高漫漫 牛彥偉 朱金榮 馮春燕 蘇春燕

血液透析（以下簡稱血透）是目前終末期腎病最常用的腎臟替代治療方法[1]。高磷血癥（血磷＞ 1.78 mmol/L）是透析患者的常見并發(fā)癥。研究顯示，我國透析患者高磷血癥發(fā)生率近60.0%[2]。大量證據(jù)表明，長期高磷血癥是慢性腎臟病患者（包括透析患者）全因死亡的獨立危險因素[3-4]。目前高磷血癥的管理主要包括透析（Dialysis）、飲食（Diet）和用藥（Drug）3 個方面（以下簡稱3D 原則）[5]，3D 原則的各個方面均需要患者的積極配合和自我管理。血透患者控磷行為健康信念方面的研究較少。健康信念模型（Health Belief Model，HBM）是一個通過干預(yù)人們的知覺、態(tài)度和信念從而改變行為的健康教育模型，已在慢性疾病人群的健康促進(jìn)方面成功應(yīng)用[6-7]。基于HBM，做好健康信念評估是行為干預(yù)的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)外尚無針對血透患者控磷行為健康信念的評估工具，本研究以HBM 為框架編制適合于血透患者的控磷行為健康信念問卷并對其進(jìn)行信度及效度檢驗，為臨床護(hù)士評估血透患者的控磷行為健康信念提供可靠工具。

1 研究方法

1.1 建立條目池

1.1.1 初步形成條目池

課題組基于HBM 理論框架，通過文獻(xiàn)回顧及指南檢索[8-14]，初步形成條目池。條目池框架依據(jù)HBM 的5 個維度展開，分別為感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知障礙、感知益處和自我效能。針對血透患者控磷行為（包括飲食、用藥和透析相關(guān)行為），感知易感性是個體感受到自身對高磷血癥潛在后果的敏感性；感知嚴(yán)重性是個體對高磷血癥潛在后果嚴(yán)重性的認(rèn)識；感知益處是個體對采取控磷行為后產(chǎn)生益處的認(rèn)知；感知障礙包括個體識別在控磷行為方面可能遇到的障礙；自我效能指個體對自己是否能夠?qū)嵤┛亓仔袨榈男拍詈托判腫15-17]。

1.1.2 完善和補(bǔ)充條目池

邀請2 名營養(yǎng)學(xué)專家、2 名腎內(nèi)科專家、1 名腎內(nèi)科護(hù)理專家對條目池進(jìn)行小組討論，討論主要針對血透患者控磷行為健康信念5 個維度進(jìn)行，篩選和補(bǔ)充相關(guān)條目。經(jīng)討論，初步形成血透患者控磷健康信念問卷條目池，共有5 個維度30 個條目，包括感知易感性維度（4 個條目）、感知嚴(yán)重性維度（4 個條目）、感知益處維度（7 個條目）、感知障礙維度（8 個條目）、自我效能維度（7 個條目）。

1.2 專家函詢

1.2.1 遴選函詢專家

采用德爾菲法[18]進(jìn)行專家函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②具有中級及以上職稱；③腎內(nèi)科臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗≥5 年。最終選取了來自北京、廣東和浙江3 個省份的15 名醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)和教育專家，年齡為38～59（46.67±7.62）歲，腎內(nèi)科工作年限為6～37（21.67± 10.53）年；其中副高級及以上職稱10 名（66.7%），中級職稱5 名（33.3%）。函詢方式是采用Likert 4級評分法對條目的重要性及相關(guān)性進(jìn)行評分，并設(shè)置修改建議填寫欄。

1.2.2 實施專家函詢

函詢問卷發(fā)放形式為發(fā)送電子郵件或微信。每輪函詢后，結(jié)合專家意見對條目進(jìn)行修改，直至專家意見趨于統(tǒng)一。專家函詢共進(jìn)行了2 輪，每輪發(fā)出15 份問卷，均有效回收。保留重要性均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜ 0.2 的條目。專家函詢后，形成27 個條目的初始版問卷。

1.3 預(yù)調(diào)查

2023 年3 月，方便選 取20 例北京市某綜合醫(yī)院規(guī)律透析的血透患者應(yīng)用初始版問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查。20 例患者均表示可以理解問卷內(nèi)容，可以在20 分鐘內(nèi)完成問卷。問卷內(nèi)容未做進(jìn)一步調(diào)整和修改。

1.4 信度及效度檢驗

1.4.1 調(diào)查對象

對2023 年3 月—4 月在北京市某三級甲等醫(yī)院的3 個院區(qū)的309 例血透患者進(jìn)行調(diào)查，并對問卷進(jìn)行信度、效度檢驗。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 周歲及以上；②具有一定的理解力；③維持性血透至少持續(xù)3 個月，每周透析2 次以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神系統(tǒng)疾病等不能正常交流；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤等。根據(jù)Kendall 樣本量估算原則，樣本量按照條目數(shù)的5～10 倍來計算，考慮20%的樣本丟失率，擬定樣本量為162～324 份。本研究已通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審批（審批編號：M2021470）。

