楊丹　陳影　王超　孫定東　高紅亮

【摘要】 目的 探究頭頸部姿勢反饋訓練對微小意識（minimally conscious state，MCS）障礙患者誘發(fā)主動運動的作用。方法 對1例MCS障礙患者進行頭頸部姿勢反饋訓練，分別在治療4周、6周和8周時使用格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）、中國南京持續(xù)植物狀態(tài)評分量表（China Nanjing persistent vegetative state scale，CNPVSS）及視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）記錄患者情況，評價頭頸部姿勢訓練對MCS患者誘發(fā)主動運動的情況。結果 經(jīng)過8周治療后，患者的意識狀態(tài)明顯改善，主動運動配合，視覺誘發(fā)電位P100潛伏期逐漸縮短，P100波幅逐漸增大?，F(xiàn)患者病情趨于穩(wěn)定，療效顯著。結論 頭頸部姿勢反饋訓練可顯著改善微小意識障礙患者的意識狀態(tài)，誘發(fā)患者主動運動；該案例為基層康復醫(yī)師治療微小意識障礙提供了可借鑒的經(jīng)驗。

【關鍵詞】 頭頸部控制；姿勢反饋；微小意識；主動運動；病例報告

文章編號：1672-1721（2024）02-0092-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R454.9

意識障礙（disorders of consciousness，DoC）是指各種嚴重腦損傷導致的意識喪失狀態(tài)，如昏迷、植物狀態(tài)（vegetative state，VS）和微小意識狀態(tài)（MCS）[1]。2002年，美國神經(jīng)病學學會組織定義了微小意識狀態(tài)，即患者沒有達到昏迷和植物狀態(tài)標準，有間歇覺醒和表現(xiàn)出對環(huán)境有意識感知的可重復行為[2]。腦外傷是導致意識障礙的主要原因，非外傷病因主要包括腦卒中和缺血缺氧腦病（如心肺復蘇后和一氧化碳中毒等）。微小意識狀態(tài)的診斷標準主要包括：遵循簡單的命令；可理解的語言表達；對環(huán)境的反應環(huán)境刺激，例如適當?shù)奈⑿蚩奁曰貞榫w，有意義的聽覺或視覺刺激等[3]。近年來，對于微小意識的病理機制特征、臨床診斷及預后判斷出現(xiàn)了較多進展，然而目前臨床上對于微小意識的治療還沒有明確共識。MCS治療通常分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要分為神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如唑吡坦、拉莫三嗪和巴氯芬等）和神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑（如金剛烷胺、苯丙胺、左旋多巴等）。非藥物治療包括高壓氧治療、神經(jīng)調控治療（如重復經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和外周神經(jīng)電刺激等），其目的在于改善患者意識狀態(tài)，誘發(fā)患者主動運動。本研究旨在探究姿勢反饋訓練對微小意識障礙患者誘發(fā)主動運動的作用，將頭頸部姿勢反饋訓練運用于微小意識障礙患者中并分析其作用機制，為今后該疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男性，30歲，因“間歇性頭痛1年，加重2天”，于2022年3月22日就診于潁上縣人民醫(yī)院，頭顱CT及CTA檢查提示腦動靜脈畸形。2022年3月25日就診于安徽省立醫(yī)院，3月26日于局部麻醉下行“腦血管造影術”，術中提示大腦右側顳后動靜脈畸形，約3 cm×4 cm，由右側大腦中動脈分支供血，通過表層靜脈向右側橫竇引流，引流靜脈呈瘤樣擴張。2022年3月31日在全身麻醉下行經(jīng)導管動靜脈畸形介入栓塞術，術中即刻造影顯示畸形團基本不顯影。術中頭顱CT顯示大腦右側顳葉畸形血管團旁血腫，考慮畸形團術中出血，患者出現(xiàn)右側瞳孔散大，考慮腦疝，當天行開顱血腫清除及畸形團切除術。術后給予脫水、止血、抗感染、預防癲癇等對癥治療，病程中行氣管切開術?，F(xiàn)患者處于植物狀態(tài)，自動睜眼，疼痛刺激可見左上肢稍屈曲，GCS評分8分，CNPVSS評分1分，留置鼻胃管、氣切套管、導尿管，四肢肌張力高，肌力檢查不能配合，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進，雙側膝反射及跟腱反射亢進，雙側掌頜反射、巴氏征、查多克征陽性，左側奧本漢姆征陽性。

