郝月明 楊變轉(zhuǎn) 程美齡 陳英

【摘要】 目的 總結(jié)新型冠狀病毒感染并發(fā)急性纖維素性機(jī)化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析1例新型冠狀病毒感染危重癥患者治療期間合并急性纖維素性機(jī)化性肺炎臨床診治過程。結(jié)果 新型冠狀病毒感染合并急性纖維素性機(jī)化性肺炎，使病情變得復(fù)雜，療程延長，如不及時發(fā)現(xiàn)、診斷和調(diào)整治療，將影響判斷和預(yù)后。結(jié)論 AFOP是間質(zhì)性肺炎的一種罕見病理學(xué)類型，可繼發(fā)于感染，激素抗感染治療有效。早期識別和干預(yù)AFOP，可減輕后遺癥，降低死亡率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒感染；急性纖維素性機(jī)化性肺炎；糖皮質(zhì)激素

文章編號：1672-1721（2024）04-0004-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R563.1

新型冠狀病毒感染主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，危重癥者伴氣促及呼吸困難等，典型胸部CT多發(fā)磨玻璃影。多數(shù)患者經(jīng)抗病毒等綜合治療7～10 d癥狀可好轉(zhuǎn)，胸部CT病變吸收，臨床治愈。少數(shù)重癥患者可合并AFOP，使病情變得復(fù)雜，病程延長，如不及時發(fā)現(xiàn)、診斷和調(diào)整治療，將影響預(yù)后。2022年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八五醫(yī)院駐地新型冠狀病毒感染流行，該院感染科收治1例新型冠狀病毒感染（危重癥）合并AFOP病例，現(xiàn)將該患者診治過程報告如下。

1 病歷資料

1.1 病史

患者閻某某，女性，68歲，主因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰10 d，加重伴氣緊3 d”于2023年1月3日入院感染科。緣于10 d前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰為白黏痰，量少，伴頭暈、惡心、嘔吐等，曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予地塞米松、莫西沙星等藥物治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，具體診治不詳。3 d前上述癥狀再次出現(xiàn)，且較前加重，自行口服阿茲夫定片后突發(fā)暈厥，數(shù)秒后緩解。為進(jìn)一步診治，患者就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八五醫(yī)院急診，檢測新型冠狀病毒核酸陽性，化驗(yàn)心肌酶等升高，考慮新型冠狀病毒感染并發(fā)心肌炎。門診以“新型冠狀病毒感染，病毒性心肌炎”收入醫(yī)院感染科。既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史20余年，有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史10余年，長期口服強(qiáng)地松15 mg/d、雷公藤多甙片20 mg/d、硫酸羥氯喹片0.2 g/d。無新型冠狀病毒疫苗接種史。

1.2 入院情況

患者體溫38 ℃，脈搏97次/min，呼吸32次/min，血壓135 mmHg/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇輕度紫紺，精神差，兩肺可聞及廣泛明顯濕啰音，心率97次/min，律齊，腹部（-）。胸部CT示雙肺可見多發(fā)片狀磨玻璃影，邊界不清，見圖1。入科后急查血?dú)夥治鍪?，pH值7.342，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2 ）52 mmHg，血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2 ）34.3 mmHg，堿剩余（base excess，BE） -2.9 mmol/L，SO2 87.1%，乳酸 2.0 mmol/L。參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，入院診斷：新型冠狀病毒感染（危重型）；Ⅰ型呼吸衰竭；病毒性心肌炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

