揚(yáng)刺+繆刺聯(lián)合懸起灸治療肱骨外上髁炎患者的臨床療效觀察

祝麗松，鐘 偉，尹 菲，黃正中，羅小軍，陳麗雪，范凌燕，曾清平，王憲瑞，曾婷婷

贛州市南康區(qū)中醫(yī)院，江西 贛州 341400

肱骨外上髁炎又名網(wǎng)球肘，屬臨床常見病和多發(fā)病，多因前臂旋轉(zhuǎn)和屈伸腕關(guān)節(jié)不當(dāng)，局部附著的伸肌群反復(fù)收縮牽拉［1］，進(jìn)而產(chǎn)生充血、水腫、滲出，致使肘關(guān)節(jié)外側(cè)前臂伸肌起點(diǎn)處肌腱疼痛，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而影響手的背伸功能［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)肱骨外上髁炎的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療網(wǎng)球肘的方法也很多，常見的有非甾體類止痛藥、局部激素的注射、手術(shù)等，多以局部激素封閉治療為主，但激素的副作用常常不被接受，且容易反復(fù)。傳統(tǒng)針灸療法發(fā)展歷史長(zhǎng)，對(duì)很多疾病療效確切，且治療疾病具有操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小、安全等優(yōu)點(diǎn)。臨床上針灸治療網(wǎng)球肘的方法很多，多以局部治療為主，常規(guī)阿是穴或圍刺療法難以有確切療效，且容易反復(fù)［3］。為了在傳統(tǒng)針刺治療肱骨外上髁炎患者方面找到一種操作性強(qiáng)、療效確切、患者更容易接受、不易反復(fù)的治療方法，本研究探討揚(yáng)刺+繆刺聯(lián)合懸起灸治療肱骨外上髁炎患者的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年2 月贛州市南康區(qū)中醫(yī)院收治的63例肱骨外上髁炎患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組32 例和對(duì)照組31 例。其中，試驗(yàn)組：男12 例，女20 例，平均年齡（42.30±8.43）歲，病程4～26 周。對(duì)照組：男10 例，女21 例，平均年齡（43.26±8.54）歲，病程4～28 周。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）臨床實(shí)踐指南》肱骨外上髁炎的處理［4］。①大多數(shù)壓痛發(fā)生在外上髁伸肌的起始處。②手腕背屈受阻會(huì)導(dǎo)致肘部外側(cè)疼痛。③排除可歸因于伸肌起始處以外部位疾病的患者，如肱骨—橈骨關(guān)節(jié)的疾病。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷外上髁炎超過(guò)4 周。②在入組前未接受相關(guān)治療。③均簽署知情同意書，愿意接受受試。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①暈針、懼針。②未參加隨訪、拒絕參加研究或曾接受肘部手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組 患者在安靜診療環(huán)境下取舒適坐位，暴露患側(cè)肘關(guān)節(jié)以及對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)，以押手按壓對(duì)側(cè)陽(yáng)陵泉穴有酸脹感之后，予75%乙醇常規(guī)消毒，采用單手進(jìn)針法將2寸毫針直刺刺入，行針得氣后，反復(fù)捻轉(zhuǎn)提插以加大刺激量，使其酸脹感明顯增強(qiáng)。同時(shí)，囑患者主動(dòng)旋前旋后肘關(guān)節(jié)、背伸掌屈腕關(guān)節(jié)，兩動(dòng)作交替進(jìn)行約5 min 后，在患者肘關(guān)節(jié)下方墊一薄枕，囑患者在自然狀態(tài)下屈曲患側(cè)肘關(guān)節(jié)大約90°。選取肱骨外上髁壓痛明顯處作為主穴，以1 寸毫針斜刺入主穴，患者有酸脹感之后，行單方向小幅度捻轉(zhuǎn)，使針下有沉緊感，再在主穴處前后左右4 個(gè)方向各旁開0.5寸取穴，分別以1寸毫針平刺刺入。用艾條施灸，施灸高度為距主穴2～3 cm 處，予回旋灸和雀啄灸交替進(jìn)行，施灸時(shí)間20～30 min，以肘關(guān)節(jié)局部微燙且患者能耐受為度，避免燙傷。

1.2.2 對(duì)照組 患者在安靜診療環(huán)境下取舒適坐位，充分暴露患側(cè)肘關(guān)節(jié)，予75%乙醇常規(guī)消毒后，選取阿是穴、曲池穴、肘髎穴、手三里穴、手五里穴［5］（參照《針灸治療學(xué)》教材），用1寸毫針直刺，針刺得氣后，再施以捻轉(zhuǎn)針法以加強(qiáng)針感，留針30 min。