1.2 治療措施

在常規(guī)理療和神經(jīng)調控技術等治療措施上，給予患者頭頸部姿勢反饋訓練。給予患者頸部肌肉深部按揉放松，患者在床上長腿坐位下進行頭頸姿勢訓練，床頭搖至80°，坐骨結節(jié)置于床折疊處，腰部墊硬枕，肩胛骨以上部位懸空，雙側膝關節(jié)伸直，膝蓋下墊毛巾卷，踝關節(jié)中立位抵于床尾處，通過坐骨結節(jié)負重，促進脊柱抗重力體位，改善頭頸部位置。在仰臥位下進行頭頸姿勢訓練，一手置于后枕部，一手置于額部，配合口令給與患者頭部向左側、右側旋轉控制訓練。治療過程中給予患者適當?shù)恼Z音和本體感覺的輸入。

1.3 療效指標

記錄患者治療過程中格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）、中國南京持續(xù)植物狀態(tài)（CNPVSS）評分量表及視覺誘發(fā)電位（VEP）情況。GCS量表分別從睜眼反應、言語反應和運動反應3個方面來評估患者的狀態(tài)，最高分15分表示意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，8分以下為昏迷，患者意識水平與分值高低呈正相關。CNPVSS量表包括5個方面，即運動、視覺、聽覺、進食和情感，總療效評分提高0～2分為無效，提高3～4分表示好轉，提高≥5分為顯效[4]。在治療過程中以VEP的P100潛伏期和P100波幅作為觀察患者意識改善的療效指標。

2 結果

2.1 治療前后昏迷意識量表評分變化

經(jīng)治療4周后，患者意識改善，有自動睜眼，疼痛刺激可見左上肢屈曲，對親人言語有流淚，GCS評分8分，CNPVSS評分從治療前的1分提高至4分，現(xiàn)處于微小意識狀態(tài)。在治療6周后，患者意識狀態(tài)明顯改善，聽覺功能改善，右側上下肢有主動活動，偶能執(zhí)行簡單部分指令動作，如用手指表示1、2、3等，疼痛刺激可定位，GCS評分由8分上升至10分，CNPVSS評分從4分提高至8分。治療8周后，患者能重復遵囑執(zhí)行部分簡單治療動作，短腿輔助坐位下可頭控10 s，GCS評分10分，CNPVSS評分提高到11分，詳見表1。

2.2 治療前后視覺誘發(fā)電位變化

與治療前相比，治療后4周、6周、8周后P100潛伏期逐漸縮短，P100波幅逐漸增大，詳見表2。

3 討論

微小意識狀態(tài)是指處于意識障礙的患者保持部分對外界和自身觀察與關注，且程度非常微小。所有意識障礙的患者都存在一定程度的軀干和頭頸部控制缺陷，這與神經(jīng)損傷的嚴重程度有關，且通常與患者的身體姿勢相關。因此，在治療期間應考慮改善患者頭頸部和軀干控制。頭頸部姿勢反饋訓練的關鍵在于抑制原始反射，促進正常姿勢反射的形成[5]。意識障礙患者產(chǎn)生非對稱性緊張性頸反射的本質為大腦功能受到損害，在頭偏向一側時，該側整體軀干負重增加，出現(xiàn)伸肌優(yōu)勢，而另一側通過自我調整出現(xiàn)屈肌優(yōu)勢[6]。

