張永哲 何平 吳私 趙自霞 白瑜 田密 云楊 張蓓茹

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，培訓(xùn)目的側(cè)重于提高學(xué)生的臨床思維能力、訓(xùn)練學(xué)生的臨床技能以及提升學(xué)生的思想道德修養(yǎng)。住院醫(yī)師的培養(yǎng)關(guān)系到我國(guó)未來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是提升醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后培訓(xùn)的重要舉措[1]。我國(guó)的住培制度已經(jīng)開(kāi)展了10余年，在實(shí)踐中摸索出了一些經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也存在一些亟待解決的問(wèn)題，如何在住培期間開(kāi)展有針對(duì)性思政教育就是其中之一[2-3]。在當(dāng)前在醫(yī)療形勢(shì)下，住培醫(yī)師所面臨的壓力與挑戰(zhàn)較大，堅(jiān)定正確的思想道德品質(zhì)是其未來(lái)勝任醫(yī)生崗位不可或缺的重要素質(zhì)[4-6]。在“新醫(yī)科”時(shí)代背景下，針對(duì)住培醫(yī)生的教育應(yīng)摒棄傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，積極學(xué)習(xí)和采用新型先進(jìn)的教學(xué)手段，努力追求高效且卓越的教學(xué)成果[7]?；卺t(yī)學(xué)模擬教學(xué)開(kāi)展的“復(fù)盤教學(xué)”是針對(duì)住培生的先進(jìn)教學(xué)法[8]。教師在復(fù)盤過(guò)程中，將道德、倫理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)思政方面的內(nèi)容融入其中，與學(xué)生共同探討和反思，可以使思政內(nèi)容更加有效且生動(dòng)地融入病例的講解之中。本研究在多年來(lái)的教學(xué)實(shí)踐這中以教學(xué)改革精神為動(dòng)力，以培養(yǎng)新世紀(jì)人才為契機(jī)，開(kāi)展了融入思政教育的復(fù)盤教學(xué)法，并在此總結(jié)了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)屆同仁分享。

1 開(kāi)展針對(duì)住培學(xué)員思政課程建設(shè)的背景及意義

如何在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)全過(guò)程中有效地開(kāi)展思政課程建設(shè)，已成為學(xué)界討論的熱點(diǎn)話題之一。教育部在2020年頒發(fā)的《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》提出，思政課程建設(shè)要在實(shí)施在高等教育的所有學(xué)科中，要加強(qiáng)對(duì)教師思政教學(xué)能力的培養(yǎng)以及學(xué)科思政教學(xué)模式的建設(shè)[9]。作為新時(shí)代醫(yī)生培養(yǎng)的重要階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)肩負(fù)著培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才的重要使命，這一時(shí)期的醫(yī)學(xué)思政教育尤為關(guān)鍵[10]。住培階段是銜接一個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期對(duì)于學(xué)生的思政教育至關(guān)重要[11]。然而住培階段的學(xué)生群體具有其特殊屬性，讓住培教育過(guò)程中的思政教學(xué)面臨甚多困難[12]。第一，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接了醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的理論教育與臨床實(shí)踐教育，這一時(shí)期學(xué)生已經(jīng)完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)已經(jīng)有了基本認(rèn)識(shí)，但是并沒(méi)有太多實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)工作的本質(zhì)還相對(duì)茫然[13]。第二，這些學(xué)生溝通和實(shí)踐操作能力較弱，難以將理論內(nèi)容有效地應(yīng)用到臨床情境中。第三，醫(yī)學(xué)生思想覺(jué)悟相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)生的崗位職責(zé)和道德要求不夠明確，但是當(dāng)前在醫(yī)療形勢(shì)下，住培醫(yī)師所面臨的壓力與挑戰(zhàn)都比較大，堅(jiān)定正確的思想道德品質(zhì)至關(guān)重要。第四，住培醫(yī)師在進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前，醫(yī)學(xué)思政教育通常與臨床實(shí)際脫節(jié)，這為此階段醫(yī)學(xué)思政教育帶來(lái)困難[14]。鑒于上述特點(diǎn)，住培階段的思政教育不應(yīng)僅僅是對(duì)本科階段思政教育的簡(jiǎn)單重復(fù)，而應(yīng)當(dāng)在理念和內(nèi)容上進(jìn)行深入的升級(jí)與突破。此外，住培階段學(xué)生所面臨的學(xué)習(xí)任務(wù)繁重和工作壓力巨大，這無(wú)疑為醫(yī)學(xué)思政教育帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。

