馮秋月　孟凡榮

【摘要】 針對器械檢查教學中存在的難點問題，比如心電圖知識深奧抽象、枯燥難記，學生學習熱情不高；血氣分析英文較多，代償公式復雜，理解困難；肺功能研究起步晚，概念不易理解，學生感性認識不足等，靈活運用多種教學方法進行教學，心電圖采用移動學習（mobile learning，M-learning）聯合速記法、比喻法進行教學，血氣分析采用基于案例的教學法（case-based learning，CBL）、基于問題的教學方法（problem-based learning，PBL）聯合點撥教學法教學，肺功能采用講授法聯合比喻法教學，以期提高器械檢查教學質量。

【關鍵詞】 心電圖；血氣分析；肺功能；診斷學

文章編號：1672-1721（2024）02-0004-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R44；G424.1

診斷學在醫(yī)學生的必修課中被稱為橋梁課程，地位舉足輕重，不可動搖。心電圖、肺功能和血氣分析被歸到器械檢查中，很長時間以來被醫(yī)學生視如“天書”，難以學習理解，更難運用到臨床實際工作中。

1 心電圖檢查的教學難點及教學方法

1842年法國科學家Mattencci首次發(fā)現了心臟的電活動，經過100多年的發(fā)展，目前心電圖機日臻完善，不僅記錄清晰、抗干擾能力強，而且便攜，具有自動分析診斷功能。心電圖檢查是診斷心血管疾病最普遍的方法，也是臨床工作中最基礎的檢查之一，因其無創(chuàng)價廉等優(yōu)點，在判斷心肌梗死、肺栓塞、心律失常等急危重癥疾病中有不可取代的地位，得到廣大醫(yī)護和患者的認同。

由于心電理論和向量知識深奧抽象，心電圖形態(tài)特征分散龐雜、枯燥難記，心電圖教學一直是診斷學教學難點，學生對學習心電圖的熱情不高，教師授課和學生學習均感到困難[1]。因此，多種教學方式聯合應用更能激發(fā)學生的興趣，能明顯提高教學效果。現將M-learning聯合速記法、比喻法的心電圖教學方法介紹如下。

目前，數字技術正在改變著人們的生活、學習和娛樂方式。M-learning被稱為移動學習，是基于無線通信技術和互聯網技術，利用各種移動設備，比如手機、iPad和電腦獲得教育資源的模式[2]。智能手機和平板電腦使人們可以不受時間和地點的限制，輕松獲取大量信息。學習方面，學生可以使用移動設備實時訪問在線資料，軟件應用程序可實現脫機時使用題庫。在過去的幾年中，移動學習迅速進入醫(yī)學教育領域，移動設備上的許多醫(yī)學知識都涉及評估，教育形式與技術之間似乎有很好的匹配。學生喜歡在獲得實踐學習機會后立即將所學知識應用到現實生活中，因此，醫(yī)學教育必須改變以適應新一代的學習者，并為他們進入所選專業(yè)的實踐做好準備。移動學習有很多顯著的優(yōu)勢，包括高獲取、低成本、便利性、情境性學習等，學習者與導師之間以及學習者與其他學習者之間可以持續(xù)溝通和互動，學習者在學習過程中也可進行自我評估。但利用移動設備學習也有缺點，包括技術不足導致可用于多種用途的設備會分散學生學習注意力，移動設備的個人使用與專業(yè)使用、教育使用之間的障礙可能被打破，尤其在臨床培訓場所，學生們因使用移動設備導致課上分心走神，常見的狀況為學生們未注意臨床教師的病房內授課指導或專家的分享會議，而是在他們的移動設備上瀏覽社交軟件。盡管存在這些不足，但毫無疑問，移動學習仍有很大的潛力，學生能從移動設備中快速獲取信息。在臨床環(huán)境中使用移動設備的其他優(yōu)點包括獲得和保留新知識、方便攜帶、改善通信等。未來移動優(yōu)先的戰(zhàn)略，即電子學習的提供者首先考慮移動設備上的用戶體驗，會導致學習者越來越多地期望電子學習能在移動設備上無縫運行。授課前讓學生預習本次課程的心電圖相關知識，進行M-learning，通過網絡及移動設備能夠便捷地獲取學習資料為后續(xù)速記法、比喻法的掌握打下基礎。速記法可以將深奧難懂的心電基礎知識變得簡單、直觀，便于記憶。對于心電圖特征的速記法，有很多口訣，比如“電軸左偏，口對口向左走；電軸右偏，尖對尖向右偏。心房撲動波浪起，房顫無P鋸齒波；若問心?？碤寬，保證超過1小格；ST迎風紅旗展，透壁心梗是楚歌；ST下移還能救，救不及時變大Q”。反映心律失常的口訣，比如“一度阻滯P-R長，別的波形沒得說；2.1阻滯波距縮，直至脫落一組波；2.2阻滯波距好，突然脫落一組波；三度阻滯叫脫節(jié)，房室分家難撮合；本來主波上下分，左前阻滯倒個個”。類似的口訣還有很多，內容通俗易懂，不僅用歌謠的形式總結了正常心電圖、電軸偏移和心臟增大、心律失常等多項內容，還簡化了文字，便于速記。運用比喻的方法形象地將心梗圖形的心電圖特征喻為“紅旗展”，對重點內容有畫龍點睛的作用，可以幫助學生快速記憶常見的重要心電圖波形，再結合教師的課堂講解，可起到事半功倍的效果。