兩組患者均每天治療1次，每周治療6 d，治療2周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。（1）治愈：疼痛及壓痛消失，持物無(wú)疼痛，肘部活動(dòng)自如。（2）顯效：肘部疼痛消失，壓痛明顯改善，肘部功能改善。（3）有效：肘部疼痛和壓痛輕微改善，肘部活動(dòng)稍微不便。（4）無(wú)效：肘部疼痛和壓痛依然明顯，肘部活動(dòng)不利。

1.3.2 疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS） 在紙上面畫一條均分為10等分的線段，線段的一端為0分，表示無(wú)痛，線段的另一端為10分，表示疼痛難忍。讓患者根據(jù)自身疼痛程度在線段的合適位置進(jìn)行標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療2個(gè)療程后臨床療效情況

治療2 個(gè)療程后，試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況

治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=32）對(duì)照組（n=31）t值P值治療前7.82±0.72 7.71±0.81 2.526 0.128治療后2.12±0.34 3.98±0.42 5.846 0.025 t值7.258 5.286 P值0.018 0.036

3 典型病例

患者趙某某，女，42 歲，左肘部疼痛2 個(gè)月余?；颊唛L(zhǎng)期從事家具制造工作，2 個(gè)月前感左肘部疼痛明顯，工作、做家務(wù)（如擰毛巾、拖地等）時(shí)疼痛明顯，至樣本醫(yī)院就診，左肘關(guān)節(jié)X 線檢查未見明顯異常，診斷為網(wǎng)球肘，予以局部封閉治療，當(dāng)時(shí)疼痛明顯緩解。1 周后，肘部疼痛再次復(fù)發(fā)，VAS 評(píng)分基本同前，患者為求針灸治療，特來(lái)本科室就診，查肱骨外上髁處明顯壓痛，抗阻伸腕試驗(yàn)陽(yáng)性，予以揚(yáng)刺+繆刺聯(lián)合懸起灸治療10 次后患者肘部輕微疼痛，3周后回訪患者疼痛未復(fù)發(fā)。

患者薛某某，女，68 歲，清潔工，右肘部疼痛1 個(gè)月余。檢查結(jié)果：右肱骨外上髁壓痛明顯，腕背伸抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，VAS評(píng)分8分，診斷為肱骨外上髁炎，予以揚(yáng)刺+繆刺聯(lián)合懸起灸治療5 次后患者自訴疼痛減半有余，再行3次治療后疼痛基本消失，VAS 評(píng)分1 分，治療期間未予以任何西藥輔助治療，患者對(duì)療效甚是滿意，回訪后疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，并對(duì)其予以健康宣教。

4 討論

肱骨外上髁炎屬于中醫(yī)“筋痹”范疇。關(guān)于痹癥病因，《素問·痹論》有較為詳細(xì)的論述。外因多見于感受風(fēng)、寒、濕等邪氣，外邪留滯于筋脈、肌肉、骨節(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，不通則痛而發(fā)為此病，寒性收引，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢，進(jìn)而氣血不通，則可致肢體關(guān)節(jié)疼痛；兼夾風(fēng)邪、濕邪，侵入骨節(jié)則關(guān)節(jié)沉重、脹痛、屈伸不利，且病程長(zhǎng)，容易反復(fù)，纏綿難愈。由此可見，風(fēng)、寒、濕等邪氣合而侵襲人體筋骨、肌肉，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻不通，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛，是導(dǎo)致該病發(fā)生的外在條件，也是該病發(fā)生的基本病機(jī)。中醫(yī)對(duì)痹癥的治療方法很多，以祛邪為主，對(duì)于筋痹，主要以宣散為主，有針刺、拔罐、放血、艾灸、推拿、中藥外敷、中藥熏洗等方法。傳統(tǒng)針刺療法多樣，針法結(jié)合增強(qiáng)療效。

揚(yáng)刺法出自于《內(nèi)經(jīng)》，是十二節(jié)刺法之一，屬于多針刺法，“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”，臨床上廣泛用于痛癥治療中。古代亦有醫(yī)家對(duì)揚(yáng)刺法進(jìn)行了另一層含義的詮釋。“揚(yáng)刺”亦作“陽(yáng)刺”，與“陰刺”相對(duì)，作“淺刺”，可用于治療寒邪侵襲淺表而致病面積較廣的痹癥中，多針刺之，可使大而淺的病邪隨針揚(yáng)而宣散，這也是《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所說(shuō)的“因其輕而揚(yáng)之”。揚(yáng)刺法廣泛用于寒邪浸淫肌膚筋脈病證中，有良好的宣散寒邪達(dá)到通痹止痛的作用［7］。揚(yáng)刺因針刺部位較為分散，且五針又并于一針旁，故又稱為局部五針法，具有刺激強(qiáng)、范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)在治療痹證時(shí)，因針具小而導(dǎo)致范圍小、刺激量不足的缺點(diǎn)。而“肘勞”一般病位表淺，分布范圍較大，單針刺法往往很難奏效，故適合采用揚(yáng)刺刺之?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用的梅花針扣刺法、星針刺法，多為揚(yáng)刺法演變而來(lái)，以治療寒氣稽留面積較廣而淺的病證，如浮痹、肌痹、營(yíng)衛(wèi)失及所致的肌膚麻木不仁等。