除了學(xué)生群體特殊，現(xiàn)階段臨床醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地的思政課程建設(shè)也不夠完善，推行針對(duì)住培醫(yī)生的思政課程建設(shè)任重而道遠(yuǎn)，高校需要提高重視程度，加強(qiáng)對(duì)指導(dǎo)教師的培訓(xùn)和督促，結(jié)合應(yīng)用先進(jìn)的教學(xué)手段，提出具有針對(duì)性的教學(xué)策略，設(shè)置合理的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式才能取得更好的效果[15-16]。在嘗試了多種教學(xué)方法后，復(fù)盤教學(xué)模式表現(xiàn)出來(lái)很大的優(yōu)勢(shì)，并在本住培基地順利開(kāi)展，取得了較好的教學(xué)效果。

2 復(fù)盤在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

“復(fù)盤”這一概念最早涉及軍事、航空航天、心理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域。在20世紀(jì)80年代后期，美國(guó)斯坦福大學(xué)麻醉系教授首先嘗試將這一理念和方法應(yīng)用到麻醉模擬教學(xué)之中[17]。目前復(fù)盤教學(xué)在國(guó)內(nèi)的譯名尚未統(tǒng)一，有的稱為“復(fù)盤”，有的稱為“任務(wù)報(bào)告”或“反饋討論”等[17-18]。國(guó)際醫(yī)學(xué)模擬學(xué)會(huì)網(wǎng)絡(luò)版詞典將復(fù)盤教學(xué)定義為模擬教學(xué)活動(dòng)中正式地進(jìn)行反思討論的互動(dòng)過(guò)程，具體是指在醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練結(jié)束后，對(duì)模擬訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行回顧，對(duì)參與者進(jìn)行教學(xué)反饋，發(fā)現(xiàn)參與者表現(xiàn)與預(yù)期目標(biāo)之間的差距，探討改進(jìn)方法進(jìn)而提高參與者的臨床崗位勝任力[19-20]。在模擬后的復(fù)盤教學(xué)中，教師指出學(xué)生不足之處并嘗試協(xié)助學(xué)員在思維層面認(rèn)識(shí)到發(fā)生事件的根本原因，從而改善其知識(shí)與技能的不足之處[21]，學(xué)生能夠長(zhǎng)期保存通過(guò)交流討論習(xí)得的知識(shí)和技能，滿足臨床合格醫(yī)師培養(yǎng)的要求[22-23]。

鑒于復(fù)盤教學(xué)的特點(diǎn)及其針對(duì)臨床實(shí)習(xí)階段教學(xué)的先進(jìn)性，復(fù)盤教學(xué)法在開(kāi)展住院醫(yī)師的課程教學(xué)中具備理論和實(shí)際可行性。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)科住培基地在針對(duì)輪轉(zhuǎn)的住培生的教學(xué)過(guò)程中，改革傳統(tǒng)授課模式，形成了基于復(fù)盤教學(xué)的方式的思政教學(xué)體系，在住培有限的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)，融合了“思政教育”“人文教育”“專業(yè)能力培養(yǎng)”，取得了良好的效果。筆者希望通過(guò)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，致力于探索復(fù)盤教學(xué)手段在思政教育與專業(yè)能力培養(yǎng)中的有機(jī)結(jié)合模式。

3 運(yùn)用復(fù)盤教學(xué)法開(kāi)展針對(duì)內(nèi)科住培學(xué)員的課程思政建設(shè)

長(zhǎng)期以來(lái)，住培學(xué)員在指導(dǎo)教師的悉心指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，期間指導(dǎo)教師會(huì)詳細(xì)講解學(xué)員實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的病例，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。每個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間平均為2～3個(gè)月。這樣的教學(xué)安排雖然清晰、簡(jiǎn)單，但針對(duì)臨床過(guò)程所涉及的思政內(nèi)容的講授式教學(xué)，更多的依靠于學(xué)生自身的悟性和學(xué)習(xí)能力，教學(xué)效果可能不理想。新時(shí)期學(xué)生與指導(dǎo)教師之間通常存在年齡代溝，對(duì)于涉及思政問(wèn)題的體會(huì)和理解可能存在差異，傳統(tǒng)的灌輸式的講解有可能難以被學(xué)生接受。隨著教學(xué)環(huán)境、條件以及學(xué)生特點(diǎn)的不斷變化，本研究在教學(xué)實(shí)踐中深刻認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)教學(xué)模式的痛點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展了一系列以復(fù)盤教學(xué)為核心的思政教學(xué)課程改革。以內(nèi)科住培教學(xué)為例，現(xiàn)將相關(guān)改革概述如下。

3.1 開(kāi)展針對(duì)住培指導(dǎo)教師的思政課程內(nèi)容專項(xiàng)培訓(xùn)

