叢方日 馮俊菲 姜紅江

人工全膝關節(jié)置換術(Total Knee Arthroplasty,TKA)是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎終末階段的一種有效方法,其可改善關節(jié)疼痛、矯正膝關節(jié)畸形,從而使患者恢復日常生活活動能力,隨著骨科技術的日趨成熟及骨科器械的不斷改良,術后患者的滿意度及患者的功能評估較為良好。雖然該治療手段療效確切,但術后的主要并發(fā)癥,即關節(jié)置換術后疼痛,不僅容易引發(fā)機體應激反應,促進組織分解代謝速度的加快[1,2],而且易對手術切口的愈合產生影響。一部分患者對于術后取得的效果并不滿意,而這種不滿意的來源大多數(shù)是因為疼痛[3]。因此,在患者行TKA術后實施術后疼痛干預尤為重要[4]?？梢跃徑庑g后疼痛的措施多種多樣,本文就TKA術后疼痛的治療方法作一綜述。

1 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛在TKA術后有非常高的臨床應用價值,是促進患者術后快速恢復的積極手段之一[5]。超前鎮(zhèn)痛時間尚無標準,但總體效果相差不大,孫麗萍等[6]在TKA圍手術期術前3 d開始每日2次口服塞來昔布200 mg進行超前鎮(zhèn)痛;Munteanu等[7]在術前1 h進行超前鎮(zhèn)痛。臨床上超前鎮(zhèn)痛的藥物多種多樣,如西樂葆、曲馬多、地佐辛、羥考酮等阿片類藥物以及一些非甾體類消炎藥(NSAIDs)[8]。超前鎮(zhèn)痛理念在不斷的發(fā)展中得到改進,已經(jīng)在多個外科領域圍手術期應用,且臨床效果也尚可。但是,在NSAIDs的超前鎮(zhèn)痛應用中,對于藥物使用的時機和用量的選擇尚無金標準,其更多的優(yōu)勢在于術后前期鎮(zhèn)痛,所以圍手術期使用超前鎮(zhèn)痛時應結合其他鎮(zhèn)痛方式。

2 術后疼痛控制

2.1 口服或肌注藥物

2.1.1 西藥控制術后疼痛的藥物一般以阿片類、NSAIDs等藥物為主。常用的方案一般為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),全身性使用鎮(zhèn)痛藥物(以阿片類藥物為主)通常可通過口服或者肌注途徑給予,鑒于阿片類藥物的不良反應,臨床大多棄用或盡量減少應用,在不降低鎮(zhèn)痛作用的同時,常尋找代替品來減少不良反應[9]。NSAIDs是治療骨關節(jié)炎常用的有效藥物,通過抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成來發(fā)揮作用,這2種物質是介導外周敏化和痛敏的主要物質。NSAIDs中尤以選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑更為推崇,其優(yōu)點是減少了對血小板聚集的影響,降低了胃黏膜損傷的并發(fā)癥,顯著減輕術后疼痛的同時,降低阿片類藥物的總體消耗。因此,建議NSAIDs應用在多模式鎮(zhèn)痛中。此外,有相關研究證實,一些抗神經(jīng)病理性疼痛藥物(氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林)也能夠有效緩解TKA術后疼痛[10,11]。

2.1.2 中藥中醫(yī)從整體的角度認為,膝骨性關節(jié)炎的主要病機為本虛標實,“肝藏血、主筋,腎藏精、主骨,肝腎虧虛,精血不足,則筋骨失養(yǎng),腠理空虛,易感風寒濕之邪而為痹”。中醫(yī)藥在此病的治療上具備有效、方便、廉價、無創(chuàng)、不良作用小的優(yōu)勢,主要有中藥內服與中醫(yī)外用藥[12],中醫(yī)講究辨證論治、整體出發(fā),可針對不同患者術后的各種自身體質、病理特征及典型癥候群,確立有主要治療作用的專方,或在針對主癥的基礎上,根據(jù)次癥加減用藥。一般釆用中藥湯劑或中成藥,能兼顧患者的個體差異,且具特異性的藥方靈活多變,充分體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證論治的特色。