頭頸部姿勢反饋訓練是治療師將一只手置于患者的頸部下創(chuàng)造一個較為舒適的支點，另一只手置于患者的頭面部，給予一定的觸覺反饋[7]，這有利于旋轉等活動，可干擾強制負重狀態(tài)，利用觸覺反饋提高患者的本體感覺，從而誘發(fā)對抗異常姿勢，還可通過牽拉增強頭頸部肌肉活動功能及肌力，誘發(fā)頭頸部深層肌群，如頸前肌、斜角肌和頭頸長肌等。該行動能促進頭頸部神經(jīng)肌肉本體感覺的恢復，減少肌肉緊張度，完成姿勢反饋訓練[8]。頭頸部姿勢訓練可以促進背側豎脊肌收縮、使脊柱后伸，強化頭頸及軀干的后伸機能，對加強頭頸部的控制具有一定的作用[9]。

從長遠來看，調整頭頸部姿勢對改善意識障礙患者的異常模式具有至關重要的作用。經(jīng)過8周治療后，患者的意識有明顯恢復，GSC評分由治療前的8分提高至11分，CNPVSS評分也由1分提升至11分。這表明該患者在治療后意識狀態(tài)逐漸清醒，由植物狀態(tài)逐漸過渡到意識狀態(tài)。最明顯的變化是患者身體姿勢控制和重心調整較治療前有顯著改善，并可在治療師的指令下配合完成主動運動。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部穩(wěn)定是保持軀體平衡的策略之一，是一種在空間中持續(xù)保持頭部位置的方法[10]。機體可以根據(jù)從肌肉、關節(jié)和皮膚受體接收到的感覺信息來識別頭部、軀干和四肢在空間中的位置。前庭感覺通過編碼頭部位置、傾斜度和角度，將關于身體運動和感知的信息傳遞給大腦[11]。頭頸部穩(wěn)定策略作為一種在空間中連續(xù)保持頭部方向而不考慮軀干運動的方法，可為視覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)提供穩(wěn)定的基底面。

早期的視覺誘發(fā)電位（VEP）有助于評定意識相關傳導通路的完整性。P100是反映患者脫離植物狀態(tài)的重要指標。P100電位的潛伏期和波振幅能夠敏感反映視網(wǎng)膜感覺層對外界信號的敏感性[12]，潛伏期代表了視覺神經(jīng)傳導功能，波振幅代表了患者的敏感性。視覺在微小意識狀態(tài)恢復過程中發(fā)揮著重要作用。沒有完整的視覺反饋，患者的主動運動就會受限[13]。有研究表明，VEP通常用于昏迷期，與其他誘發(fā)電位結合使用，如體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SSEP）和腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，

BAEPs），以評估昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況。VEP有很大的預測價值，對進一步了解個體患者的預后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療8周后患者的P100潛伏期和波振幅明顯改善，P100潛伏期逐漸縮短，P100波振幅逐漸增大。這表明頭頸部姿勢反饋訓練可以通過誘發(fā)患者主動運動改善患者的神經(jīng)敏感性和神經(jīng)傳導功能。有研究發(fā)現(xiàn)，意識水平的提高和視覺處理的分數(shù)提高之間呈正相關。意識障礙的患者在康復結束后視覺領域的得分接近正常，表明對視覺刺激的臨床反應在意識恢復期間得到改善。

綜上所述，該患者通過頭頸部姿勢反饋訓練、常規(guī)理療和神經(jīng)調控技術治療后意識狀態(tài)逐漸清楚，主動運動逐漸被誘發(fā)，現(xiàn)患者能與治療師主動配合運動，成效明顯?？偨Y該案例得出，對微小意識障礙的患者，除了要促進其意識恢復，更重要的是調整身體姿勢，誘發(fā)主動運動；頭頸部姿勢反饋訓練是調控其身體姿勢和誘發(fā)主動運動的重要手段之一。該案例的治療成效為今后治療該類患者提供了重要臨床經(jīng)驗。

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（編輯：許 琪）

作者簡介：楊? ?丹，女，本科，主管治療師。

通信作者：高紅亮