何佩霖 侯雅雯 曾 梅 李尕梅

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅省蘭州市 730000; 2 甘肅省婦幼保健院(甘肅省中心醫(yī)院)

國際疼痛研究會(International Association for the Study of Pain,IASP)對疼痛的最新定義為“與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的或根據(jù)這種損傷描述的不愉快的感覺和情緒體驗”,有學(xué)者認為,疼痛應(yīng)作為人體第五個生命體征指標,同血壓、脈搏、呼吸、心率一起記錄在生命體征表中,以突出其重要性[1-2]。檢查、治療、護理、免疫接種等操作會使兒童暴露于疼痛中,研究表明,15%～20%的兒童經(jīng)歷過慢性疼痛,40%的兒童經(jīng)歷過中重度疼痛,75%的兒童疼痛后未經(jīng)有效處理[3]。短暫未經(jīng)治療的疼痛會影響兒童生理、心理行為及運動發(fā)育指標,特別是新生兒,經(jīng)歷長期疼痛會導(dǎo)致中樞神經(jīng)發(fā)育異常、軀體感覺和壓力反應(yīng)系統(tǒng)異常等后遺癥,這些癥狀可持續(xù)到兒童時期[4-5]。由于最佳的疼痛管理需藥物和非藥物的結(jié)合,兒童生長發(fā)育不完全、耐受性差、免疫功能低下,使用鎮(zhèn)痛藥物會產(chǎn)生相應(yīng)的副作用[5];而動物輔助干預(yù)(AAI)、袋鼠護理、甜味劑和非營養(yǎng)性吮吸、音樂療法、VR虛擬技術(shù)等非藥物干預(yù)方法操作簡便、效果良好,深受家長及護士的青睞[6]。AAI作為一種非藥物干預(yù)方法,廣泛應(yīng)用于多個方面,本文將闡述AAI在兒童疼痛中的應(yīng)用機制、干預(yù)方法、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面,以期今后為我國開展相關(guān)研究提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 AAI的概念及應(yīng)用

1.1 AAI相關(guān)概念 動物輔助干預(yù)(AAI)就是將動物納入治療活動,國際人類與動物互動組織協(xié)會(IAHAIO)表明：動物輔助干預(yù)是一種治療方法,旨在系統(tǒng)地、有目標地將動物納入健康、教育和社會工作的治療康復(fù)環(huán)境中[7]。AAI作為一個總體的概念,其包括了目標性、結(jié)構(gòu)性、個性化明確的動物輔助治療(AAT)及范圍廣、游戲化、舒適性的動物輔助活動(AAA)[8]。這兩種干預(yù)方式對人類生理及心理均有不同程度的好處,而AAT更是作為一種具有導(dǎo)向性的、有意識的治療方案,該方案由訓(xùn)練有素的動物、專業(yè)訓(xùn)練師(治療師)及醫(yī)務(wù)工作者組成團隊,給患者制定個性化方案,從而創(chuàng)造出更加輕松舒適的環(huán)境,進一步促進治療進展;相比之下,AAA則多為志愿者所進行的一種非特異性、針對性的活動,最常見的是將動物帶入醫(yī)院、護理機構(gòu)、學(xué)校等地點,并要求其與人類進行互動,以提高生活質(zhì)量,因此,AAA作用強度有限,時間更短,更趨向于隨機化[3,9]。由不同專業(yè)類別組成的跨學(xué)科團隊的共同努力是AAI總的特征。

