尹李虎 盧世秀

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren's syndrome，pSS）是一種以淋巴細(xì)胞增殖及進(jìn)行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病，除有涎腺、淚腺功能受損外，可出現(xiàn)多臟器多系統(tǒng)受累[1]。pSS屬全球性疾病，據(jù)美歐共識(shí)小組（American-European Consensus Group，AECG）統(tǒng)計(jì)，pSS的患病率為0.1%～0.6%，女性多于男性，比例為9∶1[2-3]。我國人群中的患病率為0.33%～0.77%[1]。pSS臨床表現(xiàn)輕重差異較大，部分患者僅有口眼干燥，部分患者則以重要臟器損害為首發(fā)癥狀，80%以上的患者會(huì)出現(xiàn)干燥、疲乏和疼痛等表現(xiàn)，約1/3的患者可出現(xiàn)系統(tǒng)損害[1]。目前pSS治療的首要目標(biāo)是應(yīng)用局部治療手段改善患者的干燥癥狀[4]。如果出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，則應(yīng)用全身治療手段，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等。盡管國內(nèi)外臨床指南中推薦用于治療pSS的藥物較多，但缺乏特異性藥物。目前的治療干預(yù)還不能達(dá)到逆轉(zhuǎn)腺體功能及治愈疾病目標(biāo)，而且在我國，干燥綜合征的規(guī)范化診斷和治療落后于其他常見的風(fēng)濕性疾病。中醫(yī)將原發(fā)性干燥綜合征歸屬于“燥痹”范疇[5]，其病因復(fù)雜多樣，通常與稟賦不足、外感六淫邪氣、情志失調(diào)、勞逸過度等多種因素有關(guān)。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病基本病機(jī)為陰液虧損、津液枯涸，治療亦多以滋陰潤燥，養(yǎng)陰生津法為主[6-7]，但部分患者療效不盡如人意。

1 筆者與中醫(yī)名家從脾虛濕熱認(rèn)識(shí)干燥綜合征

筆者近十余年的臨床工作中以及跟師盧世秀主任醫(yī)師過程中發(fā)現(xiàn)，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式改變，國人體質(zhì)逐漸發(fā)生變化，內(nèi)科雜癥脾虛證、濕熱證居多，幾乎進(jìn)入“全民濕熱”時(shí)代。筆者2015年初至今與北京大學(xué)首鋼醫(yī)院免疫風(fēng)濕科合作，中醫(yī)中藥治療原發(fā)性干燥綜合征患者300余例，其中濕熱證約占1/5，在病程較短的患者中更常見，這部分患者舌苔多為黃或白厚干或厚膩，而不是少苔、無苔。臨證亦發(fā)現(xiàn)pSS患者多有脾胃損傷表現(xiàn)，如胃脹、胃痛、腹脹、納差、反酸、燒心、大便或干或稀、或不暢或次數(shù)多等。考慮此類患者素體脾虛，pSS本身也可累及消化道，而且服用多種免疫抑制劑也可能導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)。通過查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)家亦重視從脾從濕熱論治pSS。曾慶祥[8]立足中西醫(yī)學(xué)對干燥綜合征的認(rèn)識(shí)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病分為肺脾（胃）陰虛、津液虧乏證；心肝血虛、筋脈失榮證；肝腎不足、痰瘀痹阻證和濕熱郁遏、津液失布證。顧勤等[9]認(rèn)為在本病的病變過程中陰津虧耗是其基本病理改變，但多數(shù)患者并非單純陰虛一證，而往往兼夾濕阻熱郁之候。劉小發(fā)等[10]認(rèn)為干燥綜合征由濁毒之邪壅遏胃脘，影響脾胃功能，導(dǎo)致氣、血、津等物質(zhì)受損。以氣滯、血瘀、津虧為標(biāo)，濁毒致病為本，虛實(shí)夾雜，治療上以化濁解毒法為基本治則。齊堉潼等[11]認(rèn)為本病的病機(jī)為濕邪中阻脾胃，當(dāng)予燥濕化濕，祛濕的同時(shí)著重健脾。周學(xué)平經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征患者常伴濕熱之象，治療應(yīng)在養(yǎng)陰的同時(shí)兼以清熱化濕[12]。馮依伊等[13]認(rèn)為陽明、太陰是津液代謝的中心，其病變可導(dǎo)致傷津生燥，可從陽明與太陰著手治療干燥綜合征。

