非復(fù)雜性急性闌尾炎手術(shù)缺陷及保守策略

王冬　王凌峰　樊宗濟(jì)

【摘要】 急性闌尾炎是常見(jiàn)的急腹癥，目前臨床主要治療方式為手術(shù)切除病變的闌尾。但對(duì)于非復(fù)雜性急性闌尾炎行手術(shù)治療目前存在不足，如手術(shù)并發(fā)癥、陰性切除、醫(yī)療資源的浪費(fèi)等。隨著抗生素、內(nèi)鏡及中藥的發(fā)展，保守治療在非復(fù)雜性急性闌尾炎治療中得到廣泛的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥及費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，有利于患者恢復(fù)的同時(shí)節(jié)省一部分醫(yī)保支出，可作為一線(xiàn)替代治療。對(duì)非復(fù)雜性急性闌尾炎手術(shù)存在的不足及保守治療的治療前評(píng)估、方法、安全性及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 非復(fù)雜性急性闌尾炎；保守治療；抗生素；內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）02-0034-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R656.8

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是常見(jiàn)急腹癥，青年男性多見(jiàn)[1]。臨床上為了更好地指導(dǎo)治療，常把AA分為復(fù)雜性急性闌尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）和非復(fù)雜性急性闌尾炎（非CAA）。CAA主要是指闌尾存在糞石嵌頓、穿孔、壞疽、膿腫情況，非CAA為無(wú)這些情況的AA，主要是單純性闌尾炎或早期化膿性闌尾炎，目前對(duì)于非CAA是否需要行急診手術(shù)存在爭(zhēng)議。由于患者機(jī)體差異，非CAA的臨床表現(xiàn)有時(shí)不典型，存在一定的誤診率及手術(shù)陰性切除率，闌尾切除手術(shù)存在并發(fā)癥，術(shù)后可對(duì)人體造成一定影響，還會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源[2]。非CAA的保守治療具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥及費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，已得到廣泛的應(yīng)用。本文對(duì)非CAA手術(shù)存在的不足及保守治療的治療前評(píng)估、方法、安全性及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜述，以供臨床醫(yī)師參考。

1 非CAA手術(shù)治療存在的不足

1.1 術(shù)后并發(fā)癥

闌尾切除術(shù)無(wú)論是開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)，都存在并發(fā)癥發(fā)生的可能。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，除了增加穿刺與氣腹以外，并發(fā)癥也基本相同，主要包括切口感染、腹腔感染、小腸粘連梗阻、切口疝、殘端炎，除了手術(shù)本身并發(fā)癥外，還有可能出現(xiàn)肺炎、心腦血管意外、尿路感染等。有關(guān)患者闌尾術(shù)后死亡原因的研究表示，心肌梗死是非穿孔性AA患者術(shù)后死亡的主要原因，而穿孔性AA患者多死于手術(shù)后感染性并發(fā)癥[3]。

1.2 闌尾陰性切除

過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療可能造成闌尾陰性切除，有關(guān)研究表示，闌尾陰性切除率為8%～15%。雖然CT廣泛應(yīng)用于AA患者術(shù)前檢查，但闌尾陰性切除的概率并沒(méi)有明顯降低，特別是疑似AA和非CAA患者，而且闌尾陰性切除可能會(huì)增加患者術(shù)后病死率[4]。

1.3 不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)

早在1997年的美國(guó)，闌尾炎患者住院治療費(fèi)用就已經(jīng)達(dá)到30億美元/年[5]。我國(guó)某三甲醫(yī)院2016—2018年AA患者住院費(fèi)用研究分析顯示，影響AA患者住院費(fèi)用的獨(dú)立因素為是否手術(shù)、住院時(shí)間、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥，而是否手術(shù)影響程度最大[6]。非CAA手術(shù)治療不僅存在陰性切除，也會(huì)因手術(shù)帶來(lái)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

1.4 闌尾對(duì)人體的重要性

近年來(lái)相關(guān)研究表明，闌尾的存在對(duì)于機(jī)體免疫系統(tǒng)及維持腸道菌群平衡具有重要意義[7-8]。此外，闌尾特殊的“地理位置”能夠提供腸道抗感染的機(jī)械屏障[5]。闌尾的黏膜固有層含有sIgA，而sIgA具有清除腸道病原微生物和調(diào)節(jié)腸道共生微生物組成的功能，對(duì)腹瀉患者的康復(fù)具有至關(guān)重要的作用[9]。

1.5 闌尾切除術(shù)后相關(guān)性疾病

闌尾切除術(shù)后5年內(nèi)可能會(huì)增加患者患膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，20歲之前行闌尾切除術(shù)是發(fā)生急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性患者在闌尾切除術(shù)后可能會(huì)增加乳腺癌、婦科惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，闌尾切除術(shù)還與結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、艱難梭菌感染、糖尿病、慢性腎病的惡化及帕金森病等疾病發(fā)展有關(guān)[10-11]。