2 血氣分析檢查的教學難點及教學方法

血氣分析檢查不僅是呼吸科的常規(guī)檢查項目之一，也是其他臨床學科重要的檢查方法，尤其在評判病人病情嚴重程度上具有舉足輕重的地位。比如判斷支氣管哮喘急性發(fā)作嚴重程度時，血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞45 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg則為重度，pH值降低為危重。呼吸衰竭的判斷也需要血氣指標支持。掌握血氣分析的基本知識是每位臨床醫(yī)務工作者必備的基本功，但血氣分析變化莫測，不僅是數值的改變，還有晦澀難記的代償公式。每個血氣指標都用英文代碼，還需分辨大小寫，難度系數明顯增加，比如“pH”表示酸堿度，目前很多臨床醫(yī)生總寫為“PH”，是不準確的，對于學生而言，更難正確書寫。血氣分析數值量大且數值相近，記憶起來相對困難，在有限的時間里要求學生熟記大量的、聯系不緊密的甚至是孤立的數字及英文標志，是學生不能熟練掌握血氣分析的主要原因，使用多種教學方法與教學模式結合，將有利于掌握血氣分析的臨床應用，以指導治療。

采用CBL結合PBL教學方法并聯合點撥教學法的案例展示進行講授。CBL被定義為是一種基于案例的教育方法，以醫(yī)療記錄分析為基礎，旨在恢復真實的臨床場景，并促使學生識別和開發(fā)新的學習領域。CBL是以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學[3]，與傳統(tǒng)的教學方法相比，CBL是結果導向的，注重培養(yǎng)學生嚴謹的邏輯推理能力。許多研究發(fā)現，CBL可以提高住院醫(yī)師和醫(yī)學生的臨床實踐、解決問題和分析問題的能力。PBL產生于20世紀60年代的教育倡議，主要源于行為心理學的理論進步。研究人員證明，在試圖理解基本原則之前，先專注于問題的學習者比使用傳統(tǒng)方法（首先提出基本原則，然后將其應用于特定問題）的學習者能取得同等或更大的成功。PBL最初是在加拿大麥克馬斯特大學的醫(yī)學教育背景下由Howard Ba開發(fā)和應用的，此后不久，在歐洲和澳大利亞的馬斯特里赫特大學和紐卡斯爾大學建立了基于問題的學習課程。過去的30年里，澳大利亞和海外的許多其他醫(yī)學院都采用PBL設計了新的醫(yī)學課程，或重新設計了現有的醫(yī)學課程。在西方國家，盡管PBL不是每門醫(yī)學課程的基礎，但幾乎所有課程都至少包含PBL的一些組成部分。PBL被定義為“由臨床、社區(qū)或科學問題激發(fā)并圍繞其進行的主動學習”。PBL不僅是提供一個解決問題的機會，還是讓解決問題成為學習PBL的主要原因，學習開始于學習者尋求解決的問題、疑問或難題，因此PBL是以問題為基礎，以學生為主體，以帶教老師為引導的新型教學模式[4]。點撥教學法針對教學過程中存在的學生的思維障礙、知識邏輯障礙等，用畫龍點睛的點撥方法將學生的思維和知識邏輯化貫通，啟發(fā)學生自行思考和研究，最終讓學生自己尋求到知識的鞏固和多樣化應用的樂趣[5]。通過PBL以及傳統(tǒng)教學方法使學生更加系統(tǒng)地掌握不同疾病狀態(tài)血氣數值，比如低氧血癥、呼吸衰竭等異常血氣分析的特點，然后引入相關案例展開并設問，將內科學與診斷學知識有機結合，提高對血氣分析運用率的同時，加深對引起血氣異常疾病的理解。

