李 丹,鐘 平,李柳華,毛 敏,林曉玉,張冰梅,梁晨景,黃惠池,李春霞

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]指出,我國心血管病患病率處于持續(xù)上升趨勢,冠狀動脈介入手術(shù)治療居高不下。而糖尿病及糖耐量異常是冠心病嚴重的并發(fā)癥,糖尿病病人伴有的代謝紊亂、內(nèi)皮功能受損、胰島素抵抗、血糖異常、氧化應激、血脂紊亂等可引起冠狀動脈血栓形成,從而加速冠狀動脈粥樣硬化的進展。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)是一種改善血液循環(huán)重建,使缺血心肌恢復血流灌注的有效方式[2]。有研究表明,PCI病人圍術(shù)期血糖波動(GV)與病人術(shù)后病死率及不良心血管事件呈正相關(guān)[3]。因此,對冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期進行有效的血糖管理對降低心血管不良事件的發(fā)生率有重要意義。結(jié)合國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)缺乏冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖規(guī)范管理方面的證據(jù)。本研究通過系統(tǒng)檢索有關(guān)冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理相關(guān)證據(jù),進行歸納總結(jié),為臨床實踐提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證護理問題

基于臨床護理問題“冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖如何進行有效管理,從而降低血糖異常而帶來相關(guān)并發(fā)癥的影響”,采用PlPOST模式構(gòu)建循證問題[4]。P為人群(population):圍術(shù)期的冠心病合并糖尿病PCI病人;I為干預方法(intervention):血糖監(jiān)測與管理、血糖控制目標、藥物干預、非藥物干預、異常血糖緊急預案等系列措施;P為應用證據(jù)的專業(yè)人員(professional):護理人員;O為結(jié)局(outcome):預期結(jié)局,降低血糖異常事件(低血糖/高血糖)的發(fā)生率、提高病人遵醫(yī)依從性;S為證據(jù)應用場所(setting):冠心病?？撇》?T為證據(jù)類型(type of evidence):臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價等。

1.2 文獻檢索策略

應用“6S”證據(jù)等級金字塔模型[5],檢索冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理的相關(guān)證據(jù)。計算機系統(tǒng)檢索醫(yī)脈通官網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫以及美國心臟病學會網(wǎng)站(ACC)、歐洲心臟病協(xié)會網(wǎng)站(ESC)、國際糖尿病聯(lián)盟網(wǎng)站(IDF)、美國糖尿病協(xié)會網(wǎng)站(ADA)等指南相關(guān)網(wǎng)站,手動檢索相關(guān)文獻后的參考文獻。中文檢索詞以“圍手術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后/手術(shù)”“糖尿病/血糖/高血糖/低血糖”“冠心病/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“指南/臨床決策/系統(tǒng)評價/隨機對照試驗/總結(jié)/共識/Meta分析”為主;英文檢索詞以“perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative” “diabetes/glycemic/hyperglycemia/hypoglycemia”“coronary disease/coronary artery disease”“guideline/guidance/guide/clinic disicion/systematic review/randomized controlled trial/summary/consensus/meta-analysis”為主。檢索時限為建庫至2023年2月28日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準

納入標準:研究對象為圍術(shù)期的冠心病合并糖尿病PCI病人;研究涉及血糖監(jiān)測與管理、血糖控制目標、藥物干預、非藥物干預、異常血糖緊急預案等;結(jié)局指標血糖異常事件(低血糖/高血糖)的發(fā)生情況以及病人遵醫(yī)性等;研究類型包括最新的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價;文獻語言為中文或英文。排除標準:排除干預方法為未明確闡述血糖管理內(nèi)容;重復發(fā)表的指南或文獻;直接翻譯的國外指南、專家共識如摘要、指南解讀;文獻質(zhì)量評價質(zhì)量低的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1)指南類質(zhì)量評價標準:采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]進行質(zhì)量評價,評價標準包括六大領域,共23個條目。由2人對每個條目賦予的分值(1～7分)進行評價(很不同意計1分,很同意計7分),每個領域得分進行標準化得分百分比計算,公式=[(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)]×100%。得分百分比越高表示指南的證據(jù)質(zhì)量越好。2)指南推薦級別判斷標準:六大領域的標準化得分百分比均>60%為A級(強烈推薦),≥3個領域的標準化得分百分比>30%為B 級(推薦),≥3 個領域的標準化得分百分比<30%為C級(不推薦)。3)專家共識的質(zhì)量評價標準:采用2016版JBI循證質(zhì)量評價工具[7],以“是、否、不清楚、不適用”6 個條目為評價標準。4)系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準:采用AMSTAR評價工具[8],該評價工具共有11個條目,評價選項及得分分別為“是(1分)、否(0分)、不清楚或未提及(0.5 分)”,總分11分。評價等級質(zhì)量分別以0～4 分為低質(zhì)量,5～8 分為中等質(zhì)量,9～11 分為高質(zhì)量。