1.2 應(yīng)用現(xiàn)狀 早在18世紀中后期,動物就作為一種治療工具被納入精神醫(yī)療機構(gòu),以期增加患者的社會化[10],近年來,動物輔助干預(yù)作為一種新型模式更是廣泛應(yīng)用于醫(yī)療中,許多動物(如：犬、馬、貓、大象、魚、海豚等)參與其中,相關(guān)研究表明,犬類的應(yīng)用排名第一,其他物種排名仍存在爭議[11]。2013年美國心臟病協(xié)會建議,養(yǎng)寵物尤其是狗,可降低心血管疾病的發(fā)生概率,且患冠心病后生存率更高[12]; 在美國紐約和得克薩斯州,狗的輔助干預(yù)已被納入成人心臟移植、腦、脊髓損傷、老年癡呆、燒傷兒童等疾病的治療和康復(fù)計劃中[13]。同樣,其他物種對疾病的干預(yù)也得到了很好的反饋,Monika等學(xué)者在馬的輔助療法中表明：騎馬可對腦癱患兒姿勢控制及平衡進行干預(yù),結(jié)果表明騎馬可以提高腦癱患兒的協(xié)調(diào)性,增加其對頭部及軀干的控制,從而改善步態(tài),影響其日常生活功能及生活質(zhì)量[14]。Richard等學(xué)者研究表明：海豚的參與,會讓自閉癥患兒在治療環(huán)境中感到安全,海豚輔助治療,對自閉癥兒童語言功能發(fā)育有著積極的作用,患兒與海豚進行互動,可激發(fā)患兒的溝通及社交能力[15]。葉明理等學(xué)者將魚的輔助治療應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人,結(jié)果表明該方法可使老年人心情愉悅,促進了良好的睡眠,增加了對老年機構(gòu)照顧者的滿意度,進而改善了老年人的退縮行為及社交互動行為[16]。

2 AAI在兒童疼痛中的應(yīng)用

2.1 機制 動物與兒童進行擁抱、撫觸、玩耍等活動時,營造了歡樂的氛圍,愉快的心情本就是一種天然止痛藥,進而減輕了疼痛感知。目前針對AAI減輕患兒疼痛的機制尚不清楚,但有以下幾點說法：(1)動物與患兒之間和諧相處,促進了人體生理內(nèi)分泌的變化,有研究表明：患兒觸摸動物,與其玩?？山档突€皮質(zhì)醇水平、促進催產(chǎn)素、內(nèi)啡肽、唾液IgA、血清素等激素的釋放,這些激素可減輕疼痛,緩解焦慮,提高免疫力[17-18]。(2)對周遭未知事物的好奇是人類與生俱來的天賦,孩童時代尤為顯著,在與動物接觸時,患兒的注意力從醫(yī)療程序引發(fā)的疼痛轉(zhuǎn)移到更吸引人、愉快的娛樂活動,患兒減少對疼痛的關(guān)注,一定程度上減輕了疼痛感知[3,19]。

2.2 實行的資質(zhì) (1)進行AAT治療時,治療師必須擁有AAT組織認定的資格證書。常見的認證組織有：澳大利亞Delta協(xié)會,該協(xié)會頒布了AAT資格認證,其提供動物培訓(xùn)相關(guān)的課程、治療師通過相關(guān)考試后頒發(fā)資格證書并進行認證,該證書得到澳大利亞教育部及培訓(xùn)部的認可;此外,北美組織的國際馬術(shù)治療專業(yè)協(xié)會(PATH)、美國馬術(shù)療法協(xié)會(AHA)、澳大利亞殘疾人騎術(shù)協(xié)會也提供類似要求的馬術(shù)療法認證[20]。在21世紀初期,我國臺灣地區(qū)也成立了動物輔助治療協(xié)會,目前該組織提供了系統(tǒng)化的治療犬相關(guān)培訓(xùn)及治療師的資格認證,且服務(wù)于臺灣35所醫(yī)療及特殊教育平臺[21]。(2)動物也必須滿足以下條件方可納入治療：①性格溫順,對人類友好,經(jīng)過訓(xùn)練員專業(yè)的培訓(xùn)且達到人類與動物互動組織國際聯(lián)合會(IAHAIO)的標準;②健康狀況良好,無人畜共患等傳染性疾病,具有免疫接種記錄和抗寄生蟲治療;③每季度由獸醫(yī)對其進行體檢,包括血液生化等各方面;④喂食動物飼料;⑤進行治療之前需做好清潔洗澡[8,19]。(3)無禁忌證的患兒與動物接觸時,人畜共患病的風(fēng)險較低,更能保證了患兒的安全,因此患兒也應(yīng)滿足以下條件：病情穩(wěn)定、無開放性傷口、免疫缺陷問題;無動物及毛屑過敏史;不懼怕動物;無認知聽力障礙;家長簽署知情同意書;原則上適用于3歲以上會簡單交流的兒童[22]。