2 從中焦?jié)駸嵴撝胃稍锞C合征的理論基礎(chǔ)

脾胃同居中焦，具有消化、吸收并轉(zhuǎn)輸水谷精微和化生氣血津液的功能。脾胃氣虛，不能為胃行其津液，谷氣不能濡養(yǎng)五臟，則見臟腑津液干涸。干燥綜合征主要由于津液生成與運(yùn)行輸布失常所致，而脾臟在津液生成與轉(zhuǎn)運(yùn)中起關(guān)鍵作用。另外，“脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛”，故脾胃為病，多見濕熱互結(jié)。這些是從中焦論治、從濕熱論治干燥綜合征的理論依據(jù)，具體分析如下。

2.1 脾胃的生理功能與干燥綜合征的聯(lián)系

脾開竅于口，其華在唇，在液為涎，在體合肉，主四肢，在志為思，在陰陽中屬陰中至陰，與干燥綜合征常見癥狀口干、眼干、疲乏、關(guān)節(jié)痛、肌痛、焦慮、失眠相合。脾主運(yùn)化，脾為后天之本，脾為氣血生化之源。脾運(yùn)化水谷的功能正常，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織都能得到充分的營養(yǎng)，而進(jìn)行正常的生理功能。脾主升清，清是指水谷精微，脾氣上升，將其運(yùn)化的水谷精微，向上傳輸心、肺、頭、目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身。脾能升清，則水谷精微才能正常吸收與輸布，氣血生化有源，機(jī)體生命活動(dòng)旺盛。胃主受納、腐熟水谷，主通降。飲食物入胃后，經(jīng)胃腐熟，和脾的運(yùn)化功能配合，將水谷化為精微，化生氣血津液，供養(yǎng)全身，并將糟粕下輸于大腸排出體外?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，是對脾胃生理功能的高度概括。

2.2 脾胃經(jīng)絡(luò)與干燥綜合征的聯(lián)系

人體的氣血必須通過經(jīng)絡(luò)的傳注，才能布散全身，以內(nèi)溉臟腑，外濡腠理，維持機(jī)體正常生命活動(dòng)。足太陰脾經(jīng)起于足大趾內(nèi)側(cè)端……挾咽兩旁，連于舌根，散于舌下。足陽明胃經(jīng)起于鼻翼兩旁……旁行入目內(nèi)眥……進(jìn)入上齒齦內(nèi)，還出，挾口兩旁，環(huán)繞嘴唇……[14]?？梢娖⑽附?jīng)與干燥綜合征最常見的病變部位口眼是與經(jīng)絡(luò)相連的，正常情況下脾胃經(jīng)所運(yùn)行的氣血津液濡養(yǎng)著口唇、舌與兩目。

2.3 脾胃的病理變化與干燥綜合征的聯(lián)系

若脾不升清，脾運(yùn)化水谷的功能減退，氣血生化乏源，就會(huì)出現(xiàn)便溏或完谷不化、腹脹、納差，以及疲倦、消瘦、頭暈?zāi)垦！⒁曃锬：劝Y狀。干燥綜合征患者易出現(xiàn)口眼干燥、涎液和淚液減少、疲乏、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、肢體疼痛、食欲不振、消化不良、腹脹、便溏或便秘，部分患者出現(xiàn)肌肉瘦削，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少和（或）血小板減少，部分患者出現(xiàn)肺間質(zhì)性病變，與脾運(yùn)化水谷、脾升清、脾氣散精功能減退有關(guān)。

若思慮過度則傷脾。干燥綜合征常被老百姓稱為“不死的癌癥”，發(fā)病復(fù)雜，治療困難，久病不愈，且大部分患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害，常造成患者焦慮狀態(tài)、睡眠障礙，不同程度影響了生活質(zhì)量。思慮過度、所思不遂，又會(huì)影響氣的正常運(yùn)動(dòng)和脾胃升降功能，導(dǎo)致脾的運(yùn)化升清作用失常，使病情更加復(fù)雜，形成惡性循環(huán)。