為避免出現(xiàn)主觀性的評價,文獻質(zhì)量評價由2名已接受系統(tǒng)的循證知識培訓且掌握文獻評價方法的評價者進行評價,當存在意見分歧時由研究小組共同商量討論達成一致。對有沖突的證據(jù)結(jié)論,遵循循證證據(jù)優(yōu)先高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)分級及級別推薦標準

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[9]進行證據(jù)的提取并納入評價證據(jù)級別。根據(jù)研究設計類型的不同以及結(jié)合FAME結(jié)構(gòu)的可行性、臨床意義和適用性,將證據(jù)等級劃分為Level 1～5級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況

初步檢索文獻經(jīng)篩查后最終納入9篇文獻,其中臨床指南2篇[10-11],專家共識5篇[12-16],系統(tǒng)評價1篇[17],證據(jù)總結(jié)1篇[18]。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇指南[10-11],由2名研究者進行評價后結(jié)果見表2。

表2 指南各領域標準化得分百分比及評價結(jié)果

表3 冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

2.2.2 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

研究共納入5篇專家共識[12-16],4篇來自萬方數(shù)據(jù)庫[12-13,15-16],另1篇來自美國糖尿病協(xié)會指南網(wǎng)[14]。納入的5篇專家共識所有條目評價結(jié)果均為“是”,意見清晰,質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

研究納入1篇來自PubMed數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價[17];該研究除了條目“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差?” 的評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目的評價結(jié)果均為“是”,此篇系統(tǒng)評價的質(zhì)量較高,準予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價

本研究納入的1篇證據(jù)總結(jié),在血糖監(jiān)測與管理以及血糖控制目標中,追溯其原始文獻得到1篇專家共識[13],經(jīng)質(zhì)量評價各條目均為“是”,整體質(zhì)量較高,準予納入。

2.3 最佳證據(jù)匯總

本研究通過對冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理進行證據(jù)總結(jié)與分析,歸納為6個方面,共17條證據(jù),分別為團隊培訓、血糖監(jiān)測與管理、控制目標、藥物干預、低血糖管理、出院準備。詳見表 3。

3 討論

3.1 加強團隊的專項培訓,確保病人圍術(shù)期血糖的安全管理

合并糖尿病病人冠狀動脈的彌漫病變受累程度往往較非糖尿病病人嚴重,嚴重影響病人的預后及生活質(zhì)量。而非內(nèi)分泌科的醫(yī)務人員針對合并糖尿病病人主要以治療主因為主,控糖為輔[11]。在國內(nèi)相關(guān)研究中不斷探索以?？谱o士為主導的多學科團隊,通過規(guī)范化的培訓熟練掌握糖尿病相關(guān)知識,不斷完善圍術(shù)期糖尿病病人血糖管理模式[19-20]。何紅衛(wèi)等[21-22]研究表明,非內(nèi)分泌科建立多學科合作團隊(MDT),共同參與為病人制定個性化的血糖管理策略,能有效管理病人血糖,預防心血管不良事件的發(fā)生,提高病人治療的依從性及滿意度。因此,證據(jù)1總結(jié)了圍術(shù)期血糖管理通過MDT部門團隊進行共同管理,設置控糖及血糖監(jiān)測、危急狀況識別及處理的專項培訓,可有效提高血糖的安全管理。

3.2 有效規(guī)范的血糖監(jiān)測管理策略是圍術(shù)期血糖管理的重要前提

血糖管理不佳易出現(xiàn)高血糖或低血糖,圍術(shù)期無論高血糖還是低血糖,都會引起機體代謝紊亂,導致術(shù)后感染而誘發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生,從而延長病人的住院時長[23-24]。因此,維持圍術(shù)期病人血糖波動在穩(wěn)定狀態(tài)至關(guān)重要。在臨床上加強圍術(shù)期血糖的監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)異常血糖的變化,并作出有效的干預措施,能降低心血管不良事件的發(fā)生率[16]。而中國2型糖尿病防治指南指出所有糖尿病病人應進行毛細血管血糖監(jiān)測[11]。為了能夠獲取正確的血糖結(jié)果值,確保圍術(shù)期病人的安全,要求臨床護士掌握血糖儀的使用、血糖監(jiān)測的風險評估以及正確實施血糖監(jiān)測的操作流程等規(guī)范的血糖監(jiān)測技術(shù)[20]。除此之外,所有冠心病病人入院后首次接診要監(jiān)測即刻血糖以及進行糖尿病篩查,盡早明確糖尿病病人且規(guī)范血糖管理策略。因此,證據(jù)2～7總結(jié)了血糖監(jiān)測與管理的原則。