2.3 疼痛評估工具 由于兒童對疼痛較為敏感,交流能力有限,對不同年齡段患兒正確使用疼痛評估工具尤為重要,在相關(guān)meta分析中顯示,對患兒疼痛評估分為主要指標和次要指標。主要觀察指標為疼痛評分量表：兒童和嬰兒術(shù)后疼痛量表(CHIPPS)、視覺模擬評分量表(VAS)、W-B面部表情疼痛分級量表、數(shù)字分級法(NRS)、PedsQL呈現(xiàn)功能量表、Oucher Scale疼痛評分等量表及患兒或父母問卷訪談;次要觀察指標為生命體征、氧飽和度、腦電圖、唾液皮質(zhì)醇水平、大腦前額葉活動、哭鬧、焦慮等痛苦行為[3,23]。

2.4 干預(yù)方案 AAI的治療時間及干預(yù)方案較為靈活,目前無統(tǒng)一標準,在取得醫(yī)師與訓(xùn)練者同意,遵循治療方案的基礎(chǔ)上,可根據(jù)動物的本性、參與者的意愿進行不帶有強制性的個性化活動[24]。Adriana等學(xué)者在狗的輔助療法中制定相關(guān)活動方案,其包括5項內(nèi)容,第一項了解治療犬,患兒可以向治療師詢問治療犬的品種、名字等問題,對其進行觀察;第二項與治療犬互動,患兒可以靠近犬并與其進行簡單的互動,如撫摸、擁抱、握手等動作;第三項照顧治療犬,在治療師的指導(dǎo)下,給犬喂水和食物,學(xué)習(xí)對犬的基本護理方法,散步或一起休息;第四項與治療犬一起做游戲,如拋一個球讓犬去撿等活動;第五項向患兒解釋治療犬干預(yù)的相關(guān)理念與方法[19]。

2.5 應(yīng)用效果

2.5.1 降低兒童靜脈穿刺的疼痛。Laura等學(xué)者將狗的輔助治療應(yīng)用于靜脈穿刺患兒,其將50名靜脈采血患兒分為AAI干預(yù)組和對照組,試驗組分別在采血前、采血中、采血后與狗進行互動,對照組只有父母的陪伴,結(jié)果表明：實驗組采血用時10min,對照組15min,AAI干預(yù)組總體痛苦程度低于對照組,且血清皮質(zhì)醇水平明顯降低[25]。

2.5.2 探視療法。Jessica等學(xué)者將探視犬干預(yù)應(yīng)用于腫瘤患兒中,將狗帶入患者病房,每次治療時間約30min,治療的內(nèi)容有：撫觸、喂食、做游戲、散步、表演節(jié)目、看電視、睡覺等社交活動,治療后家長反饋狗的來訪是孩子在很長時間內(nèi)第一次微笑,促進了患兒與他人的溝通,降低了患兒擔(dān)憂、疲勞、恐懼、悲傷等情緒,此外,對于免疫功能不嚴重受損的患兒,感染的風(fēng)險也不會增加[26]。Elisa等學(xué)者也利用該方法對某醫(yī)院兒童疼痛管理中心的患兒進行了一項描述性研究,結(jié)果表明狗的參與使孩子趨于平靜、從痛苦中轉(zhuǎn)移出來,顯著減少兒童的身體和情感痛苦,因此是藥物干預(yù)的理想補充[13]。

2.5.3 其他。在奧波爾圖大學(xué)批準的一項探索性研究中：2名患有智力障礙合并多重殘疾(PIMD)的患兒也參加了該項治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)了持續(xù)性的行為和心血管變化,疼痛水平明顯降低,且該研究也發(fā)現(xiàn)了治療犬輔助治療與母親撫觸二者減輕患兒疼痛間有相似之處[27]。Sandra等學(xué)者將患有疼痛的兒童分為兩組,分別進行動物輔助治療和拼圖游戲,結(jié)果表明,AAI沒有顯著降低患兒的疼痛和焦慮,但是動物給患兒提供了依戀安全,發(fā)揮依戀功能,帶給患兒溫暖與陪伴,作為一個調(diào)節(jié)變量,安全依戀類型的兒童疼痛和焦慮水平更低[28]。