若胃的受納、腐熟水谷功能異常，則如李東垣在《脾胃論》[15]中所說：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則腸胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”。胃失通降，不僅可以影響食欲，而且因濁氣在上，可發(fā)生口苦、口臭、反酸、燒心、腹脹腹痛、大便秘結(jié)或稀粘等癥狀。干燥綜合征患者常出現(xiàn)以上癥狀，考慮與胃的受納、腐熟水谷功能、通降功能下降有關(guān)。

2.4 中焦?jié)駸嶙C與干燥綜合征的關(guān)聯(lián)

中焦?jié)駸嶙C是指濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾失健運(yùn)、胃失納降而形成的證候。濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾胃，造成脾胃運(yùn)化失調(diào)，出現(xiàn)由脾胃乃至全身的病理變化及相應(yīng)表現(xiàn)。本證常因飲食不節(jié)，如過食辛熱肥甘厚味，或嗜酒，或過飽，釀成濕熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦脾胃而引起；也可因外受濕熱之邪交阻于中焦，脾為濕土，濕邪最易傷脾，胃為燥土，喜潤惡燥易患燥病，燥甚則為熱，胃熱脾濕結(jié)合而成濕熱；亦可因情志不舒，肝失疏泄，脾胃升降失調(diào)，脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，濕熱乃成。中焦?jié)駸嶙C的形成，雖有多種病因，但脾胃功能狀態(tài)起決定作用。脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化水谷，水反為濕，谷反為滯，濕與滯久則化熱，即可形成濕熱。中焦?jié)駸嶙C由于濕邪重濁黏滯的特點(diǎn)，病勢常纏綿難愈。此證常見于消化系統(tǒng)疾病、代謝病、皮膚病、婦科病、惡性腫瘤、免疫風(fēng)濕病等多系統(tǒng)疾病，尤其是慢性復(fù)雜性疾病。

脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛，故臨床上脾胃為病，多見濕熱互結(jié)，病久易出現(xiàn)濕熱傷津，造成人體津液不足。臨床所見大量干燥綜合征患者既有脾胃功能下降和（或）脾胃升降失調(diào)的表現(xiàn)，又有一系列濕熱癥狀，比如口苦、口黏、口渴、眼眵、反酸、燒心、大便稀粘不暢，舌質(zhì)紅苔白或黃厚膩，可診斷為中焦?jié)駸嶙C。中焦?jié)駸嶙C又有本虛標(biāo)實(shí)主次之分：脾虛為主、濕熱為主、脾虛濕熱并重；濕熱又各有側(cè)重：濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重。干燥綜合征主要由于津液生成與運(yùn)行輸布失常所致，而脾臟在津液生成與轉(zhuǎn)運(yùn)中起核心作用，包括以下幾方面的理解：一方面脾虛津液生成不足致口眼、皮膚等組織器官干燥；另一方面脾虛失運(yùn)，水液輸布異常，水濕內(nèi)盛，津液不得上承于口眼鼻等器官而致其燥；另外，濕熱傷津致燥也是重要環(huán)節(jié)，也是臨床容易忽略的環(huán)節(jié)。

3 從中焦?jié)駸嵴撝胃稍锞C合征

筆者的恩師盧世秀主任是國醫(yī)大師路志正教授的弟子，深受路老學(xué)術(shù)思想的影響。路志正教授非常重視中焦脾胃，提出了“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！钡氖俗衷E[16]，對臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義。盧師秉承路老的學(xué)術(shù)思想，尤其重視脾胃氣機(jī)的升降，在治療多種疑難雜病時(shí)，尤其是慢性復(fù)雜性疾病，常從中焦脾胃入手，取得了顯著療效，常用方劑半夏瀉心湯、四君子湯、枳術(shù)湯等。