2 非CAA保守治療策略

2.1 治療前評(píng)估

術(shù)前辨別CAA和非CAA是給予保守治療的前提條件，需要結(jié)合患者病史、體征、血常規(guī)及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估，目前臨床根據(jù)改良的Alvarado評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合術(shù)前影像學(xué)檢查能很好地評(píng)估疑似AA患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，以降低延誤診治及陰性切除發(fā)生率[12-13]。在Macco團(tuán)隊(duì)的一份多中心研究報(bào)告中，結(jié)合678例病理診斷AA患者的術(shù)前病史、體征、血常規(guī)及彩超進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，以此區(qū)分CAA組和非CAA組，非CAA組患者占術(shù)后病理非CAA患者總數(shù)的50.7%，其中非CAA組中僅有6.2%患者術(shù)后病理提示CAA[14]。目前臨床缺少術(shù)前CT結(jié)合患者多方面因素的多中心研究，但相信CT相對(duì)彩超獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)能更好地提高CAA與非CAA的鑒別能力[15]。

治療前需排除易復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，以降低非CAA保守治療的復(fù)發(fā)率。2014年一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示（平均回訪時(shí)間23個(gè)月），闌尾炎的復(fù)發(fā)率為10.2%，闌尾糞石是闌尾炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。除了糞石，李世寬等[17]的研究認(rèn)為淋巴濾泡增生、闌尾細(xì)長(zhǎng)、糖尿病可能也是闌尾炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴濾泡增生和迂曲的闌尾會(huì)誘發(fā)其管腔堵塞，從而導(dǎo)致闌尾炎發(fā)生，而糖尿病患者免疫功能相對(duì)較差，在高糖環(huán)境下，中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌功能受影響，導(dǎo)致AA非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，如果避免這些復(fù)發(fā)因素，可能會(huì)降低保守治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是短期內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，對(duì)于免疫有缺陷的非CAA患者適合保守治療，如艾滋病及化療導(dǎo)致粒細(xì)胞減少的非CAA患者?；加邪滩〉姆荂AA患者行手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)于CD4+T細(xì)胞無(wú)明顯降低且考慮為非CAA者保守治療療效優(yōu)于手術(shù)者[18]；對(duì)于因化療導(dǎo)致粒細(xì)胞減少的非CAA患者，因術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后感染治療效果差，建議延遲手術(shù)，采用非手術(shù)治療[19]。但對(duì)于孕婦、兒童（＜18歲）、老年人（＞60歲）及臨床表現(xiàn)有敗血癥、休克、腹膜炎的AA患者，不建議保守治療[20-21]。

2.2 保守治療方法

抗感染治療：AA屬于感染性外科疾病，大腸埃希菌、屎腸球菌、脆弱擬桿菌是主要的致病菌，也是AA患者術(shù)后切口和腹腔殘余感染的主要致病菌。選用的抗生素應(yīng)覆蓋上述菌譜，對(duì)于選擇抗感染治療的患者通常使用二、三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)藥物，或使用哌拉西林-他唑巴坦或阿莫西林-克拉維酸，如對(duì)以上藥物過(guò)敏，可選用厄他培南。抗生素主要予以靜脈滴注為主，靜脈用藥時(shí)間至少2 d，根據(jù)患者查體、體溫、輔助檢查結(jié)果，視情況可改為口服抗生素5～7 d，單用口服建議莫西沙星，聯(lián)合口服藥物建議阿莫西林-克拉維酸+甲硝唑，或左氧氟沙星+甲硝唑，而單純靜脈注射抗生素需5～10 d。對(duì)于保守治療的患者，應(yīng)每12～24 h評(píng)估1次病情，如果認(rèn)為患者闌尾炎病情進(jìn)展、懷疑穿孔或經(jīng)抗感染治療48 h癥狀無(wú)緩解，則需手術(shù)治療。由于非CAA保守治療成功后其復(fù)發(fā)率低，對(duì)于40歲以上保守治療成功后未復(fù)發(fā)的患者，不建議擇期行闌尾切除術(shù)，但需告知患者闌尾炎復(fù)發(fā)及闌尾腫瘤的可能[22-23]。

內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）始創(chuàng)于2012年，由劉冰熔團(tuán)隊(duì)完成，并取得了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的認(rèn)可，其主要治療原理是在內(nèi)鏡下對(duì)闌尾管腔進(jìn)行抗生素沖洗、引流、支架擴(kuò)張，以達(dá)到局部抗感染、緩解梗阻、降低闌尾腔壓力的目的，避免闌尾缺血壞死。ERAT具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也可以在門(mén)診操作，患者無(wú)需住院，對(duì)于糞石嵌頓的早期闌尾炎有立竿見(jiàn)影的效果，對(duì)于闌尾周?chē)撃[及慢性闌尾炎也具有安全性及可行性[24]。

