李 偉，劉一斐，楊雯迪，喬倩茜，任 磊

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，發(fā)病率約占5%～10%，臨床以高雄激素血癥和高胰島素血癥為主要特征，以月經(jīng)不調(diào)（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)）、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者會出現(xiàn)形體消瘦、陰道不規(guī)則出血、胰島素抵抗、糖代謝異常等。本病不僅會影響近期生殖內(nèi)分泌功能,也易并發(fā)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期病癥，如妊娠綜合征、代謝綜合征、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等[1]。中醫(yī)中沒有PCOS這一病名，但根據(jù)其臨床特征劃分在月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、崩漏等疾病范疇。本病機(jī)制尚未明確，但普遍認(rèn)為病因復(fù)雜，與先天遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、生殖內(nèi)分泌激素、胰島素抵抗等因素均有關(guān)系，治療上采用周期性孕激素、口服短效復(fù)方避孕藥、雌孕激素序貫治療等對癥治療，雖見效較快，但長期治療在安全性、有效性方面有所不足；而中醫(yī)則根據(jù)女性月經(jīng)周期，在辨證論治的基礎(chǔ)上采用因人而異，因證而異等個(gè)性化治療方法[2]。

1 對PCOS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

本病發(fā)展、傳變以肝腎虧虛為本，濕熱內(nèi)生、痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)。肝主沖任，主藏血，司血海，若肝血虛或肝氣滯則會影響氣血的生化與運(yùn)行，從而影響女性的月經(jīng)、養(yǎng)胎、哺乳等活動[3]；腎主藏精、主生殖，腎精為化血之源，是婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[4]。肝腎本為乙癸同源，若腎氣虧虛，肝失疏泄，肝血不足則天癸衰竭、沖任胞宮失養(yǎng)，經(jīng)血不能如期而至，故經(jīng)帶胎產(chǎn)失常。肝腎后天損耗過度則傷脾氣，脾氣虧虛，失于健運(yùn)，致痰濁內(nèi)生，阻滯沖任；沖任失調(diào)，五臟失和。正如《婦人大全良方·產(chǎn)門難》[5]言“肝之血必旺......合腎水而并協(xié)養(yǎng)胎力”，可見肝與腎的作用在婦科中的作用，所以說肝腎與女子的生長發(fā)育和生殖的盛衰關(guān)系密切。此外，腎精（氣）虧虛，肝血不足會克郁脾土，致水濕內(nèi)停，聚水成痰，痰濕閉阻，久塞成瘀，故沖任、胞宮受損而發(fā)本病。所以在治療本病時(shí)以補(bǔ)益肝腎、清熱祛濕、逐瘀通經(jīng)為根本大法。

2 診療思路

2.1 中西合參辨形體

女性的體型在PCOS的診斷中有重要參考意義。若形體肥胖，臨床常辯證為痰濕，正如“肥人多痰濕”所述；若病人消瘦，常無精打采，可辯證為虛證，如氣虛、氣血虧虛、陽虛等；若患者形態(tài)如常而無其他偏倚，可結(jié)合B 超特點(diǎn)進(jìn)行判定，B 超如顯示卵巢包膜增厚、卵巢增大、卵巢多囊樣改變，提示中醫(yī)辨證可考慮痰濕。

2.2 肝腎入手調(diào)經(jīng)期

臨證治療需按月經(jīng)四期進(jìn)行辯證，通過補(bǔ)腎法結(jié)合患者個(gè)性特征進(jìn)行治療。凡經(jīng)前期治療宜補(bǔ)腎溫陽，常以毓麟珠為底方臨證加減；在經(jīng)期或者撤退出血的PCOS患者以補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)為主，常在調(diào)經(jīng)湯的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、益母草、雞血藤等藥物除舊生新促使月經(jīng)正常來潮；凡經(jīng)后期的患者以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血為主，常臨癥加減女貞子、墨旱蓮、牛膝、山萸肉等以促進(jìn)卵泡發(fā)育；排卵期以補(bǔ)腎益氣活血為主，常加減菟絲子、山萸肉、紅花、茯苓等促進(jìn)排卵。此外，按照調(diào)整月經(jīng)周期的方法治療PCOS時(shí)不應(yīng)一昧衷中，也不拒西，可在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)病情加地屈孕酮片、乙炔雌二醇、二甲雙胍等西藥治療，以此來達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期，抗雄激素，誘發(fā)排卵的作用，提高療效。

2.3 調(diào)理肝腎促排卵

有研究表明[6]卵泡不成熟或排卵障礙是排卵障礙性不孕的主要原因，因此在治療PCOS不孕的關(guān)鍵在于促進(jìn)卵泡成熟、促進(jìn)排卵。促進(jìn)卵泡成熟或者促進(jìn)排卵離不開肝氣的疏泄和腎氣的推動，若肝不能疏泄，腎不能蒸騰氣化，則水液內(nèi)停聚而成痰，痰濕內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻進(jìn)一步影響沖任胞宮。若肝腎功能正常則氣血調(diào)暢，故能經(jīng)行、卵暢、孕子。所以在臨床治療中常以杜仲、枸杞子、覆盆子、菟絲子等入肝經(jīng)、腎經(jīng)的藥物為主，并根據(jù)患者的實(shí)際情況酌加鱉甲膠、貝母、牡蠣等藥物具體分析治療；對于持續(xù)排卵障礙而致不孕的患者，臨床也常用克羅米芬、來曲唑促進(jìn)卵泡早期發(fā)育，但是用藥劑量和用藥周期宜謹(jǐn)慎，防止對卵巢刺激過度。