筆者在老師學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，臨床中治療脾虛濕熱型pSS采用調(diào)中升降，健脾化濕，清熱潤燥的治法，標(biāo)本同治，分清主次，靈魂變化，常使用半夏瀉心湯、四君子湯、枳術(shù)丸、沙參麥冬湯加減，可明顯改善患者生活質(zhì)量，控制病情進(jìn)展，減輕患者不適癥狀，尤其是各種干燥癥狀和軀體及精神疲乏。主方半夏瀉心湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中辛開苦降、調(diào)理脾胃的經(jīng)典方劑，也是治療中焦?jié)駸嶙C的主要方劑。而且現(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯具有免疫調(diào)節(jié)及保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等多種功能，非常適合于干燥綜合征[17-18]。以上4方加減合方：法夏、干姜、黃連、黃芩，辛開苦降，燥濕清熱，降逆和胃；太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草，調(diào)補(bǔ)脾胃之虛，并健脾化濕；枳實(shí)、陳皮，醒脾促運(yùn)化濕；北沙參、麥冬、石斛、桑葉、蘆根，滋陰清熱，潤燥生津，以緩解口、眼干燥癥狀。全方寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，溫潤并進(jìn)。

臨證時(shí)藥物用量及藥味加減，需要根據(jù)患者病情虛實(shí)主次、濕熱側(cè)重的不同以及兼癥的不同，靈活調(diào)整：脾虛為主者，增加太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草用量，太子參藥性平和，健脾補(bǔ)氣生津，較之人參、黨參更適合于大多數(shù)干燥綜合征患者；濕熱為主者，增加黃連、黃芩、蘆根用量，然而黃連、黃芩苦寒易敗胃，建議從小劑量3 g開始，根據(jù)患者脾胃耐受情況，逐漸增減劑量，靈活機(jī)變，必須以不傷脾胃為原則；便秘者，用枳實(shí)15～30 g，生白術(shù)15～60 g，可加白芍、火麻仁、生地黃，大便干結(jié)者干姜、半夏等溫性藥物適當(dāng)減量；腹瀉者，枳實(shí)換為枳殼6～10 g，生白術(shù)換為炒白術(shù)15～30 g，可聯(lián)合參苓白術(shù)散或加炒山藥、炒白扁豆，黃連、黃芩、蘆根、桑葉、沙參、麥冬、石斛等寒涼藥物根據(jù)患者耐受程度減量或暫停部分寒涼藥物；納差、胃脘痞滿者，可加木香、焦三仙、炒雞內(nèi)金，醒脾消積開胃；合并關(guān)節(jié)疼痛者，可加葛根15～30 g，桑枝10～30 g，既可止痛，又可清熱生津；合并焦慮失眠者，可加生龍骨、生牡蠣各30 g，炒酸棗仁15～30 g，醋五味子6～9 g，鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神，五味子、酸棗仁也有生津潤燥的作用。中焦?jié)駸嵝蚿SS患者還應(yīng)慎飲食，節(jié)口味，戒除煙酒，忌辛辣煎炸熏烤，切勿貪涼飲冷，切忌過飽，以清淡營養(yǎng)、易消化飲食為主， 可少量多餐。還應(yīng)勞逸結(jié)合，避免過勞傷脾，包括體力和腦力以及焦慮等精神心理消耗，也應(yīng)避免過于安逸，推薦太極拳、八段錦、瑜伽等有助調(diào)養(yǎng)臟腑、有益心身健康的柔和運(yùn)動(dòng)。

