【摘要】 目的 探討切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療手部深度燒傷患者的療效及對(duì)凝血功能的影響。方法 選取2017年7月—2020年7月泉州鯉城萬翔微創(chuàng)醫(yī)院收治的手部深度燒傷患者80例，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者采取切痂植皮術(shù)聯(lián)合常規(guī)換藥包扎進(jìn)行治療，觀察組患者采取切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素進(jìn)行治療，比較2組患者治療效果和凝血功能變化。結(jié)果 觀察組術(shù)后7 d的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平均低于對(duì)照組，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后7 d的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)較對(duì)照組低，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。結(jié)論 切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療手部深度燒傷患者，不僅能改善患者凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，還能加快創(chuàng)面愈合進(jìn)度，減小細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，且患者并發(fā)癥少，安全性較高，值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 切痂植皮術(shù)；肝素；手部深度燒傷；凝血功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）04-0039-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R644

燒傷是急診科常見的組織損傷疾病，導(dǎo)致患者燒傷的因素很多，例如熱液、高溫氣體、火焰、電擊等，主要癥狀為局部疼痛、紅腫、水皰等。手部的燒傷主要以手背、手指較為常見，手部皮膚薄而且松弛，易造成深度燒傷，愈合后有瘢痕形成，甚至影響手部功能。對(duì)于手部深度燒傷，采用常規(guī)處理、清創(chuàng)、保守治療的方式無法治愈創(chuàng)面，需配合外科手術(shù)進(jìn)行治療，切痂植皮術(shù)是目前臨床上的首選治療術(shù)式[1]。但是，考慮到手部深度燒傷患者常合并創(chuàng)面感染、肉芽組織生長(zhǎng)速度緩慢、移植皮片成活率低等問題，術(shù)后常規(guī)換藥包扎患處易出現(xiàn)皮下積血、創(chuàng)面與敷料粘連問題，極大地增加了患者痛苦，嚴(yán)重者還可能引發(fā)凝血功能異常、炎癥因子水平升高，不利于創(chuàng)面的愈合[2]。有相關(guān)報(bào)道指出，肝素具有改善局部微循環(huán)、激活生長(zhǎng)因子活性的作用，用于患者創(chuàng)面敷藥中可以加快創(chuàng)面愈合[3]?；诖?，本研究選取2017年7月—2020年7月泉州鯉城萬翔微創(chuàng)醫(yī)院收治的手部深度燒傷患者80例，探討切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療的效果及對(duì)凝血功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年7月泉州鯉城萬翔微創(chuàng)醫(yī)院收治的手部深度燒傷患者80例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男性26例，女性14例；年齡20～49歲，平均（38.64±5.02）歲；燒傷面積10%～17%，平均（14.33±1.45）%。對(duì)照組中男性28例，女性12例；年齡22～51歲，平均（38.63±4.98）歲；燒傷面積11%～18%，平均（14.78±1.03）%。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者燒傷總面積低于50%總體表面積（total body surface area，TBSA），Ⅲ度燒傷面積不超過20%；（2）患者燒傷后8 h內(nèi)均已至醫(yī)院就診，入院前未進(jìn)行過其他治療；（3）手部受試創(chuàng)面燒傷深度達(dá)到深Ⅱ度

偏淺創(chuàng)面；（4）均是火焰、熱水等熱力燒傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手部受試創(chuàng)面達(dá)到深Ⅱ度偏深、Ⅲ度、Ⅵ度燒傷，嚴(yán)重?fù)p傷手部神經(jīng)、肌腱、肌肉、骨骼等深部組織；（2）燒傷總面積超過50%或Ⅲ度燒傷面積超過20%；（3）合并重要臟器損傷或其他嚴(yán)重疾病，對(duì)手術(shù)無法耐受；（4）對(duì)研究所用藥物存在過敏反應(yīng)；（5）處于特殊生理階段（妊娠或哺乳期）；（6）合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾??；（7）合并無法穩(wěn)定控制的高血壓、糖尿病等慢性??；（8）合并惡性腫瘤或急慢性腎臟、肝臟疾??；（9）創(chuàng)面感染嚴(yán)重，病情無法控制；（10）合并精神障礙類疾病；（11）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全或凝血功能障礙。