目前，住培指導(dǎo)教師身兼教學(xué)與醫(yī)療雙重職責(zé)，有時(shí)在教學(xué)過(guò)程中過(guò)于注重住培生的專業(yè)知識(shí)和臨床技能培養(yǎng)，卻忽視了其醫(yī)學(xué)思政素質(zhì)。針對(duì)這一現(xiàn)狀，高校應(yīng)首先加強(qiáng)宣傳教育和培訓(xùn)，引導(dǎo)帶教老師不僅注重自身的思想道德修養(yǎng)，還要重視教學(xué)中的思政醫(yī)學(xué)教育。其次，應(yīng)設(shè)置專門的思政教學(xué)培訓(xùn)課程，指導(dǎo)教師深入解讀醫(yī)學(xué)思政教學(xué)的內(nèi)涵，并探討如何將課程思政有效融入臨床教學(xué)。此外，還應(yīng)設(shè)立討論環(huán)節(jié)，以促進(jìn)教師們共同探討如何更好地實(shí)施醫(yī)學(xué)課程思政。最后，還需建立對(duì)教師思政教學(xué)能力的考核機(jī)制，這一機(jī)制應(yīng)綜合帶教老師的思政素質(zhì)測(cè)評(píng)、教師自評(píng)以及學(xué)生反饋等多種方式，以確保思政教育的有效實(shí)施。

3.2 典型病案庫(kù)的建立

內(nèi)科疾病有發(fā)病隱匿，治療時(shí)間長(zhǎng)，病情遷延不愈，整體預(yù)后較差的特點(diǎn)，故對(duì)內(nèi)科醫(yī)生的溝通能力、共情能力等方面有很高的要求。根據(jù)內(nèi)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，教師應(yīng)該設(shè)置內(nèi)科課程思政的課題綱要和病例庫(kù)。課程思政的切入點(diǎn)應(yīng)該包括如何識(shí)別疾病特征正確診斷、針對(duì)不同疾病應(yīng)該如何進(jìn)行病情交代及醫(yī)患溝通、針對(duì)不同的患者群體應(yīng)該如何綜合考慮選擇合適的治療方案。例如，同樣表現(xiàn)為腎損傷，醫(yī)生若不能細(xì)致地采集病史，做出錯(cuò)誤的診斷就有可能給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)。對(duì)于不同家庭背景、不同教育背景和不同生活習(xí)慣的終末期腎臟病患者，醫(yī)生需要綜合考慮患者的情況，選擇最適合的腎臟替代治療方式，以追求患者全方位的最佳生存狀態(tài)。病例庫(kù)不僅要內(nèi)容豐富，還需涵蓋日常臨床的各種場(chǎng)景，包括接診、查房、病情交代、出院指導(dǎo)等。通過(guò)模擬這些日常工作場(chǎng)景，能更貼近真實(shí)情況地將思政內(nèi)容融入其中，同時(shí)避免模擬教學(xué)過(guò)程中偏離實(shí)際的弊端。教師通過(guò)講解具體病例，可以加深學(xué)生對(duì)于醫(yī)生責(zé)任感的實(shí)際體會(huì)。思政教學(xué)病例庫(kù)有利于思政教學(xué)覆蓋面更加完整和規(guī)范。

3.3 “標(biāo)準(zhǔn)化病人”的培訓(xùn)

鑒于助教對(duì)內(nèi)科疾病特點(diǎn)、患者癥狀及心態(tài)的深入了解，本課題組決定選用助教來(lái)?yè)?dān)任“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的角色。首先，先讓助教熟悉和學(xué)習(xí)納入了思政教育的病例庫(kù)，熟悉所要分析的病例臨床特點(diǎn)及輔助檢查，結(jié)合設(shè)計(jì)的臨床情景，完成“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的準(zhǔn)備。助教需要充分理解和熟悉病例內(nèi)容，將思政、道德及倫理等要素融入其中。此外，在實(shí)際教學(xué)中，助教需要保持穩(wěn)定性，對(duì)不同住培學(xué)生盡量展現(xiàn)一致的標(biāo)準(zhǔn)化表現(xiàn)。

3.4 住培教師的準(zhǔn)備

首先住培教師進(jìn)行復(fù)盤教學(xué)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，其次作為此次醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的“實(shí)施者”應(yīng)該熟悉病例內(nèi)容及設(shè)計(jì)的臨床情景，把握目前該疾病的研究進(jìn)展以及熱點(diǎn)和難點(diǎn)，結(jié)合前期培訓(xùn)的思政課程綱領(lǐng)及相關(guān)病例庫(kù)，合理設(shè)計(jì)復(fù)盤教學(xué)討論的核心內(nèi)容、步驟及各個(gè)問(wèn)題之間的銜接等。為了課程的實(shí)際開(kāi)展做好充分準(zhǔn)備，組織住培教師進(jìn)行學(xué)習(xí)研討，重點(diǎn)探討融入了思政內(nèi)容的復(fù)盤教學(xué)課程的要點(diǎn)與難點(diǎn)。