2.2 局部浸潤鎮(zhèn)痛(Local infiltration analgesia,LIA)LIA是指TKA中在膝關節(jié)周圍組織注入局麻藥或輔以其他藥物(阿片類藥物、α2受體激動劑、糖皮質激素、NSAIDs、腎上腺素等)抑制患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,從而抑制患者交感-腎上腺髓質系統(tǒng)過度興奮,起到控制術后急性疼痛和減輕局部炎癥的作用[13]。鄭宇航等[14]研究認為,膝關節(jié)周圍存在大量疼痛感受器,感受器的分布存在差異,對疼痛的敏感程度也不同。所以,術者在TKA術中進行關節(jié)LIA操作時,可重點關注膝關節(jié)疼痛感受器集中分布及對疼痛敏感的區(qū)域,以達到更好的疼痛控制程度。趙瀟雄等[15]研究得出結論,膝關節(jié)前內側區(qū)域疼痛的發(fā)生概率較高,其考慮可能是由于手術中為顯露手術視野,常常松解過度,需要骨膜下剝離內側副韌帶深層,有時甚至需分離到鵝足區(qū)域所導致。另有研究表明,LIA是直接作用于患者手術切口部位,進行持續(xù)性的浸潤麻醉,從而可以有效減輕患者的疼痛、針對性強,值得應用[16]。鄧志博等[17]Meta分析認為,LIA在TKA術后急性期疼痛控制方面比股神經(jīng)阻滯麻醉更有優(yōu)勢,其二者對于膝關節(jié)功能恢復和并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義,并且推薦其為術后鎮(zhèn)痛最佳治療方法。筆者考慮,此鎮(zhèn)痛方法相比較于周圍神經(jīng)阻滯麻醉而言,操作簡單,手術醫(yī)師在術中即可完成,并且可以彌補股神經(jīng)阻滯麻醉無法有效針對膝關節(jié)后部進行阻滯的不足,同時局部用藥可避免全身用藥較大不良反應及對阿片類藥物的依賴或成癮。值得注意的是,術后部分藥物可能會隨著引流管流出,導致實際鎮(zhèn)痛效果不夠理想。

2.3 周圍神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve block anesthesia,PNB)PNB是通過阻斷神經(jīng)興奮的產生和傳導,從而減少和去除傷害性因素對中樞神經(jīng)的刺激而發(fā)揮作用。PNB有單次和連續(xù)注射2種給藥方式。其主要包括:如腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯(Femoral nerve block,FNB)、收肌管阻滯(Adductor tube block,ACB)、坐骨神經(jīng)阻滯(Sciatic nerve block,SNB)等。不同麻醉方式各有利弊,接下來進行逐一探討。

2.3.1 股神經(jīng)阻滯FNB是臨床主流的一種TKA術后鎮(zhèn)痛方法,一般在超聲引導下進行單側定位及穿刺,可以對股神經(jīng)直接阻滯,對交感神經(jīng)影響小。大量研究表明,FNB與LIA均適用于TKA術后疼痛管理,可根據(jù)自身情況及醫(yī)療條件選擇適用的鎮(zhèn)痛方法[18-20]。張扎根[21]認為,單純FNB有一定的局限性,由于膝關節(jié)周圍存在豐富的神經(jīng)叢,腘窩的感覺區(qū)域是由閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配,因此其鎮(zhèn)痛效果并不完全,但聯(lián)合LIA阻滯神經(jīng)末梢,可以在術后鎮(zhèn)痛中取到協(xié)同作用。傳統(tǒng)的連續(xù)FNB雖然應用比較廣泛,但也容易導致股四頭肌肌力下降等并發(fā)癥[22]。也有研究提出,FNB對下肢整體肌力的影響較小,因為其只針對患肢,不影響健側下肢功能,患者術后可盡早下地行走,能減少臥床導致的一系列并發(fā)癥,對于術后康復有幫助[23]。所以,在此問題上不同學者尚存在爭議,究其原因,筆者認為,這可能與術者進行麻醉的解剖位置不同有關,從解剖上來看,股神經(jīng)在大腿處發(fā)出兩束支:運動支和感覺支,運動支支配股四頭肌,感覺支分出兩支,一支為隱神經(jīng),一支為前皮支,前者主要支配小腿前內側和膝關節(jié)前側周圍皮膚區(qū)域,后者主要支配大腿前外側的皮膚區(qū)域。麻醉同時阻滯了股神經(jīng)的運動支和感覺支,所以在鎮(zhèn)痛的同時也導致股四頭肌肌力下降,影響了下肢的穩(wěn)定性和肌肉的力量,從而影響術后的康復鍛煉,這一點需要引起足夠的重視。