3.3 明確血糖控制目標,有效為血糖管理提供參考依據(jù)

血糖控制是糖尿病管理的基礎,有研究表明,長期血糖波動過大與合并2型糖尿病的心血管疾病病人PCI術(shù)后支架再狹窄發(fā)生風險增加有關(guān),控制血糖在穩(wěn)定水平,能減少其心血管不良事件的發(fā)生[25]。血糖的控制目標建議充分根據(jù)病人的術(shù)前血糖水平情況、肝功能以及手術(shù)類型,設置個體化的血糖控制目標值[13]。根據(jù)血糖目標值穩(wěn)定維持血糖的水平,避免了血糖波動過大或者發(fā)生嚴重低血糖事件,確保穩(wěn)定、安全的血糖管理方案。因此,證據(jù)8～10總結(jié)了圍術(shù)期血糖控制目標,同時要加強血糖的監(jiān)測,注意預防低血糖的發(fā)生。

3.4 安全藥物干預能有效實現(xiàn)圍術(shù)期血糖的平穩(wěn)過渡

圍術(shù)期血糖管理是以血糖為目標值,維持血糖水平的穩(wěn)定性往往需要使用藥物的干預。臨床上應用的降糖藥物是多樣化的,血糖的正確處理方式要根據(jù)病人的實際病情制訂個體化降糖管理方案。要注意觀察藥物干預帶來的不良反應[26-27]。因此,證據(jù)11～12總結(jié)了安全應用降糖藥物干預的相關(guān)證據(jù)。

3.5 及時預警判斷低血糖能有效降低心血管不良事件的發(fā)生率

研究顯示,糖尿病病人在圍術(shù)期發(fā)生低血糖的風險明顯高于非糖尿病病人[28]。圍術(shù)期血糖管理目的是有效減少血糖異常相關(guān)并發(fā)癥、促進病人術(shù)后快速康復、改善預后[16]。一次嚴重醫(yī)源性低血糖或受其誘發(fā)的心血管事件可能抵消數(shù)十年正常血糖范圍益處,因此臨床護理人員要懂得如何快速判斷低血糖并作出緊急處理,早期對圍術(shù)期低血糖風險程度做出預警評估至關(guān)重要[29]。1篇工作指引[20]指出,未發(fā)生意識障礙的病人一旦出現(xiàn)低血糖應立即采用進食15 g的碳水化合物,15 min后再次監(jiān)測血糖的“15”處理原則,若無法得到糾正,則重復以上措施。針對反復發(fā)生低血糖的病人,醫(yī)護人員要及時分析各種引發(fā)低血糖的危險因素并作出處理,積極預防低血糖的再次發(fā)生。同時警惕低血糖誘發(fā)心、腦血管不良事件的風險。因此,證據(jù)13～15總結(jié)了低血糖的應急處理以及效果動態(tài)跟蹤。

3.6 制定有效個體化教育,提高病人遵醫(yī)依從性

糖尿病病人病程長,出院后由于缺乏專業(yè)的護理技術(shù)指導而使病人的遵醫(yī)依從性較差,所以做好出院準備,對病人血糖自我管理水平以及監(jiān)管有重要的意義。肖菁[30]通過建檔的全病程管理模式,可以有效提高病人遵醫(yī)依從性以及規(guī)范病人血糖自我管理水平。臨床護理人員可以通過病人的疾病實際情況,鼓勵病人家屬共同參與其中,為病人制訂個體化的健康教育內(nèi)容。同時,通過建立醫(yī)患互動的信息化平臺,動態(tài)了解病人的血糖變化以及制訂個體化的治療方案,有效提高糖尿病病人的自我效能和疾病治療的依從性[31]。因此,證據(jù)16～17總結(jié)了糖尿病病人出院的準備相關(guān)內(nèi)容。

4 結(jié)論

本研究嚴格按照循證的方法從團隊培訓、血糖監(jiān)測與管理、控制目標、藥物干預、低血糖管理及出院準備6個方面對冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理進行了最佳證據(jù)匯總。目前國內(nèi)仍沒有統(tǒng)一的PCI圍術(shù)期病人血糖管理的標準化方案,而本研究納入的最佳證據(jù)較多來自專家共識。建議護理人員結(jié)合臨床實際情境,分析轉(zhuǎn)化中的障礙因素和促進因素,結(jié)合最佳證據(jù)進行本土化應用。接下來將會將最佳證據(jù)應用至冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理的循證護理實踐中,以驗證相關(guān)證據(jù)的有效性及適用性。