王 靜，羅業(yè)浩，呂 挺，李宏一，唐秀松，李其增，王 曦，方 剛,4

（1.湖北民族大學醫(yī)學部，湖北 恩施 445000；2.廣西壯醫(yī)應(yīng)用基礎(chǔ)研究重點實驗室/廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 廣東 510000；4.廣西高校壯醫(yī)毒病研究重點實驗室/廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

圍絕經(jīng)期又稱更年期過渡期，指女性月經(jīng)停止前的一段時期。圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能減退，雌激素分泌降低等而出現(xiàn)的一系列以抑郁焦慮、失眠健忘、身心疲憊、肌肉關(guān)節(jié)不適等身體、心理癥狀。研究數(shù)據(jù)表明圍絕經(jīng)期女性肌肉力量和身體活動都有明顯下降[1]，且女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)機體明顯衰老的現(xiàn)象。中醫(yī)古文獻中沒有對圍絕經(jīng)期病癥的確切的描述。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，圍絕經(jīng)期可歸屬于中醫(yī)古籍中的“經(jīng)斷前后諸癥、臟躁、郁證、百合病”等范疇。肝血不足是圍絕經(jīng)期的重要病機[2]。肝臟是人體衰老的啟動因子即“人之衰老，肝為先導”[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要應(yīng)用激素進行治療，但長期的激素治療會增加心腦血管不良事件、乳腺癌和肺栓塞發(fā)生的風險[4]，并且會降低患者的依從性和耐受性。中醫(yī)藥在治療婦科疾病和延緩衰老方面具有豐富的臨床經(jīng)驗和顯著的療效[5]，筆者基于肝藏血藏象理論探討圍絕經(jīng)期肝血不足與衰老的關(guān)系，旨在豐富肝藏血藏象理論的內(nèi)涵。

1 “肝藏血”與氣血化生

“肝藏血”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。后世醫(yī)家不斷豐富總結(jié)將肝藏血的功能歸納為4個方面，即化生、貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血。筆者主要從化生、貯藏血液和調(diào)節(jié)血量進行論述，探討肝血不足所致肝藏血的功能失調(diào)對圍絕經(jīng)期和衰老的影響。

1.1 “肝藏血”充足是氣血化生的物質(zhì)基礎(chǔ) 《素問·六節(jié)藏象論篇》最早提出“肝生血氣”之說，其載“肝者，罷極之本……其充在筋，以生血氣”，論述了肝為罷極之本主貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和化生血氣的生理特性和功能?！队駲C微義》言“血收藏于肝”，嚴用和認為“肝為血之庫府”?！稄埵厢t(yī)通》曰“精不瀉，則歸精于肝而化清血”。肝可將水谷精微和腎精轉(zhuǎn)化為血氣并將其貯藏于肝臟之中，為氣血化生、貯藏之所。彭云嬌等[6]認為“肝生血氣”的“血氣”指有質(zhì)有量有循行的脈道，能充養(yǎng)肌肉的有形之血。肝能夠推動、促進血液化生，是血氣化生的重要臟腑。肝為血液貯藏之所，能藏血涵養(yǎng)肝體，推動臟腑對血氣的化生。肝貯藏血液與氣血化生的功能相輔相成，共同維持機體氣血的動態(tài)平衡。袁秋全等[7]認為肝能夠保留和合成血液新的有效成分，表現(xiàn)在“血氣”精微部分的更新和作用的加強。肝生血氣側(cè)重于對血的質(zhì)的化生和調(diào)節(jié)及功能的化生和調(diào)節(jié)。機體的先后天精微物質(zhì)在肝中化生血液，周流一身供給機體生命活動所需。鐘飛[8]認為肝藏血的“藏”有“釀造”之意。肝細胞擁有“得天獨厚”的高活性酶系統(tǒng)，在物質(zhì)代謝中具有“貯存和合成”血中精微物質(zhì)的作用。機體產(chǎn)生和攝入的精微物質(zhì)在“肝藏血”的功能下化生為血氣，維持機體生命活動。肝臟含有化生血液的精微物質(zhì)，并能夠協(xié)調(diào)、促進臟腑化生氣血。肝血充足，肝體得養(yǎng)，肝藏血的功能正常，氣血化生有源，臟腑功能協(xié)調(diào)，氣機循環(huán)有序，則機體平和。