4 典型案例

張某，女，64歲，2017年2月15日初診（病房會(huì)診）?；颊咧髟V：口干、眼干10余年，加重2周?，F(xiàn)病史：10余年前患者開始出現(xiàn)口干、眼干，并逐漸加重，2周前口干、眼干再次加重，伴咽中干澀，自覺有黏痰不易咯出，胃部不適，反酸、燒心、腹脹、納差、大便干燥不暢，2～3 d一行。輕度疲乏，無明顯關(guān)節(jié)疼痛。于免疫風(fēng)濕科診斷為原發(fā)性干燥綜合征，間斷使用人工淚液和唾液對癥治療，并服用硫酸羥氯喹、來氟米特等免疫抑制劑，療效欠佳。否認(rèn)糖尿病史。淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，舌略胖，質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈細(xì)弦滑。抗SSA、抗SSB（+），濾紙?jiān)囼?yàn)（+），涎腺放射性核素檢查（+）。原發(fā)性干燥綜合征診斷明確，屬中焦?jié)駸嶙C。采用調(diào)中升降，健脾化濕，清熱潤燥法治療，具體方藥：法半夏10 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜5 g，枳實(shí)15 g，生白術(shù)60 g，太子參15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，桑葉10 g，菊花10 g，麥冬30 g，鮮蘆根30 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，早晚飯后1 h服。2017年2月24日二診（門診復(fù)診）：患者口干、眼干緩解，咽中仍覺干澀，咽中黏痰稍減，胃部不適、反酸、燒心、腹脹皆減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便干燥減輕，1～2 d 一行。舌略胖，質(zhì)暗紅，苔黃厚膩（較前稍?。?，脈細(xì)弦滑。效不更方，繼服7劑。2017年3月7日三診：患者口干、眼干明顯緩解，自覺眼內(nèi)液體增多，咽干減輕，咽中黏痰明顯減少，胃脹、反酸、燒心進(jìn)一步減輕，偶有胃部隱痛，大便已不干，明顯通暢，每日1行。舌暗紅（舌色較前變淺），苔淡黃稍厚膩，脈細(xì)弦。胃痛不除外寒涼藥物傷胃，暫停桑葉、菊花，將黃連、黃芩減為3 g，麥冬、蘆根減為15 g，生白術(shù)改為炒白術(shù)15 g，加山藥15 g、木香6 g、砂仁5 g。患者仍有輕度疲乏，望其面色輕度萎黃，考慮脾胃虛弱，以四君子湯為主培補(bǔ)后天之本。該患者繼續(xù)中藥治療近半年，療效頗佳。

6 討論

本案四診合參，病機(jī)主要為脾虛失運(yùn)，津液生成不足，升降失調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，濕熱傷津，故出現(xiàn)口、眼、咽干燥，疲乏以及納差、腹脹、反酸、大便干燥等消化道癥狀；脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)，出現(xiàn)咽中黏痰。治以健運(yùn)中州，調(diào)理升降，清利濕熱為主，滋陰潤燥為輔。方用半夏瀉心湯加減，法夏、干姜、黃連、黃芩，辛開苦降，燥濕清熱，降逆和胃；太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥，調(diào)補(bǔ)脾胃之虛，兼以化濕；枳實(shí)、陳皮醒脾促運(yùn)，同時(shí)能燥濕化痰；麥冬、蘆根、桑葉、菊花滋陰清熱，潤燥生津，以緩解口、眼、咽干燥癥狀。關(guān)于急則治標(biāo)，緩則治本，癥狀明顯時(shí)，主要治標(biāo)；癥狀緩解時(shí)，重點(diǎn)治本或標(biāo)本同治。本例即是早期以燥濕清熱、調(diào)理升降、滋陰潤燥，緩解干燥癥狀和消化道癥狀為主；后期以健運(yùn)脾胃為主，標(biāo)本同治。pSS病因病機(jī)復(fù)雜，不可貪圖速效，重視脾胃方能達(dá)到持久的效果。

筆者在近10年的臨床工作中以及跟師盧世秀主任醫(yī)師過程中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科雜癥濕熱證偏多，盧師與筆者皆從中焦論治，以調(diào)理脾胃升降、祛除中焦?jié)駸釣橐?，使用半夏瀉心湯加減，取得了滿意的臨床療效，半夏瀉心湯可謂是中焦?jié)駸嶙C之妙方。

中醫(yī)藥在整體觀的基礎(chǔ)上，對pSS能夠辨證施治，具有多靶點(diǎn)、多層次、多途徑的治療特點(diǎn)，既能緩解臨床癥狀，延緩病情，又能減輕激素等藥物的不良反應(yīng)[19]；但目前存在證候命名不規(guī)范、證候規(guī)律研究滯后等問題[20]。同時(shí)業(yè)界治法多樣，急需形成科學(xué)有效的辨證分型治療指南。中醫(yī)中藥在pSS治療中優(yōu)勢明顯，但缺乏令人信服的循證依據(jù)，需進(jìn)行大樣本的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。

綜上所述，從中焦?jié)駸嵴撝卧l(fā)性干燥綜合征，既有豐富的理論基礎(chǔ)，也有大量的臨床實(shí)踐，此文的研究結(jié)果可為原發(fā)性干燥綜合征后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒內(nèi)容，值得進(jìn)一步深入研究，切實(shí)提高中醫(yī)藥治療干燥綜合征的臨床療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在此領(lǐng)域的優(yōu)勢。