1.4.2 資料收集方法

在透析期間由責(zé)任護(hù)士通過問卷星發(fā)放問卷，患者自行填寫，對填寫有困難的患者由調(diào)查人員根據(jù)其回答代為填寫，所有問卷當(dāng)場發(fā)放并及時收回，共收集問卷308 份。經(jīng)雙人核對、整理、篩選，刪除10 份答卷時間小于5 分鐘的無效問卷，共獲得有效問卷298 份，有效回收率為96.8%。

1.5 信度、效度檢驗方法

1.5.1 項目分析

對298 例血透患者的數(shù)據(jù)采用項目分析法進(jìn)行條目篩選，主要包括臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach’sα系數(shù)法和因子分析法，其篩選標(biāo)準(zhǔn)如下[19]。①臨界比值法：按總分將受試者由高到低排序，取前27%為高分組和后27%為低分組，再計算出高低兩組每個條目的平均數(shù)差異顯著性，對于未達(dá)顯著水平的條目（P＞0.05)，考慮刪除；②Spearman 相關(guān)分析：若條目與總分的相關(guān)系數(shù)＜0.40，可考慮刪除。③Cronbach’sα系數(shù)法：若刪除條目后，Cronbach’sα系數(shù)增大，可考慮刪除；④因子分析法：經(jīng)探索性因子分析，因子負(fù)荷小于0.45 的條目和共同度小于0.2 的條目可考慮刪除。同時滿足2 個及以上刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目予以刪除。

1.5.2 效度檢驗

根據(jù)專家對各個條目的評分，通過每個條目給出3 分以上的專家人數(shù)除以專家總數(shù)，計算出條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)；通過被所有專家評分3 分以上的條目數(shù)占全部條目的百分比，計算出問卷內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)。通過探索性因子分析，檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度。

1.5.3 信度檢驗

應(yīng)用Cronbach’sα系數(shù)法檢驗問卷的內(nèi)部一致性信度。選取20 例患者在1 周后進(jìn)行重測，將2 次測量結(jié)果在各維度及總問卷層面進(jìn)行相關(guān)系數(shù)分析，得到重測信度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 軟件，經(jīng)雙人核對，采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中項目分析和信度、效度檢驗根據(jù)不同分析目的采用相應(yīng)的分析方法，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

共進(jìn)行2 輪專家函詢，問卷回收率100%，說明專家積極程度較高。專家熟悉程度（Cs）為0.870，判斷依據(jù)（Ca）為0.940，權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.905，說明專家權(quán)威系數(shù)較高。兩輪函詢條目肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.228 和0.352，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。第一輪函詢后，綜合專家意見，刪除同時滿足均數(shù)＜3.5，變異系數(shù)＞0.2 的7 個條目，如“我擔(dān)心隨著透析年限的增加，我對于血磷的控制會更加糟糕”等；修改4 個條目，主要修改了一些條目的表述方式，使表述更為嚴(yán)謹(jǐn)，患者更容易理解；新增4 個條目，如針對感知易感性增加“我擔(dān)心血磷控制不佳會導(dǎo)致骨痛”，自我效能維度增加“當(dāng)化驗或檢查結(jié)果異常時，我會主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，尋求解決方案”等。第二輪函詢后，專家意見基本一致，形成了包含5 個維度、27 個條目的初始問卷。問卷采用Likert 5 級評分法，即1～5分分別表示“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”和“非常同意”。其中，感知障礙維度（8 個條目）為反向計分題。

2.2 項目分析結(jié)果

臨界比值法結(jié)果顯示，所有條目在高低分組中差異均顯著；Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，條目“我相信在任何情況下我都能限制飲食和飲料中磷的攝入量”和“我相信任何情況下我都能堅持規(guī)律服用降磷藥”與總分相關(guān)系數(shù)小于0.4；問卷總體Cronbach’sα系數(shù)為0.909，刪除條目“每天都要控制飲食磷攝入量和服用降磷藥，讓我心情低落，失去享受食物美味的樂趣”“很多優(yōu)質(zhì)蛋白食物含磷量高，讓我很難做到控制磷的攝入量”和“我相信在任何情況下我都能限制飲食和飲料中磷的攝入量”后，Cronbach’sα系數(shù)升高；因子分析法結(jié)果顯示，各條目的因子負(fù)荷均在0.45 以上，條目共同度大于0.20。結(jié)合以上結(jié)果，刪除同時滿足2 個篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目，即條目“我相信在任何情況下我都能限制飲食和飲料中磷的攝入量”。最后得到包括5 個維度26 個條目的血透患者控磷行為健康信念問卷。

2.3 效度檢驗結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度

各條目的I-CVI 均在0.8～1.0之間，總體問卷S-CVI 為0.852。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