繆刺法首見《素問·繆刺論》，是一種左病刺右、右病刺左的交叉取穴針法，廣泛用于臨床中，對(duì)于一些急性病證，如急性腰扭傷、落枕等療效顯著?！端貑枴た姶陶摗分刑岬剑骸胺蛐翱痛蠼j(luò)者，左注右，右注左，上下左右。……命曰繆刺。”中醫(yī)注重整體觀念，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)遍布全身，人體各臟腑機(jī)能活動(dòng)密切聯(lián)系，主要表現(xiàn)在形體組織結(jié)構(gòu)上不可分割、功能活動(dòng)上相互為用、病理上亦相互影響，其中，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)起到了關(guān)鍵的聯(lián)絡(luò)作用。生理狀態(tài)下，人體各個(gè)系統(tǒng)緊密聯(lián)系，經(jīng)氣周游全身、循環(huán)運(yùn)行，人體的經(jīng)絡(luò)、氣血都維持在一個(gè)平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。當(dāng)病邪侵入人體，阻滯經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行，進(jìn)而陰陽(yáng)失衡而致病。因此，對(duì)于失衡所致的病證，治療原則是以“平衡陰陽(yáng)”為主，左為陽(yáng)，右為陰，左病取右側(cè)，右病取左側(cè)，也符合陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，平衡陰陽(yáng)的原則。邪氣侵襲絡(luò)脈，但是沒有傳入經(jīng)脈，此時(shí)就可以采用繆刺的方法進(jìn)行治療筋病。肱骨外上髁炎屬于中醫(yī)“傷筋”范疇，根據(jù)經(jīng)筋理論，手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋均起于手指，結(jié)于腕、肘、肩等關(guān)節(jié)病為筋?。?］。《難經(jīng)》指出分布于人體左右、互為陰陽(yáng)表里之經(jīng)脈，通過(guò)經(jīng)氣使之交貫、聯(lián)絡(luò)?？娯莘ㄒ罁?jù)中醫(yī)整體觀念、經(jīng)絡(luò)互為表里、人體左右互通之理，通過(guò)對(duì)側(cè)特定穴位的刺激，使氣血調(diào)暢，以達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、治愈病證的目的。對(duì)于繆刺穴位的選擇亦尤為重要，值得細(xì)思和探討。陽(yáng)陵泉穴為筋會(huì)，為筋氣聚集之所，是治療傷筋病的首選穴位，故本研究認(rèn)為陽(yáng)陵泉穴是繆刺法的首選穴位，也是協(xié)調(diào)平衡關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然，有的患者針刺點(diǎn)并非在腓骨小頭前下方處，可能稍有偏離，這也不足為奇，穴位定位本身也是一個(gè)范圍，并非固定點(diǎn)?，F(xiàn)在有些針灸大家提出穴位是動(dòng)態(tài)的，并非無(wú)道理，所有臨床取穴的時(shí)候，多要發(fā)揮押手的作用，反復(fù)揣穴，最酸痛明顯的點(diǎn)即是，臨床上要反復(fù)摸索、總結(jié)。

明代李梃《醫(yī)學(xué)入門》曰：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。艾條懸灸，以溫?zé)嶂?，借艾火之熱力，有溫?jīng)通脈、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，采用局部艾條懸灸治療，其溫?zé)嶙饔每焖僦边_(dá)肱骨外上髁部，深達(dá)肌腠，內(nèi)注筋骨，直達(dá)病所［9］。艾灸能驅(qū)邪外泄，而現(xiàn)代研究［10］表明，艾灸可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速局部無(wú)菌性炎癥的吸收和消散，改善代謝，故灸療療效顯著。

綜上所述，揚(yáng)刺+繆刺聯(lián)合懸起灸針法治療肱骨外上髁炎患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療，臨床療效突出，能有效緩解甚至消除患者肘關(guān)節(jié)疼痛，安全性良好、副作用小，患者易于接受，便于應(yīng)用，為臨床上中醫(yī)傳統(tǒng)治療肱骨外上髁炎患者提供一個(gè)新的思路。