1.3 診治經(jīng)過

患者入院后給予面罩吸氧，鼓勵俯臥位通氣，因患者不能耐受俯臥位，給予側(cè)臥位通氣，抗病毒給予阿茲夫定片口服5 mg/d，參考《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，結(jié)合患者病情及基礎(chǔ)疾病，給予甲強(qiáng)龍抗炎80 mg/d，給予托珠單抗（自供）治療，化痰、維持水電解質(zhì)平衡等綜合救治，根據(jù)病情先后給予抗感染、人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、注射用胸腺法新、丙種球蛋白等綜合治療。2023年1月11日患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰較前減輕，但呼吸困難較前明顯，氧合指數(shù)較前下降，面罩吸氧10 L/min，血氧飽和度維持在78%～88%，建議盡早給予呼吸機(jī)輔助通氣治療，同時需復(fù)查胸部CT了解病情。家屬不接受CT檢查風(fēng)險，患者及其家屬堅(jiān)決拒絕呼吸機(jī)輔助通氣治療。2023年1月13日甲潑尼龍已用10 d，參考指南需停糖皮質(zhì)激素，結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇逐漸減少激素用藥量，給予甲強(qiáng)龍抗感染60 mg/d。2023年1月24日患者無發(fā)熱，偶有干咳，氣短、呼吸困難較前稍改善，指脈氧5～6 L/min氧流量血氧飽和度維持在85%～92%，可半臥位，甲潑尼龍注射液逐漸減量為40 mg/d。2023年1月29日患者無發(fā)熱，偶有干咳，氣短、呼吸困難較前進(jìn)一步改善，指脈氧5～6 L/min，氧流量血氧飽和度維持在90%～95%，可半臥位，可少量床旁活動。復(fù)查胸部CT，雙肺以條索狀病灶為主，伴有結(jié)節(jié)影、實(shí)變影，雙側(cè)胸腔積液，見圖2。經(jīng)院內(nèi)、外專家會診，考慮新型冠狀病毒感染并發(fā)AFOP可能，合并細(xì)菌感染不除外，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病等，維持目前甲潑尼龍注射液30 mg/d，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用量，同時繼續(xù)抗感染、支持對癥治療。2023年2月2日患者精神狀態(tài)、各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT，雙肺條索狀病灶較前吸收好轉(zhuǎn)，見圖3。2023年2月7日患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，氣促、咳嗽進(jìn)一步改善，要求出院，院外氧療、口服糖皮質(zhì)激素等治療。

1.4 復(fù)查及隨訪

2023年3月2日患者門診復(fù)查，精神狀態(tài)可，咳嗽、氣促較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT，雙肺條索狀病灶較前進(jìn)一步吸收，見圖4。

2 討論

新型冠狀病毒感染是新型冠狀病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，以發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣促為主要表現(xiàn)，臨床分輕型、中型、重型和危重型。多數(shù)患者經(jīng)積極抗病毒及對癥處理后可緩解。少數(shù)危重型患者，特別是高危人群，病情常常會進(jìn)展，例如有風(fēng)濕免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病的患者。部分患者可并發(fā)急性纖維素性機(jī)化性肺炎（AFOP），使病情變得復(fù)雜。AFOP是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的一種罕見臨床類型，是由BEASLEY M B等[1]于2002年首次發(fā)現(xiàn)并報道的一種急性肺損傷的病理類型，可以繼發(fā)于感染，如流感、艾滋病等[2]。AFOP發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與病毒感染致肺泡壁毛細(xì)血管的損傷及出血有關(guān)。在機(jī)體肺泡損傷后，毛細(xì)血管中的蛋白質(zhì)漿液滲入肺泡腔，并在通氣的過程中水分被吸收，纖維素樣物質(zhì)沉積于肺泡腔內(nèi)[3]。簡邦浩等[4]研究發(fā)現(xiàn)，部分危重型新型冠狀病毒感染患者病理結(jié)果顯示，肺泡毛細(xì)血管被累及，充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成，肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成。