案例1，分析肺栓塞導致的缺氧性呼吸衰竭?；颊邽槔夏耆?，女性，77歲，既往高血壓、腦梗塞病史。此次突發(fā)胸悶、大汗20 h來院。給予心電監(jiān)護，血壓（blood pressure，BP）50～121 mmHg/30～87 mmHg、心率（heart rate，HR）66～106次/min、呼吸（respiration，RR）12～20次/min、經皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）82%～91%，予血管活性藥物和吸氧對癥等治療。查體，神志清，精神差，頸靜脈怒張，雙肺未聞及干濕啰音，心率106次/min，心律齊，劍突下可聞及收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）＞主動脈瓣區(qū)第二心音（A2），雙下肢不腫。血氣分析（FiO2 50%），pH值7.45、PaCO2 31.6 mmHg、PaO2 59.8 mmHg、碳酸氫根（HCO3-）20 mmol/L，血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）800 pg/mL。超聲心動圖顯示，右心擴大，肺動脈高壓（中）。

案例2，分析胸腔積液導致的低氧血癥?；颊邽槟行?，43歲，既往體健，咳嗽、胸悶9 d。胸部X射線檢查，右側胸腔積液。查體，神志清，精神可，右下肺呼吸音消失，心律齊。血氣分析（未吸氧），pH值7.46、PaCO2 33.1 mmHg、PaO2 65.9 mmHg、HCO3- 26 mmol/L，BNP 100 pg/mL。

對2個病例進行討論，學生在帶教教師引導下點撥分析什么是酸中毒、堿中毒、低氧血癥等，什么是Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，二重酸堿失衡、三重酸堿失衡的運算等，識記血氣的正常值，與異常結果進行對比分析，得出異常值的臨床意義。讓學生深入實踐，增強學生主人翁意識，激勵學生自主學習，讓學生明白每種疾病都會有各自的血氣特點，但又有相通的共性。點撥學生在不同的病因、伴或不伴二氧化碳潴留情況下，糾正缺氧需采用不同方法。例如：胸腔積液導致肺組織受壓而氧供不足，抽取胸腔積液解除肺的壓迫可緩解缺氧；肺栓塞是因肺動脈血栓阻塞導致通氣與血流灌注比值（V/Q）比例失調造成缺氧性呼吸衰竭，抗凝或溶栓治療后血栓逐漸變小或消失便可緩解缺氧。同時，總結患者疾病的臨床特點、原因、診斷方法、治療方案、機械通氣注意事項等，將導致低氧血癥相關疾病的診療思路以實例形式加強學習，從而取得滿意的教學效果。

