祝昌昊，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是慢性腎小球疾病中最常見(jiàn)的病理類型之一，以大量蛋白尿、高度水腫為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“膜性腎病”的專門病名，而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)的“尿濁”“水腫”“腎風(fēng)”相關(guān)疾病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，MN 是一種自身免疫性疾病，治療常采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物。然而，這些治療方法存在一些困境，如復(fù)發(fā)率高、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題[1-2]。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療MN 領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，MN 逐漸成為中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)病種之一[3]。筆者觀讀金元名家李東垣《脾胃論》等著作，偶悟陰火病機(jī)與MN 的發(fā)生、發(fā)展互有相通之處，提出管窺之見(jiàn)，以便為MN 的辨證論治提供新的思路。

1 陰火學(xué)說(shuō)闡微

“陰火”一詞最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“陰虛則內(nèi)熱”的理論[4]，后世李杲在其著作《脾胃論》中明確提出陰火學(xué)說(shuō)：“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也。心不主令，相火代之。相火、下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也。”明確指出陰火由脾胃虛衰產(chǎn)生異動(dòng)，而心火、相火、下焦胞絡(luò)之火等均為陰火在體內(nèi)的不同變化征象。因書中并未明確闡明“陰火”的具體定義，故后世醫(yī)家對(duì)“陰火”的理解眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，出現(xiàn)“陰虛發(fā)熱”“相火離位”“氣虛發(fā)熱”“陰火非火”等多種不同觀點(diǎn)[5]。

雖然歷代醫(yī)家對(duì)陰火學(xué)說(shuō)多有發(fā)揮，但對(duì)于其以脾胃氣虛為本的認(rèn)識(shí)卻已得到普遍認(rèn)同，李氏在其著作中也反復(fù)提及。黃為鈞等[6]提出陰火是以脾胃氣虛為基礎(chǔ)的邪火。王昀等[7]認(rèn)為臨床上陰火以脾胃氣虛表現(xiàn)為主要特征?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》曰：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻⑽钢畾饧葌獨(dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！庇帧镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》載：“真氣又名元?dú)狻瞧⑽覆荒茏讨?。”李氏提出脾胃之氣、元?dú)馀c陰火之間相互制約，并指出“火之與氣，勢(shì)不兩立”，陰火愈熾，脾胃之氣和元?dú)饩陀缓膫?，因此又將陰火謂為“元?dú)庵\”。一言以蔽之，李氏《脾胃論》核心學(xué)術(shù)思想之關(guān)鍵在于脾胃氣傷和元?dú)馓澨?，陰火?nèi)動(dòng)導(dǎo)致百病叢生，而MN 的發(fā)病亦與此息息相關(guān)。

2 MN 與陰火致病

李氏認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，元?dú)庥譃橄忍熘?，二者傷損引起陰火內(nèi)動(dòng)，從而導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。而關(guān)于元?dú)庖徽f(shuō)，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以“真氣”“元?dú)狻闭撝?，皆為重視腎氣的體現(xiàn)?！秲?nèi)外傷辨惑論》載∶“惟陰火獨(dú)旺，上乘陽(yáng)分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足?！标幓鹬虏?dǎo)致不同疾病所表現(xiàn)的癥狀體征不盡相同，而在MN 方面則主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、血尿等。故脾腎虧虛、陰火內(nèi)動(dòng)與MN 的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，而精微下泄、濕阻瘀滯、熱郁毒蘊(yùn)則是MN 的核心病機(jī)所在。

2.1 陰火內(nèi)動(dòng)，精微下泄

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》載∶“飲入于胃，游溢精氣……合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)?！逼⑽肝痪又薪?，為氣機(jī)升降樞紐，清陽(yáng)上歸心肺，濁陰下輸腎膀，使清升濁降、氣機(jī)調(diào)和?！镀⑽刚摗わ嬍乘鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸捌⑽笟馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”“脾胃不足，榮氣下流而乘肝腎。”由此可知陰火致病的基本病機(jī)為脾胃不足，陰火內(nèi)動(dòng)，霸據(jù)土位，傷損氣機(jī)，致脾不升清，榮氣下流。《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》云：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪?！庇帧镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》曰：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！睂?duì)于MN 的病機(jī)來(lái)說(shuō)，脾胃升降功能受損，則水谷精微下陷，脾損及腎，脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，陰火內(nèi)盛，灼傷腎絡(luò)，病在腎膀則體現(xiàn)為蛋白尿、血尿等精微物質(zhì)的漏出[8]。