肝臟中含有血液化生所需營養(yǎng)物質(zhì)，并能促進后天水谷精微和腎精化生血液的過程。肝藏血的功能參與氣血化生，且肝能推動其他臟腑參與氣血化生，并提供血液化生貯藏的場所。若因年老體衰先天之精匱乏或后天之源不足或久病暗耗陰血等導致肝血不足，則肝藏血的功能失調(diào)，導致氣血化生不足，臟腑肢竅失于濡養(yǎng)，臟腑功能不及，從而使機體基本生命活動受限。

1.2 肝氣沖和調(diào)達，協(xié)助血液化生 《血證論》謂“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢”。肝臟能有節(jié)律地調(diào)節(jié)血液循環(huán)輸布灑陳于五臟六腑，滋養(yǎng)灌注于周身，保證五臟六腑化生氣血的功能和維持機體的生命活動?！夺t(yī)學入門》記載“人身動則血行于諸經(jīng)，靜則藏于肝臟，肝為血海故也”。當機體處于運動狀態(tài)時，血液由肝臟輸送于臟腑肢竅；當人靜臥時，血液回歸于肝臟。肝藏血之調(diào)節(jié)血量的功能可在人體處于不同生命狀態(tài)下，調(diào)節(jié)血量的輸布，維持臟腑功能和人體活動。葉蕾等[9]認為肝對血液的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在質(zhì)和量上，在量上根據(jù)機體所需輸送到不同的部位，在質(zhì)上進行血液新陳物質(zhì)的交換。若肝血不足，調(diào)節(jié)血量功能失常，臟腑失于濡養(yǎng)，功能受限，則氣血化生不足，臟腑機能紊亂。韓延華等[10]認為肝藏血，主疏泄一身之氣機。肝氣不舒，氣失調(diào)暢，則易發(fā)生氣結(jié)、氣逆、氣亂等肝失疏泄的病變，從而導致氣血化生和運行的障礙。

2 肝血不足是圍絕經(jīng)期的主要病機

《血證論·臟腑病機論》言“肝主藏血，血生于心，下行胞中是為血?！?，認為肝藏血為經(jīng)血之源，可下行胞宮化為經(jīng)水?！冻嗨椤份d“血者，水谷之精也，和調(diào)與五臟，灑陳與六腑……在婦人上為乳汁，下為月水”?！端貑枴て饺藲庀笳撈酚涊d“藏真散于肝”，“食氣入胃，散精于肝”。肝貯藏脾胃運化后天水谷之精和先天之“真”精，即肝藏血包含先天之精和后天之精。先天之精與天癸的產(chǎn)生密切相關(guān)，肝藏血的功能參與天癸和月經(jīng)的化生。肝血充足，下注沖任血海使太沖脈盛，則月事以時下；肝血虧虛導致天癸化生不足，太沖脈衰少，則引起月經(jīng)周期異常。韓延華等[10]認為肝藏血的功能可調(diào)節(jié)肝所藏之血營養(yǎng)周身和下注血?；鵀榻?jīng)的作用。肝血充足，下注血海有源，且肝藏血之調(diào)節(jié)血量功能正常，則月經(jīng)以時而下。張曉丹等[11]認為女子以血為用，肝血不足則肝藏血的功能失常，沖任失調(diào)，經(jīng)期紊亂。肝血衰少則肝藏血的功能失調(diào)，無以下注胞宮，沖任失養(yǎng)，則圍絕經(jīng)期發(fā)生。葉丹丹等[12]認為圍絕經(jīng)期的發(fā)生以肝為主導，肝藏血易包含先后天之精，與天癸的化生有關(guān)。若肝血虧虛則天癸化生乏源，月經(jīng)周期紊亂。肝藏血含有先后天之精，與天癸月經(jīng)的形成密切相關(guān)。肝血不足則肝藏血的功能失職，導致天癸化生不足，經(jīng)水生成乏源。

圍絕經(jīng)期女性大多經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳的生命歷程，氣血多處于虧虛的狀態(tài)。肝血虛損，肝藏血的功能失職。氣血貯藏、化生、調(diào)節(jié)功能失常。臟腑失養(yǎng)、氣機失調(diào)，血液不能適時適量下注胞宮，導致月經(jīng)生成之源天癸的匱乏進而發(fā)生月經(jīng)周期的紊亂，因此肝血虧虛是圍絕經(jīng)期的病因病機。