3.5 住培學(xué)員醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的安排

住培學(xué)員均利用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”進(jìn)行臨床實(shí)際情景的模擬，通過(guò)融入了思政內(nèi)容的臨床情境，對(duì)患者病史的收集和輔助檢查，提出針對(duì)疾病的診斷，鑒別診斷和治療意見(jiàn)。之后，在住培教師的指導(dǎo)下，學(xué)員進(jìn)行復(fù)盤反饋展討論。

3.6 學(xué)員的考核

教師首先使用醫(yī)療情景模擬深度討論評(píng)估（debriefing assessment for simulation in healthcare，DASH）評(píng)估量表，評(píng)估在醫(yī)療領(lǐng)域復(fù)盤教學(xué)效果的工具討論的質(zhì)量。其次結(jié)合此次醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中病例涉及的臨床知識(shí)設(shè)置模擬教學(xué)考核表。制定臨床病例考核表，根據(jù)學(xué)員在臨床處理類似患者過(guò)程中所表現(xiàn)的臨床知識(shí)掌握情況和分析能力給予評(píng)分。這些評(píng)分評(píng)價(jià)了教學(xué)效果，也及時(shí)反饋了教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)教學(xué)組不斷研討考核結(jié)果和內(nèi)容，及時(shí)糾正教學(xué)模式。

4 總結(jié)與展望

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的思政教育旨在夯實(shí)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)，增強(qiáng)他們的專業(yè)技能，因地制宜、因材施教，將馬克思主義哲學(xué)的科學(xué)方法、中國(guó)共產(chǎn)黨人精神譜系、科學(xué)的人生觀、世界觀和價(jià)值觀、愛(ài)黨愛(ài)國(guó)愛(ài)社會(huì)主義的理念有機(jī)融入臨床課程中，有利于提升學(xué)生的專業(yè)能力、指引信仰、滋養(yǎng)精神，熏陶價(jià)值觀，激勵(lì)其不斷前進(jìn)[24-26]。教學(xué)界對(duì)住培教學(xué)中的思政元素挖掘尚不充分，對(duì)指導(dǎo)住培教學(xué)活動(dòng)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)能力亦未開(kāi)展充分探討[27]。就此問(wèn)題，文章借鑒了國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)史教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)的精髓在于指出了臨床醫(yī)學(xué)是一門具有實(shí)用性的學(xué)科，它能夠指導(dǎo)學(xué)生思索醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，更深入地理解醫(yī)學(xué)與社會(huì)的復(fù)雜關(guān)系，以提高學(xué)生的批判性思維能力，進(jìn)而提高全方面解決問(wèn)題的能力[28]。

在醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培養(yǎng)階段，雖然患者是思政教學(xué)的理想實(shí)習(xí)對(duì)象，但由于醫(yī)學(xué)生數(shù)量不斷增多，患者的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，這在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐的順利過(guò)渡。特別是在處理一些敏感的思政問(wèn)題時(shí)，真實(shí)的臨床場(chǎng)景下，患者可能由于種種原因無(wú)法完全配合教學(xué)。在這樣的背景下產(chǎn)生了更具人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，即以健康人模仿患者的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)，其屬于模擬教學(xué)的范疇。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)因其具有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、高度還原臨床實(shí)際場(chǎng)景，同時(shí)具有簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)等突出優(yōu)勢(shì)使其在國(guó)內(nèi)醫(yī)院教學(xué)中迅速普及，在有效建立醫(yī)學(xué)生全面的臨床思維能力方面起到了積極作用[29]。在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中模擬教學(xué)的效果受到多個(gè)環(huán)節(jié)的影響，包括學(xué)習(xí)者的關(guān)注度，與其他教育手段的密切配合等，但其中反饋環(huán)節(jié)，即復(fù)盤。復(fù)盤教學(xué)是一種先進(jìn)的教學(xué)法，通過(guò)設(shè)置基于病例的思政教學(xué)情境，納入針對(duì)不同背景，不同疾病的患者，在交代病情，設(shè)置教學(xué)方案等方面融入了思政教學(xué)考慮的情景庫(kù)，從模擬實(shí)際情況角度出發(fā)鍛煉學(xué)生的綜合能力[30]。復(fù)盤教學(xué)法能夠高效地幫助學(xué)生接受和理解臨床知識(shí)，提升臨床技能，從而克服傳統(tǒng)思政教育中的刻板缺陷。通過(guò)這種方法，學(xué)生能夠充分思考并親身參與解決臨床問(wèn)題中復(fù)雜多變的人文倫理情況。本住培基地自從開(kāi)展上述教學(xué)模式以來(lái)，在實(shí)際中摸索經(jīng)驗(yàn)，獲得了較好的教學(xué)效果，未來(lái)也將把積極開(kāi)展多種融入了思政教學(xué)的先進(jìn)教學(xué)手段，并且期待與學(xué)界同仁分享與學(xué)習(xí)。