典型的新型冠狀病毒感染（普通型或危重型）胸部CT常表現(xiàn)為多發(fā)、散在磨玻璃密度影（60%）[5]，后期并發(fā)AFOP時影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生變化，常見表現(xiàn)主要為雙肺斑片狀、片狀及團(tuán)塊樣實(shí)變影、結(jié)節(jié)影，可沿支氣管血管束和胸膜下分布，也可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)狀實(shí)變影，病變內(nèi)常見支氣管充氣征，部分患者還可表現(xiàn)為小葉間隔增厚、鋪路石征、網(wǎng)格狀陰影[6]。KIM J Y等[7]在對2例AFOP患者的研究中，CT分別表現(xiàn)為鋪路石征、雙肺彌漫性斑片狀實(shí)變和磨玻璃影，沿支氣管走行分布，使用糖皮質(zhì)激素1周后CT顯示病灶體積均減小，10周后表現(xiàn)為殘留的氣管周圍的纖維化。本例患者首次就診胸部CT是典型的新型冠狀病毒感染、病毒性肺炎的表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展后期復(fù)查胸部CT影像學(xué)發(fā)生了變化，表現(xiàn)為索條影、結(jié)節(jié)影、實(shí)變、網(wǎng)格影和胸腔積液。臨床考慮AFOP，給予相應(yīng)治療，動態(tài)觀察CT變化逐漸吸收好轉(zhuǎn)，提示影像學(xué)變化是進(jìn)一步診斷AFOP的主要臨床依據(jù)。

當(dāng)新型冠狀病毒感染致病毒性肺炎進(jìn)展疑似合并AFOP時，臨床推斷過程比較復(fù)雜，容易出現(xiàn)判斷錯誤，常需要考慮是否合并細(xì)菌、真菌感染等。為避免延誤診治，臨床上應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)化驗(yàn)檢查，綜合判斷，必要時治療上兼顧各種可能情況。具體措施包括：及時送檢病原學(xué)檢查，包括痰和體液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，基因檢測，甚至宏基因測序技術(shù)；動態(tài)監(jiān)測血清炎癥標(biāo)志物，包括血常規(guī)白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、內(nèi)毒素、真菌D、血沉和白細(xì)胞介素-6等；結(jié)合CT影像學(xué)表現(xiàn)及動態(tài)變化。本例患者后期病情加重時，出現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和降鈣素升高，同時C-反應(yīng)蛋白、血沉明顯升高，曾考慮不排除合并細(xì)菌感染，在使用激素治療的同時給予抗生素治療。

AFOP對抗生素?zé)o效，糖皮質(zhì)激素是最常見和最有效的治療方法[8]，但其劑量及療程尚未確定[9]。HEO J Y等[10]認(rèn)為，使用糖皮質(zhì)激素治療與良好的臨床結(jié)果相關(guān)。該患者有復(fù)雜的風(fēng)濕免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病。新型冠狀病毒感染合并AFOP均支持糖皮質(zhì)激素的使用。經(jīng)給予糖皮質(zhì)激素序貫治療，該患者臨床癥狀、影像學(xué)逐步好轉(zhuǎn)，最終臨床治愈。

診治體會：（1）新型冠狀病毒感染并發(fā)AFOP的診斷一般依據(jù)新型冠狀病毒感染治療后期仍咳嗽、持續(xù)性劇烈干咳，胸悶、氣短加重。（2）動態(tài)觀察CT，影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)發(fā)生明顯變化，起初病毒性肺炎磨玻璃影，后期出現(xiàn)雙肺間質(zhì)性機(jī)化樣改變。（3）AFOP最終確診主要依賴于特征性的病理改變，但臨床得到病理結(jié)果比較困難。臨床診斷需綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和變化、相關(guān)鑒別診斷、試用糖皮質(zhì)激素等。鑒別診斷主要是排除合并細(xì)菌、真菌感染，必要時兼顧。（4）AFOP主要的治療為激素，激素的用量要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病狀況、呼吸困難和胸部CT嚴(yán)重程度等，激素減量和療程要根據(jù)臨床療效綜合評估，減量速度不可過快。

綜上所述，AFOP可繼發(fā)于新型冠狀病毒感染，新型冠狀病毒感染治療過程中需警惕合并AFOP的可能，AFOP的發(fā)生使病情變得復(fù)雜，影響判斷和預(yù)后，激素抗感染治療有效。

參考文獻(xiàn)

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（編輯：張興亞）

作者簡介：郝月明，男，本科，主治醫(yī)師。

通信作者：楊變轉(zhuǎn)，女，碩士，副主任醫(yī)師。