3 肝血不足是人體衰老的始因

《靈樞·天年》云“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛”。人體在五十歲時肝氣開始衰敗，肝藏血的功能失調(diào)，氣機紊亂，百病由生。《靈樞·營衛(wèi)生會》言“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。人體的衰老體現(xiàn)在氣血的衰敗，變化在肌肉失于氣血濡養(yǎng)的枯萎?！端貑枴の迮K生成篇》載：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視……指受血而能攝?！毖菏蔷S持人體生命活動的精微物質(zhì)。肝血不足，氣血化生不足，調(diào)節(jié)血量功能失調(diào)，則機體失于濡養(yǎng)，生命活動受限。楊勝林等[13]認為肝藏血涵養(yǎng)肝體和濡養(yǎng)全身各臟腑組織，維持人體整體的供需平衡。若肝血不足，五臟失養(yǎng)，肢體筋脈失于濡潤，則出現(xiàn)手足不用等體力下降的衰老現(xiàn)象。袁靜[14]提出在女性的衰老過程中，肝功能的衰退首當其沖，肝血不足是女性衰老的啟動因素。肝藏血涵養(yǎng)肝體，肝貯藏血液調(diào)節(jié)血量功能正常，使肝所藏之血有節(jié)律地輸送至全身各臟腑組織，維持生命活動。若肝血不足，臟腑形體失于濡養(yǎng)，則機體活動受限，從而加速人體的衰老。

肝臟衰老是人體衰老的啟動因子。五十歲，肝葉始衰，人體進入衰老期。若肝血不足肝體失養(yǎng)，肝藏血的功能失常，血液不能按時按需輸送全身各臟腑組織，則機體失于濡養(yǎng)功能不及，衰老加速。肝衰啟動機體的衰老，肝血不足加速機體的衰老。

4 肝血不足加速圍絕經(jīng)期女性衰老

《靈樞·天年》載“血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而終也”。氣血衰少，血脈運行不暢，正邪相爭，衰老發(fā)生?！堆C論》載“血所以運行周身，賴沖任帶三脈……肝司血海，沖任帶三脈又肝所屬”。血液既是維持人體生命活動最基本的精微物質(zhì)，又是女性經(jīng)水的化生之源。肝藏血的功能與圍絕經(jīng)期和衰老密切相關(guān)。劉冬巖等[15]認為圍絕經(jīng)期是女性的初老期，病變臟腑主要在肝，肝陰血不足和氣血失和是其主要的病因病機。肝血虧虛可導致機體失養(yǎng)，沖、任、督三脈空虛，胞宮功能紊亂，天癸衰少，月經(jīng)周期紊亂，從而導致機體衰老和圍絕經(jīng)期癥狀。徐赫[16]認為肝藏血的功能與沖任血海相關(guān)，圍絕經(jīng)期發(fā)病之初首見于肝，肝血不足是圍絕經(jīng)期發(fā)病的先兆。女子陰血易虧，生血困難。肝血不足，則肝藏血功能失常，調(diào)節(jié)血量失度，氣機紊亂，臟腑功能失調(diào)，氣血化生不足，則機體失于濡養(yǎng)。李艷等[17]認為圍絕經(jīng)期女性陰血不足，無以下注血海胞宮，沖任失調(diào)，則經(jīng)期經(jīng)血紊亂。圍絕經(jīng)期女性陰血多已耗傷，肝體失養(yǎng)，肝藏血功能失常，機體失養(yǎng)衰老加速。

女性肝血易虧，肝血不足，血液貯藏衰少，肝體失養(yǎng)，氣血化生不足，調(diào)節(jié)失衡，無血以下注胞宮化為經(jīng)水，則月經(jīng)周期紊亂；血液化生、調(diào)節(jié)功能不及，不能濡養(yǎng)臟腑肢竅，則肢體失于濡養(yǎng)而不用。肝血不足導致肝藏血的功能失調(diào)，氣血化生不及、血液調(diào)節(jié)不暢、貯藏血液衰少。肝血不足則加速圍絕經(jīng)期女性的衰老。