2.3.2 收肌管阻滯收肌管是由長收肌、大收肌、縫匠肌、股內側肌圍成的管狀間隙,長度12～15 cm,內有股神經(jīng)最大的皮支-隱神經(jīng)走行,在此間隙中進行麻醉能夠提高TKA患者的阻滯成功率,同時還可促進患者股四頭肌肌力和膝關節(jié)活動度的恢復。ACB主要阻斷隱神經(jīng)、股內側神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支[24]。相關文獻指出,ACB可以減輕術后疼痛和降低阿片類藥物的使用,相比于FNB,二者之間鎮(zhèn)痛效果相差不大,但在肌肉力量恢復方面,ACB優(yōu)勢更大一點[25]。在Jaeger等[26]比較ACB和FNB對股四頭肌肌力影響的研究中,ACB組股四頭肌肌力較術前下降為8%,這是由于部分局麻藥會由收肌管向近端股三角擴散,引起FNB,但這種程度的下降幾乎不會影響患者功能,而FNB組下降了49%,對于肌力影響較大,該研究證實ACB主要是阻滯感覺神經(jīng)。臨床上常用的局麻藥用量為15～20 ml,既可以充盈收肌管完成神經(jīng)阻滯,又能最大程度上避免其流向股三角,目前臨床多采取ACB聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯方式進行TKA術后鎮(zhèn)痛。到目前為止,標準的ACB阻滯位點、阻滯方式(單次和連續(xù))、麻藥濃度尚未明確,還有待進一步研究。

2.3.3 坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)由L4-S3的脊神經(jīng)發(fā)出,在發(fā)出腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)之前,發(fā)出肌支支配大腿后側。單純FNB可以為TKA術后提供良好的鎮(zhèn)痛,其具有的局限性是對腘窩處的坐骨神經(jīng)支配區(qū)域鎮(zhèn)痛效果不佳以及對脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)運動分支有影響。FNB聯(lián)合SNB(也稱“三合一”阻滯法)明顯降低患者TKA術后的疼痛,減少阿片類藥物的使用,但術后跌倒的風險也會相應增加[27]。SNB的穿刺入路以腘窩入路最為常見,可以在一定程度上夠保護大腿后側肌群肌力,但應避免過度麻醉,以免對感覺神經(jīng)過度阻滯,導致肌力下降,影響功能鍛煉[28]。前側和外側入路一般在平臥進行,但對穿刺技術要求高,特別是肥胖患者,容易損傷周圍血管神經(jīng),在超聲下進行操作可彌補此弊端[29],SNB的優(yōu)勢在于只針對患肢,對于健側則最大程度保留其功能,因此,對患者盡早下地有重要幫助。

2.4 中醫(yī)外治法目前臨床上許多老年骨性關節(jié)炎患者飽受藥物不良反應的折磨,甚至因為嚴重的胃腸道并發(fā)癥而無法口服和注射藥物。一些中醫(yī)外治法具有安全有效、不良反應少、經(jīng)濟實用、可以緩解使用阿片類藥物的不良反應等優(yōu)勢[30]。中醫(yī)外治法歷史悠久,起源于原始社會,通過現(xiàn)實社會實踐不斷發(fā)展,逐步有了自己獨特的治療體系。例如:耳穴壓豆、針灸療法、穴位貼敷、中藥藥浴等,可以起到疏通經(jīng)絡、活血化瘀、消腫止痛、鎮(zhèn)靜安神的作用,尤其在減輕疼痛方面效果不錯,臨床大多2種或多種聯(lián)合應用[3,31]。

中醫(yī)理論指出疼痛的機制為不通則痛和不榮則痛,前者由于氣血經(jīng)絡不通導致疼痛,后者則是臟器虛弱、氣血虧虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈所致的疼痛。TKA術后患者筋骨肌肉損傷,血溢脈外,壅塞經(jīng)絡,經(jīng)絡受阻,并且伴隨氣血不足,血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈都會導致疼痛。中醫(yī)外治法從整體出發(fā),辨證論治,通過疏通經(jīng)絡、益氣補血緩解術后疼痛;通過補肝腎、強筋骨促進術后機體恢復及功能鍛煉;通過鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽緩解患者失眠癥狀,能夠更好地休息,從而有利于術后康復[32]。

3 總結

TKA術后疼痛的治療尚無最佳方案,其臨床上基本為以下方向:以NSAIDs為基礎的多模式鎮(zhèn)痛可顯著減少圍手術期阿片類藥物的使用,從而避免單類藥物大劑量使用帶來的不良反應;LIA因其操作簡便、并發(fā)癥少以及不影響股四頭肌肌力,受到廣泛認可,但“雞尾酒”的最佳成分尚未統(tǒng)一;關于周圍神經(jīng)阻滯方面,ACB相較于傳統(tǒng)FNB有著基本相同鎮(zhèn)痛效果的同時,還對股四頭肌肌力有著最大程度的保留而更值得推薦;中醫(yī)外治法以耳穴壓豆、針灸療法、穴位貼敷、中藥藥浴為主,因其療效確切、基本無不良作用等優(yōu)勢而被廣泛應用。好的鎮(zhèn)痛模式有利于患者術后康復鍛煉,既可以減輕患者痛苦,又可以縮短住院時間,減少住院費用,從而節(jié)約社會成本。所以,TKA術后疼痛治療任重道遠,需要繼續(xù)更深入的研究。