2.4 針?biāo)幉⒂谜{(diào)經(jīng)血

臨證用藥治療PCOS 的基礎(chǔ)上也可聯(lián)合針灸進(jìn)行治療。常采用分組取穴的治療方法，單日針刺第1 組（氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、足三里、三陰交等采用補(bǔ)法，子宮穴、豐隆穴、血海穴等用瀉法，留針20～30 min,連續(xù)治療10 d 間隔5 d 后繼續(xù)治療,經(jīng)期停止治療），雙日針刺第2 組（腎俞穴、脾俞穴、命門穴、太溪穴均取補(bǔ)法，留針20～30 min,連續(xù)治療10 d間隔5d后繼續(xù)治療,經(jīng)期停止治療）。對中極穴、足三里、命門穴等穴位進(jìn)行補(bǔ)法可扶正氣、固本培元；對子宮穴、豐隆穴、血海穴等穴位進(jìn)行瀉法可促進(jìn)月經(jīng)來潮，調(diào)沖任。

2.5 一般治療

PCOS 會影響女性的生殖內(nèi)分泌功能，會導(dǎo)致女性肥胖、多毛、痤瘡、月經(jīng)不調(diào)。國外研究發(fā)現(xiàn)[7-8]大多數(shù)PCOS 患者會因自己身體和外表的感知和態(tài)度產(chǎn)生身體意象受損的表現(xiàn)，常見的有自卑、抑郁、自我否定、社交恐懼等，其中大約會有43%的患者會月經(jīng)周期失調(diào)，有30%～75%的患者超重，有超過70%的PCOS 患者會降低自我認(rèn)同感。所以除了臨床用藥治療外，還需要患者本人改善生活方式、合理飲食、規(guī)律鍛煉、控制情緒、避免熬夜，進(jìn)而有效地降低睪酮水平，促進(jìn)疾病的康復(fù)。也有研究表明[9]改善生活方式、保持心情舒暢能改變患者對疾病的認(rèn)知及應(yīng)對方式，減輕負(fù)性情緒，對PCOS 的治療具有積極影響。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生主要之責(zé)在于肝腎，因?yàn)楦问в谑栊?，氣機(jī)受阻會導(dǎo)致沖任失調(diào)，腎失于藏精則生殖發(fā)育受限。所以在治療時(shí)要從肝腎入手，調(diào)暢肝之氣機(jī)，補(bǔ)益腎的精氣，從而祛除體內(nèi)邪氣，標(biāo)本兼治。

3.1 調(diào)暢肝之氣機(jī)

肝氣不舒致沖任失調(diào)，胞宮失養(yǎng)的患者若以經(jīng)期錯后，量少色黯，胸脅脹滿，精神抑郁，煩躁易怒等為主要臨床表現(xiàn)：如果患者以情緒起伏較大、急躁易怒等癥狀為主，無他證者將其辯證為肝郁氣滯證，治療以疏肝理氣為主，常應(yīng)用柴胡、芍藥、香附等行肝經(jīng)的藥物以行肝之氣機(jī)；若患者兼有毛發(fā)多、起痤瘡、陰癢、便秘等表現(xiàn)時(shí)將其辨為肝郁化火證，治療以疏肝行氣、瀉火調(diào)經(jīng)為主，常以丹梔逍遙散為底方，臨證加減瓜蔞、竹茹、皂角刺、紫草等瀉火調(diào)經(jīng)；若患者兼見腹脹、食少、便溏、泄瀉等表現(xiàn)，將其辨為肝郁脾虛證，常隨癥加減蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等藥物健脾燥濕行氣血；若兼有腰膝酸軟、盜汗、耳鳴等腎陰不足的表現(xiàn)，將其辨為肝氣郁滯，腎陰不足證，治療常加山茱萸、鱉甲膠、女貞子、菟絲子等藥物滋養(yǎng)肝腎。

3.2 補(bǔ)益腎的精氣

腎主生殖發(fā)育，女子腎虛易擾胞宮，影響生殖。而腎虛者，更易損害他臟，產(chǎn)生其他病理產(chǎn)物危害機(jī)體，正如《腎虛血瘀論》言“百虛皆以臟腑之虛為要，臟腑之虛則以腎虛為本......虛可致瘀”。所以治療需注重對腎的補(bǔ)益，若患者腎精不足，常以五子衍宗丸為底方隨證加減治之；若腎陰不足，常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方隨證治之；若腎陽不足，常用右歸丸隨證加減紫石英、鹿角膠、巴戟天等治療；若患者在腎虛的表現(xiàn)上兼有肌膚甲錯，月經(jīng)暗紅有塊等癥狀，常將其辯證為腎虛血瘀證，常用菟絲子、枸杞子、女貞子、車前子等補(bǔ)益腎氣，當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、益母草等藥物活血化瘀；若兼有痰濁內(nèi)阻之征時(shí)，常隨證加減陳皮、半夏、天花粉、瓜蔞等治療。

3.3 標(biāo)本兼治

針對病程較久的患者，當(dāng)標(biāo)本兼治，病程日久，則脾腎兩虛、肝氣郁滯，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、痰瘀內(nèi)阻，治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為本，疏肝行氣，活血化瘀，化痰祛濕以治標(biāo)，臨證常用五子衍宗丸合啟宮丸加減以標(biāo)本兼治。具體藥物用枸杞子、覆盆子、菟絲子、陳皮、半夏、蒼術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎等。諸藥合用，共奏補(bǔ)益腎精、疏肝解郁、健脾燥濕、化痰行氣、活血化瘀之效[10]。

4 總結(jié)

PCOS 以肝腎虧虛為本，濕熱內(nèi)生、痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)，治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎、清熱祛濕、逐瘀通經(jīng)。在治療用藥上主張個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)辨形體、補(bǔ)肝腎、調(diào)經(jīng)期、促排卵，在改善患者臨床癥狀的同時(shí)，調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。