此外，除上述脾腎虧虛所致的陰火為病因外，“風(fēng)邪犯腎”亦是MN 發(fā)病的重要因素。從中醫(yī)角度看MN 發(fā)病過(guò)程，正氣虧虛，腠理不固，外風(fēng)侵襲，驅(qū)邪無(wú)力，腎中伏風(fēng)伺機(jī)而動(dòng)，故腎關(guān)不固，致蛋白、紅細(xì)胞等精微外泄。其發(fā)病急驟、遷延反復(fù)、病情復(fù)雜等臨床表現(xiàn)皆與風(fēng)邪致病特點(diǎn)相吻合。從醫(yī)學(xué)免疫學(xué)角度來(lái)講，“正氣虧虛”對(duì)應(yīng)機(jī)體免疫功能紊亂狀態(tài)，“腎中伏風(fēng)”是MN 發(fā)病初始的靶抗原，在“外風(fēng)”等因素刺激下，自身抗原參與免疫反應(yīng)，引起足細(xì)胞上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，導(dǎo)致MN 的發(fā)生[9]。

2.2 濕阻瘀滯，熱郁毒蘊(yùn)

陰火致病在MN 的疾病過(guò)程中多夾雜水濕、血瘀、濕熱及濁毒等。《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！逼⑽敢惶摚炔荒?，關(guān)門開(kāi)泄，谷氣下流，水濕太盛，則發(fā)為水腫?！杜R證指南醫(yī)案》有言∶“陰火于腎中漫延，侵犯腎絡(luò)，化營(yíng)血為癥瘕血瘀?！毕陆龟幓饠€動(dòng)，熱傷腎絡(luò)，消灼水府，影響血行，致衃血瘀滯。且古人有“瘀血不去，其水乃成”“血不利則為水”之論，可見(jiàn)MN 患者水濕、血瘀常同時(shí)存在，二者常相互聯(lián)系、相互影響。整合醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MN 病理表現(xiàn)中腎小球基底膜增厚、免疫復(fù)合物沉積、足突融合與釘突形成等改變均可視為中醫(yī)學(xué)微觀辨證中的“腎絡(luò)癥瘕”，且血瘀程度與疾病的病理分期呈正相關(guān)性[10]。

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！薄澳驖帷币辉~即為MN 蛋白尿的形象表述。MN 患者脾胃虛損，水濕停聚，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，往往是蛋白尿纏綿反復(fù)的原因，故當(dāng)今腎病領(lǐng)域有“濕熱不除，蛋白難消”之說(shuō)。MN 患者脾腎虧虛，氣血津液生化乏源，腎精無(wú)以充養(yǎng)，病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)，則可見(jiàn)乏力、目眩、腰酸、貧血等虛勞諸癥。若MN 進(jìn)一步進(jìn)展，水濕、血瘀膠著難解，濕熱痰濁盤踞腎絡(luò)，腎中真元耗損，命門之火衰滅，使得腎小球基底膜廣泛增厚甚至硬化壞死，最終陰液枯竭，陽(yáng)無(wú)所附而飄流耗散，元?dú)馑?，濁毒?nèi)閉，血肌酐值明顯升高，進(jìn)入尿毒癥期，出現(xiàn)“關(guān)格”“癃閉”等腎衰危象。

3 MN 從陰火論治

李氏治療陰火遵循《脾胃論》“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”法則，開(kāi)創(chuàng)了補(bǔ)中氣、瀉陰火、升清陽(yáng)等治法。其所立方重視益氣升陽(yáng)、健運(yùn)脾胃藥物的應(yīng)用，少佐甘寒苦降藥物以瀉陰火，提倡風(fēng)藥升陽(yáng)散火、勝濕通絡(luò)之妙用?！镀⑽刚摗分嘘幓鹄碚摰拇矸接醒a(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等，其用藥化裁皆體現(xiàn)出“培脾固腎、標(biāo)本兼治”的中心思想。

3.1 安中健脾，固本培元

對(duì)于MN 的治療應(yīng)以培補(bǔ)脾腎為根本，治病求本理念當(dāng)為首位。朱鵬宇等[11]認(rèn)為脾腎虛衰是MN的基本病機(jī)，健脾固腎是治療MN 的關(guān)鍵治法。有文獻(xiàn)顯示[12]，脾虛證和脾腎兩虛證是特發(fā)性MN 最常見(jiàn)的中醫(yī)證型。李氏所云陰火并非實(shí)火，單純應(yīng)用清利、涼潤(rùn)、攻下之品，陽(yáng)火可消，而陰火愈熾。脾胃樞機(jī)不利、元?dú)馓澨撌且磺屑膊∵M(jìn)展的根源，在MN 中并不例外。元?dú)庠⒉赜谀I，為人體先天之氣，腎氣為之充盈，而臨床中單純通過(guò)補(bǔ)腎之法來(lái)充養(yǎng)元?dú)獐熜跷13]。因脾胃既傷，運(yùn)轉(zhuǎn)失職，補(bǔ)腎養(yǎng)陰之品多會(huì)滋膩礙胃，則虛不受補(bǔ)適得其反。所以臨證治療MN 時(shí)應(yīng)以安中健脾為原則，脾胃功能健運(yùn)，水谷精微得化，后天滋養(yǎng)先天，元?dú)獾靡猿渥悖瑒t可防止陰火異動(dòng)。李氏以《內(nèi)經(jīng)》中“勞者溫之”“損者益之”“陷者舉之”為理論指導(dǎo)，重視脾胃升降之用，創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯。李氏立方旨在體現(xiàn)出脾胃既是后天元?dú)庵荆譃闅鈾C(jī)升降樞紐的重要價(jià)值[14]。補(bǔ)中益氣湯原為氣虛發(fā)熱而立，后世據(jù)《脾胃論》中所述“元?dú)夥俏笟獠荒茏獭?，將其?yīng)用在腎臟疾病的臨床治療中多獲效驗(yàn)。