3 AAI在兒童疼痛干預(yù)中的不足之處

從古至今,大量的實驗數(shù)據(jù)表明,動物與人類的健康密切相關(guān),美國、歐洲、澳大利亞等國家發(fā)布了AAI相關(guān)指南,并組建了大量公益國家組織,發(fā)展較為成熟,而我國起步較晚,目前,港澳臺地區(qū)成立了專業(yè)的組織機構(gòu),大陸地區(qū)仍未出現(xiàn)實質(zhì)性的進展[29]。動物輔助干預(yù)是一種新興輔助方法,在兒童疼痛干預(yù)中的療效相對可觀,但是其在使用過程中仍存在著一些相對不足之處。

3.1 感染管控 除了預(yù)防抓傷、咬傷等意外事故,感染管控是每個醫(yī)院經(jīng)久不衰的問題,由于缺乏統(tǒng)一的管控標準,相關(guān)部門同訓(xùn)練員之間缺少交流,在動物與患兒接觸時,通過舔舐、撫摸等途徑,給細菌或病毒提供了傳播的機會,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭狀芽孢桿菌,這種潛在的風(fēng)險是AAI開展的阻礙之一,但是關(guān)于犬類是否將微生物傳染給人類證據(jù)仍然不足[30-31]。相關(guān)研究表明：治療犬5年時間參與了1 690名患者治療,并未導(dǎo)致任何人畜共患病的感染;此外對284家療養(yǎng)院進行調(diào)查,每10小時才會發(fā)生一起與動物相關(guān)的隱患,可見,在做好專業(yè)防護的基礎(chǔ)上,AAT治療方案的利大于弊[32]。

3.2 日常維護費用昂貴 有關(guān)研究表明,在AAI治療中,動物相關(guān)維護費用較昂貴,特別是馬的日常維護,據(jù)統(tǒng)計,馬的相關(guān)業(yè)務(wù)每年成本為4萬多美元,不過Daniel等學(xué)者制造了一款馬的模擬器,并將其與真實的馬進行比較,模擬馬可以降低下腰痛患者的疼痛水平,被視為一種很有前途的工具,不過仍需更多的研究去比較模擬器與真馬具體療效之間的差異;然而,犬類的終身維護費用較低,約為1萬美元,這也是犬類相對于其他物種應(yīng)用廣泛的原因之一[20,33]。

3.3 相關(guān)制度建立不完善 在意大利,AAI已被一項立法法令(DL)承認為官方護理,但是沒有具體的立法對其進行規(guī)范[34]。就現(xiàn)狀而言,首先,AAI仍缺少法律、制度等方面的保護。其次,AAI在兒童疼痛的相關(guān)干預(yù)中,兒童年齡、性別、樣本量、干預(yù)方案和時間、動物補貼等方面的問題缺乏規(guī)范化的模式;再者,現(xiàn)有RCT研究較少,干預(yù)物種多為犬類,后續(xù)仍需對該領(lǐng)域進行大樣本、多物種的探索性實踐,以便于AAI能夠更規(guī)范地服務(wù)于臨床[35]。

4 小結(jié)

動物輔助療法有利于改變患者的認知、行為、情緒,是一種良好的輔助治療手段?，F(xiàn)如今,AAI干預(yù)不僅廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等精神心理疾病,還應(yīng)用于老年癡呆、帕金森、癌癥晚期姑息治療等群體[36]。動物輔助干預(yù)作為非藥物治療的一種方式,對兒童的疼痛管理具有一定的意義,研究者表明,AAI比其他娛樂干擾更為有效,與動物一起參與活動,可促進患兒對醫(yī)院環(huán)境的熟悉度,減少患兒分離焦慮,使其更加平靜放松,有利于醫(yī)療程序的進行[19]。然而,缺少專業(yè)的AAI團隊、科學(xué)的治療方案、相關(guān)政策的支持,對我們而言AAI的實行仍是一個挑戰(zhàn)。本文對國外AAI治療兒童疼痛相關(guān)的文獻進行概述,以期對我國發(fā)展本土化的AAI疼痛干預(yù)提供借鑒,促進我國兒科事業(yè)的發(fā)展。