5 以“酸、甘、辛”養(yǎng)肝血柔肝體調(diào)肝氣

《難經(jīng)·四十三難》載“肝色青，其臭臊，其味酸”。酸味是肝的本味。酸入于肝，具有滋陰養(yǎng)血補益肝藏陰柔之體的作用。《金匱要略》載“補用酸，助用焦苦，宜用甘味之藥調(diào)之。肝虛則用此法，實則不再用之”。酸味入于肝藏，甘味藥具有補益的作用，故肝血虛，宜用“酸甘化陰”之法以補肝之陰血?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》云“肝欲散，急食辛以散之”。辛味藥具有能散、能行的作用。肝體柔軟喜調(diào)達而惡抑郁，宜用辛味等疏散的藥物調(diào)達肝氣。肝體柔軟，喜調(diào)達而惡抑郁，故針對肝血不足可用酸、甘、辛味藥物補肝血、養(yǎng)肝體、調(diào)肝氣以恢復肝藏血之化生氣血，貯藏、調(diào)節(jié)血液的功能。甘味藥具有調(diào)和陰陽、補益氣血的作用，與圍絕經(jīng)期的發(fā)病機制相契合，在臨床中應(yīng)注重酸甘養(yǎng)陰、辛甘化陽、甘寒養(yǎng)陰、甘溫益氣的配伍原則[18]。

肝血虧虛，氣血失和是圍絕經(jīng)期和衰老的重要病因病機。針對肝藏血的功能失調(diào)滋補肝血不宜過投滋膩礙胃之品，宜配伍調(diào)肝理氣之藥。臨床常用養(yǎng)肝血補肝體之酸、甘味中藥，如酸棗仁、白芍、當歸、枸杞子、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、川芎、丹參、熟地黃、枸杞子、當歸、龍眼肉、制何首烏、桑葚等以養(yǎng)血柔肝活血，并配伍調(diào)理肝氣之辛味藥，如柴胡、薄荷、麥芽、合歡花、合歡皮、香附、陳皮等以發(fā)散梳理肝氣。補肝湯出自《醫(yī)學六要》，主要由熟地黃、當歸、白芍、川芎、酸棗仁、木瓜、酸棗仁、炙甘草組成[19]。補養(yǎng)肝血之地黃、芍藥、當歸、川芎組成的四物湯養(yǎng)血益陰；酸棗仁、芍藥、甘草、木瓜酸甘化陰。諸藥合用，可養(yǎng)肝血柔肝體，使肝血充足，肝體得養(yǎng)，肝藏血功能正常，氣血化生輸布有司，從而維持機體生命活動。根據(jù)肝體柔軟，喜調(diào)達惡抑郁的生理特性，臨床可選用調(diào)補肝氣的方劑?！肚Ы鹨健ぞ砣份d補肝湯主治“脅下堅，寒熱……悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利”[20]。藥物組成：山茱萸、茯苓、柏子仁、桃仁、肉桂、細辛、大棗、甘草。山茱萸補肝血斂肝氣；防風、細辛、肉桂，味辛可行散肝氣；桃仁、柏子仁滋潤肝體；茯苓可安神養(yǎng)陰；大棗、甘草以調(diào)和藥性。諸藥相配，肝體得養(yǎng)肝氣得舒，機體氣機協(xié)調(diào)。兩方加減化裁，共奏養(yǎng)肝血調(diào)肝氣之效，從而使肝體得養(yǎng)，氣機舒暢。肝藏血，能有節(jié)律地調(diào)節(jié)血液運行到身體各部，濡養(yǎng)各臟腑肢竅組織，維持機體的功能活動。血液有時有節(jié)地下達胞宮，維持月經(jīng)化生之源天癸的充盛。

6 小 結(jié)

圍絕經(jīng)期女性肝血已虧，肝體失養(yǎng)，出現(xiàn)血液貯藏衰少、氣血化生不及、血量調(diào)節(jié)不暢等肝藏血的功能失常的表現(xiàn)。氣血衰少，肝藏血功能失調(diào)，血液不能適時適量的下注胞宮化生月經(jīng)而致經(jīng)期紊亂；不能按需輸送至臟腑肢竅，機體失于濡養(yǎng)，功能不及加快機體的衰老，肝血不足加速圍絕經(jīng)期女性的衰老。臨床常通過“酸、甘、辛”味中藥進行配伍應(yīng)用，養(yǎng)肝血柔肝體調(diào)肝氣以恢復肝藏血的功能，促進血液化生以補充機體生命活動所需的精微物質(zhì)，同時少佐梳理肝氣之品，以維持肝藏貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，使血液依據(jù)人體所需進行適時適量的輸布。