1.2 方法

2組患者入院后均由主治醫(yī)師采取“九分法”及“手掌法”對(duì)其手部燒傷面積進(jìn)行估算，后確定補(bǔ)液方案以及予以抗感染治療。

對(duì)照組采取切痂植皮術(shù)聯(lián)合常規(guī)換藥包扎進(jìn)行治療。在患者體征穩(wěn)定且度過休克期后做好相關(guān)術(shù)前檢查，排除存在手術(shù)禁忌患者。對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)切痂，經(jīng)全麻后，術(shù)前對(duì)創(chuàng)面及創(chuàng)周涂抹碘伏進(jìn)行消毒，綁好止血帶，使用滾軸刀將創(chuàng)面變性真皮組織削除，削痂深度需抵達(dá)有機(jī)皮下組織平面，且創(chuàng)面有點(diǎn)狀出血情況，顏色與正常組織接近，表明手部燒傷壞死組織已經(jīng)完全清除。之后通過覆蓋浸泡腎上腺素溶液的溫?zé)峒啿紝?duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，依序使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3%的過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液、0.5%稀釋聚維酮碘液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗。之后對(duì)手部創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)換藥，做好包扎處理工作，直至手部創(chuàng)面肉芽組織呈現(xiàn)紅潤狀態(tài)即可進(jìn)行植皮，根據(jù)創(chuàng)面情況來確定取皮部位及厚度，對(duì)自體大張力中厚游離皮片進(jìn)行充分清洗后進(jìn)行創(chuàng)面植皮，植皮區(qū)域使用凡士林油沙包裹，創(chuàng)面處用無菌紗布進(jìn)行加壓包扎，做好固定。術(shù)后協(xié)助患者擺放患肢功能部位，強(qiáng)化抗感染治療，予以對(duì)癥處理，并根據(jù)敷料液體滲出情況做好敷料更換，愈合后及時(shí)拆線。

觀察組采取切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素進(jìn)行治療。患者清創(chuàng)切痂術(shù)步驟參考對(duì)照組，之后使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為75%的乙醇清洗創(chuàng)緣皮膚，并在術(shù)中、術(shù)后換藥覆蓋創(chuàng)面時(shí)使用浸潤肝素（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180035）的無菌紗布，直至手部創(chuàng)面肉芽組織呈現(xiàn)紅潤狀態(tài)后進(jìn)行植皮，后續(xù)植皮和包扎措施參考對(duì)照組。

2組患者病情穩(wěn)定后（一般是燒傷后42 h）即可指導(dǎo)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，根據(jù)患者情況和耐受程度來制定鍛煉計(jì)劃（包括鍛煉強(qiáng)度和頻率），前提是確?；颊卟粫?huì)新增創(chuàng)面組織。在削痂植皮之后7～14 d可以做一些輕度的手部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，由單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)逐漸向多個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變，可以逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，適當(dāng)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，建議2次/d，30～45 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后7 d的炎癥因子水平、凝血功能、創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后創(chuàng)面愈合進(jìn)度。（1）術(shù)后愈合情況。記錄2組患者術(shù)后7 d的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)和創(chuàng)面愈合時(shí)間。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。記錄2組患者術(shù)后7 d的炎癥因子及凝血功能指標(biāo)水平，于清晨在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 mL靜脈血作為檢測(cè)樣本，以3 000 r/min速率離心10 min，取上層清液置入-20 ℃冰柜內(nèi)待檢，之后使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀采用酶聯(lián)免疫吸附法完成患者血清CRP與TNF-α水平檢測(cè)，使用SYSMEX CA-500血凝儀采用凝固法完成患者凝血指標(biāo)水平檢測(cè)，包括TT、APTT以及PT。所用試劑全部由武漢賽維爾生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，并嚴(yán)格按照使用說明書操作。（3）術(shù)后并發(fā)癥。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嚴(yán)重疼痛、感染、肺部并發(fā)癥等。嚴(yán)重疼痛程度主要應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）法進(jìn)行評(píng)估，游動(dòng)標(biāo)尺兩端分別為0分、10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛且難以忍受，分值超過8分均為嚴(yán)重疼痛；感染情況根據(jù)患者術(shù)后7 d進(jìn)行的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)致病菌確定為感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后7 d炎癥因子和凝血功能指標(biāo)水平比較