脾腎兩臟聯(lián)系緊密，涉及精氣血的化生、溫煦、固攝等多個(gè)方面，因此在慢性腎臟病的臨證治療時(shí)，尤其要考慮脾腎兩臟之間的生理病理聯(lián)系，對(duì)于MN 的治療應(yīng)用脾腎同調(diào)之法，選擇補(bǔ)中益氣湯加減，可發(fā)揮其協(xié)同增效作用。高玉偉等[15]采用補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯加減治療60 例特發(fā)性MN 患者，治療6 月后發(fā)現(xiàn)觀察組血漿白蛋白水平高于對(duì)照組（常規(guī)西藥治療），尿蛋白、腎功能、血脂、血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 和人足細(xì)胞標(biāo)志蛋白水平均低于對(duì)照組；同時(shí)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)中益氣湯除具備調(diào)控體溫及調(diào)節(jié)胃腸功能等傳統(tǒng)作用外，還具有對(duì)抗炎癥、調(diào)節(jié)免疫、改善腎血流量和保護(hù)腎功能等多重作用[16]。

3.2 升陽(yáng)瀉火，祛濕化瘀

因?yàn)镸N 常有正虛、水濕、濕熱、血瘀等虛實(shí)并見(jiàn)證候，故而標(biāo)本兼治是其終極目標(biāo)。黃文政教授[17]重視三焦氣化在MN 發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，認(rèn)為三焦氣化不利導(dǎo)致MN 標(biāo)癥叢生、虛實(shí)錯(cuò)雜的證候表現(xiàn)，補(bǔ)虛祛邪、疏利三焦為辨治MN 的基本原則，常根據(jù)本虛證候不同加以用藥化裁，同時(shí)借鑒“腎風(fēng)”辨治思路使用風(fēng)藥，常常取得佳效。李氏《脾胃論》所創(chuàng)升陽(yáng)益胃湯，原文謂：“脾胃之虛，則怠惰嗜臥，四肢不收……當(dāng)升陽(yáng)益氣，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！鄙?yáng)益胃湯名為益胃，實(shí)為升陽(yáng)瀉火、祛濕化瘀之妙方，方中以柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，風(fēng)藥升陽(yáng)散火，勝濕通絡(luò)；黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、橘皮、半夏健脾益胃，燥濕化痰；茯苓、澤瀉通行水道，利濕泄?jié)?；黃連、白芍苦寒柔潤(rùn)，清瀉虛火。李氏臨證擅用柴胡、升麻等風(fēng)藥，主張以風(fēng)藥升陽(yáng)益氣，辛溫發(fā)散，以瀉陰中之火，并提出“下焦腎肝之病，非風(fēng)藥行經(jīng)不可”的觀點(diǎn)。

MN 臨床表現(xiàn)以精微下泄為主，兼有水濕、血瘀、濕熱阻滯，故應(yīng)健脾益腎，升陽(yáng)舉陷，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，臨證治療MN 應(yīng)用升陽(yáng)益胃湯加減，多能奏效。伍悅[18]采用升陽(yáng)益胃湯加減配合激素、免疫抑制劑治療30 例難治性MN 患者，治療12 周后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其完全緩解率為10.0%、總有效率為66.7%，同時(shí)治療后臨床證候積分以及血漿白蛋白、尿蛋白定量、血脂和凝血等指標(biāo)均較前顯著改善（P＜0.01），且無(wú)明顯不良反應(yīng)。此外有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，由升陽(yáng)益胃湯制成的中成藥益腎化濕顆粒治療MN 患者，在改善癥狀體征、降低蛋白尿、提升血漿白蛋白、改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能等方面療效顯著且副作用少，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便，值得推廣[19]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，升陽(yáng)益胃湯具有改善胃腸道運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制炎癥因子、促進(jìn)造血機(jī)能等多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，足以證明臨床上用其治療MN具有巨大的潛在優(yōu)勢(shì)[20]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，脾腎虧虛、陰火內(nèi)動(dòng)是MN 發(fā)病的病理基礎(chǔ)，精微下泄、濕阻瘀滯，熱郁毒蘊(yùn)是其發(fā)展的重要病機(jī)。陰火學(xué)說(shuō)與MN 的病因病機(jī)及證治法則均有著密切聯(lián)絡(luò)，相關(guān)文獻(xiàn)研究也證實(shí)了李東垣《脾胃論》中陰火理論代表方藥治療MN 的可行性、有效性及安全性，為今后從陰火角度認(rèn)識(shí)及治療MN 提供了一些臨床指導(dǎo)價(jià)值，值得進(jìn)一步研究和探討。