中醫(yī)治療：中醫(yī)稱(chēng)AA為“腸癰”，早在東漢時(shí)期張仲景就已使用大黃牡丹湯來(lái)治療AA，其原理是通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1β的分泌來(lái)控制闌尾炎癥，并得到國(guó)內(nèi)專(zhuān)家學(xué)者的認(rèn)可[25]。

酪酸梭菌治療：酪酸梭菌為人體胃腸道益生菌，可以提高酪酸表達(dá)水平及分泌型免疫球蛋白A濃度，促進(jìn)雙歧桿菌等腸道有益菌的生長(zhǎng)，激活黏膜免疫機(jī)制，減少胺、氨等腸道毒素的產(chǎn)生，保護(hù)腸道黏膜，增加抗感染能力。此外，酪酸梭菌可通過(guò)提高酪酸表達(dá)水平釋放酪酸菌素，可分解有害菌，抑制其生長(zhǎng)與繁殖，從而促進(jìn)腸道菌群平衡。由于酪酸梭菌具有高耐酸性，可口服進(jìn)入腸道，抗生素聯(lián)合酪酸梭菌可減輕患者腸道菌群失調(diào)及黏膜損傷，促進(jìn)非CAA患者的恢復(fù)，減少抗生素對(duì)胃腸道生理功能的破壞[26]。

2.3 非CAA保守治療的安全性和優(yōu)勢(shì)

安全性：非CAA患者經(jīng)保守治療失敗后再行手術(shù)治療并不會(huì)增加其術(shù)后并發(fā)癥，適當(dāng)?shù)摹把舆t”闌尾切除術(shù)比急診手術(shù)效果更好，原因?yàn)橐拱嗷蚴中g(shù)室長(zhǎng)時(shí)間輪班結(jié)束后疲勞和睡眠不足會(huì)對(duì)外科醫(yī)生的認(rèn)知造成不利影響，從而導(dǎo)致患者闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[27-28]。王天野等[29]的相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于AA發(fā)?。?2 h一期手術(shù)預(yù)后良好患者，在胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面與AA發(fā)病≤72 h內(nèi)手術(shù)的患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可以成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。吳國(guó)剛等[30]認(rèn)為，對(duì)于腹腔鏡操作技術(shù)熟練、具備一定開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師，即使AA發(fā)病時(shí)間＞72 h，也可以采用一期腹腔鏡下手術(shù)治療，而不必采用先保守治療后二期手術(shù)治療的方案。

優(yōu)勢(shì)：非CAA保守治療復(fù)發(fā)率低，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥及費(fèi)用少，有利于患者恢復(fù)的同時(shí)節(jié)省一部分醫(yī)保支出。APPAC研究表示，72.7%的非CAA患者經(jīng)抗感染治療后癥狀得到緩解，僅有39.1%的非CAA患者在保守治療后的5年內(nèi)復(fù)發(fā)，最初接受保守治療的AA患者的并發(fā)癥與最初接受闌尾切除術(shù)患者相似，認(rèn)為非CAA的保守治療在一定程度上可以替代手術(shù)治療，同時(shí)有研究表明闌尾保守治療的患者恢復(fù)時(shí)間及生活質(zhì)量都優(yōu)于手術(shù)患者[31]。此外，在CODA試驗(yàn)的90 d隨訪中，研究人員觀察到無(wú)糞石闌尾炎患者給予抗生素治療后的闌尾穿孔發(fā)生率低于接受手術(shù)者，而闌尾有糞石的患者接受抗生素治療后闌尾穿孔發(fā)生情況和接受手術(shù)者相似[32]。吳婕等[33]在2017年AA治療情況分析中認(rèn)為，保守治療后1年AA復(fù)發(fā)率僅為5%～27%。WU J X等[34]認(rèn)為，非CAA保守治療后復(fù)發(fā)率只要低于50%，總體醫(yī)療支出是低于直接手術(shù)的。

3 小結(jié)與展望

AA是常見(jiàn)的外科疾病，有著病情復(fù)雜、發(fā)病率高等特點(diǎn)，臨床對(duì)于AA更傾向于手術(shù)治療，但是否真的需要手術(shù)或者“急診”手術(shù)治療是值得思考和重視的問(wèn)題。闌尾在胃腸道及免疫方面具有重要的生理功能，非CAA的闌尾手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，陰性切除率高，醫(yī)療資源浪費(fèi)，術(shù)后可能誘發(fā)多種疾病。非CAA的保守治療具有損傷小、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥及費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，但在治療前和治療中需要多方面的評(píng)估以進(jìn)行規(guī)范化的治療，需與患者講解利弊，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的治療方案。期待更多大數(shù)據(jù)多中心的相關(guān)研究來(lái)支撐和規(guī)范非CAA保守治療。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡(jiǎn)介：王 冬，男，碩士，主治醫(yī)師。