觀察組術(shù)后7 d的CRP、TNF-α水平均較對(duì)照組低，APTT、PT、TT水平均較對(duì)照組高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者術(shù)后7 d創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組術(shù)后7 d的創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)較對(duì)照組低，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

皮膚燒傷后局部組織細(xì)胞缺血、炎癥因子活化均會(huì)對(duì)組織造成進(jìn)一步的損傷，進(jìn)而引起嚴(yán)重的燒傷創(chuàng)面并發(fā)癥。手部燒傷在臨床較為常見，目前對(duì)于深度燒傷治療難度仍較高，一般是通過植皮手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[4]。切痂植皮術(shù)作為臨床常用術(shù)式，應(yīng)用較為廣泛，但應(yīng)用于深度燒傷所致創(chuàng)面一般會(huì)合并其他感染，進(jìn)而延緩手部肉芽組織生長(zhǎng)速度，且敷料與組織粘連情況較為嚴(yán)重，換藥時(shí)會(huì)增加患者的痛苦，同時(shí)不利于創(chuàng)面恢復(fù)[5-6]。因此，尋找有效治療手部深度燒傷的方法是亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一。有報(bào)道指出，肝素作為一種糖氨基多糖類化合物，用于燒傷感染中可以緩解患者疼痛、加快創(chuàng)面愈合，究其藥理機(jī)制，肝素具有抗感染、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、降低心肌缺血再灌注損傷的作用[7-8]。雖然皮膚組織在損傷后局部?jī)?nèi)源性生長(zhǎng)因子分泌量會(huì)增加，但由于組織感染所致的不良環(huán)境，使生長(zhǎng)因子失去活性。因此需在創(chuàng)面處理時(shí)科學(xué)用藥，改善創(chuàng)面不良環(huán)境，進(jìn)而提高治療效果。

本研究針對(duì)手部深度燒傷患者采取切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d的CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，APTT、PT、TT水平高于對(duì)照組，創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明手部深度燒傷患者采用切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素進(jìn)行治療具有較高可行性，可減輕炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，減少創(chuàng)面細(xì)菌增生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且并發(fā)癥較少。究其原因，患者局部組織被燒傷時(shí)，創(chuàng)面炎癥因子水平升高并活化凝血因子，而肝素對(duì)炎癥因子可以起到一定的抑制作用，進(jìn)而降低炎癥因子水平；肝素抗凝效果明顯，可改善患者凝血功能，且對(duì)傷口肉芽組織的生長(zhǎng)有明顯的促進(jìn)作用。肝素還可以減少燒傷面積的擴(kuò)增，保護(hù)組織膠原纖維，保障燒傷后組織修復(fù)所需的基礎(chǔ)物質(zhì)，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合速度，改善預(yù)后[9-10]。同時(shí)，外用肝素還可對(duì)創(chuàng)面局部微循環(huán)起到改善作用，改善局部缺血、脫水、感染等問題，減少創(chuàng)面細(xì)菌增生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，應(yīng)用肝素濕敷創(chuàng)面后，不僅能加速創(chuàng)面愈合，還能減少創(chuàng)面瘢痕形成，而且成本低，療效確切。

綜上所述，切痂植皮術(shù)聯(lián)合肝素治療手部深度燒傷患者，不僅能夠減輕患者的炎癥反應(yīng)，改善患者的凝血功能，還能夠加快創(chuàng)面愈合速度，減小細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且患者術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡(jiǎn)介：范協(xié)海，男，本科，主治醫(yī)師。