對問卷進(jìn)行探索性因子分析，KMO 值為0.924，Bartlett 球形度檢驗結(jié)果顯著，近似卡方值為8 016.794，P＜0.01，適合做因子分析。結(jié)果顯示，26 個條目的因子載荷均＞0.45，提取特征根＞1 的公因子3 個，累計方差貢獻(xiàn)率為71.294%。感知易感性、感知嚴(yán)重性和感知益處維度組成公因子1，命名為促進(jìn)控磷行為的個體信念；感知障礙維度由公因子2 組成，命名為控磷行為的障礙因素；控磷行為依從的自我效能組成公因子3，命名為控磷行為的自我效能。具體見表1。

2.4 信度檢驗結(jié)果

2.4.1 內(nèi)部一致性信度

本問卷總體Cronbach’sα系數(shù)為0.911，各維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.940、0.928、0.951、0.936和0.841。

2.4.2 重測信度

問卷總重測信度為0.866，5 個維度的重測信度分別為0.833、0.849、0.667、0.877 和0.783。

3 討論

3.1 本問卷有助于評估血透患者的控磷行為健康信念

本問卷在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，基于控磷相關(guān)的飲食、藥物、透析共3 個方面和HBM 理論模型，構(gòu)建了5 個維度的血透患者控磷行為健康信念問卷。HBM 作為健康行為領(lǐng)域的常用模型之一，其發(fā)揮作用的方式是通過改變健康信念來達(dá)到改變行為的目的，已廣泛應(yīng)用于慢性疾病的健康行為干預(yù)過程中[17，20]。本問卷經(jīng)過探索性因子分析提取了3 個公因子，和問卷最初構(gòu)建的5 個維度有所不同，但分析各維度內(nèi)容可以得出：感知易感性、感知嚴(yán)重性和感知益處組成公因子1，命名為促進(jìn)控磷行為的個體信念，如患者了解自身控磷行為不佳時發(fā)生皮膚瘙癢、骨折、骨痛、心血管疾病等合并癥的易感性和嚴(yán)重性，了解積極控磷后將減少上述并發(fā)癥的發(fā)生和其他益處，有助于促進(jìn)患者控磷行為轉(zhuǎn)變和增加依從性。感知障礙為公因子2，命名為控磷行為的障礙因素，能識別并減少障礙因素將有助于患者更好地控磷。公因子3 命名為自我效能，如患者對自己可以規(guī)律服藥、透析和低磷飲食有很強(qiáng)的信心，會促進(jìn)患者控磷行為的依從。根據(jù)相關(guān)專業(yè)知識并結(jié)合專家意見，這和問卷設(shè)計針對血透患者控磷行為健康信念的初衷基本一致。此外，本問卷通俗易懂，受試者回答問卷的時間在10 分鐘左右。綜上，本問卷有助于對血透患者控磷行為的健康信念進(jìn)行評估。

3.2 本問卷編制過程具有較強(qiáng)的科學(xué)性

本問卷運用HBM 理論框架作支撐，以高磷血癥防治主要遵循的3D 原則為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和專家的指導(dǎo)而編制。其條目內(nèi)容經(jīng)小組討論，結(jié)合15 名專家意見反復(fù)修改，涵蓋了血透、藥物、飲食等與血透患者控磷行為息息相關(guān)的問題，內(nèi)容比較全面。問卷經(jīng)過2 輪專家函詢，函詢專家涉及臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、營養(yǎng)、護(hù)理教育等領(lǐng)域，具有較好的代表性。一般認(rèn)為專家權(quán)威程度＞0.7 表示函詢結(jié)果可靠權(quán)威[21]，本問卷專家權(quán)威系數(shù)為0.905。在函詢過程中，專家們對條目結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、語言、語義等各方面進(jìn)行了反復(fù)修改，盡量使問卷各條目通俗易懂，且能體現(xiàn)控磷行為健康信念各維度內(nèi)涵。本問卷經(jīng)過預(yù)調(diào)查及正式調(diào)查，采用臨界比值法、相關(guān)性分析法等項目分析方法對問卷條目進(jìn)行分析及修正，形成正式問卷。因此，本問卷的編制過程具有一定的科學(xué)性。

3.3 本問卷具有良好的信度和效度

一般認(rèn)為I-CVI 大于0.78 表明問卷內(nèi)容效度好[22]，本問卷各條目I-CVI 均 在0.8～1.0 之 間。探索性因子分析累積方差貢獻(xiàn)率較高（71.294%），提示本問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。本問卷總體的Cronbach’sα系數(shù)為0.911，各維度的Cronbach’sα系數(shù)值均大于0.800，提示其內(nèi)部一致性信度良好[23]。問卷總體重測信度為0.866，具有較好的重測信度。因此，本問卷具有良好的信度和效度。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的血透患者控磷健康信念問卷涉及血透患者透析、藥物、飲食相關(guān)的控磷依從性的各個方面，內(nèi)容全面，范圍廣泛，具有一定的科學(xué)性和較好的信、效度，可用于評估血透患者控磷行為的健康信念，為促進(jìn)血透患者更好的控磷提供針對性的評估工具。本研究的不足之處在于調(diào)查對象都來自1 家醫(yī)院的3 個院區(qū)，樣本的代表性受到一定影響。本問卷在其他地區(qū)血透人群中的適用性尚需要進(jìn)一步驗證。