3 肺功能檢查分析的教學難點及教學方法

肺功能檢查對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要的指導意義，也是外科術前評估的重要項目之一。隨著慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病發(fā)病率逐年升高，吸煙人數的增多及人們對醫(yī)療保健意識提高，肺功能檢查逐漸發(fā)展普及。但大多數學生對肺功能檢查知識缺乏興趣，掌握不足，因此，急需改進教學手段，采用更靈活的教學方式提高學生的學習興趣和動力。

肺功能檢查適用于呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷、呼吸困難的病因鑒別、評估病變部位、判斷病情嚴重程度及其預后、評定藥物或其他治療方法療效、評估肺功能對手術的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等方面[6-7]。肺功能的許多概念很抽象，不易理解，我國的肺功能研究雖開始于20世紀50年代，但肺功能檢查的臨床應用卻遠遠落后于其他疾病的功能檢查（比如心功能、肝功能、腎功能等）。目前，肺功能檢查主要在一些三級醫(yī)院中開展，大多數基層醫(yī)院對肺功能的認識不足，因而臨床上罕見應用。隨著慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率的升高，肺功能檢查越來越重要。國際上慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）對慢性阻塞性肺疾病的分級需依據肺功能指標，國內中華醫(yī)學會呼吸病學分會發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南》[8]《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》[9]等疾病診治指南中，均將肺功能作為這些疾病的診斷和嚴重度分級的重要指標，甚至是金標準。

肺功能檢查的指標眾多，線條圖形分析抽象，缺乏視頻、聲頻、動畫、圖片等生動直觀的教學方法，教學不夠形象直觀，學生感性認識不足，這些都會影響初學者對肺功能知識的更好理解和掌握。目前國內大多數的肺功能檢查技術教學都是純理論性的學習，以課堂講授為主，知識點多，課時緊張，學生很難掌握，臨床中更是應用不足。

對于學生們感到乏味苦澀的知識，采用比喻法激發(fā)學習興趣。例如：為了讓學生意識到肺功能檢查質量控制的重要性，可以采用比喻的方式，如“辛辛苦苦打工1年，拿到工資，首先辨別貨幣真假。如果是假幣拿著回家沒有意義”。由此向學生強調肺功能檢查質量控制不到位，得到的報告相當于假幣，對臨床無指導價值，以加強學生的記憶和印象。肺功障礙類型常見的是阻塞性通氣功能障礙，肺功能指南推薦以第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）（FEV1/FVC）≥92%預計值為正常，避免與慢性阻塞性肺疾病的診斷標準（FEV1/FVC＜70%）混淆。為解釋清楚可舉例說明，比如“患者林某，壯年，其FEV1為1.96 L，FVC為2.7 L，實際FEV1/FVC為72%。根據林某的身高、體質量、年齡等計算，其FEV1/FVC至少應該是83%。實際的FEV1/FVC除以預測的FEV1/FVC即72%/83%=86.74%，很明顯＜92%，即可診斷阻塞性通氣功能障礙”。由此可總結一句話，“實際FEV1/FVC除以預測的FEV1/FVC，假如＜92%，即可診斷阻塞性通氣功能障礙”。多種教學方法結合使用，可以讓一節(jié)死氣沉沉的“填鴨”課變得生動有趣，轉變學生的學習態(tài)度，激發(fā)學生的學習積極性和樂趣。

綜上所述，通過對診斷學中心電圖、肺功能和血氣分析多樣化教學的研究，探討解決問題的相應對策，采用合理的教學方法激發(fā)學生學習興趣，使學生有耐心學習及探究，對提高疾病的診治水平起到積極的促進作用。選取M-learning聯合速記法、比喻法及CBL、PBL聯合點撥教學法教學，不斷探索新的教育模式和教學方法，有助于醫(yī)學生夯實基礎，培養(yǎng)醫(yī)學生良好的臨床思維能力和解決問題的能力，為社會培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)技術人才。

參考文獻

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[9] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.

（編輯：郭曉添）

作者簡介：馮秋月，女，碩士，副主任醫(yī)師，講師。