林宇虹

當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文教育成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。敘事醫(yī)學(xué)旨在聆聽患者聲音，體會(huì)患者情感，在肯定生物因素對(duì)患者疾病影響的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)社會(huì)、文化、個(gè)體對(duì)于疾病的作用。醫(yī)學(xué)若過分側(cè)重于對(duì)外部理性與知識(shí)的追求，則易忽視對(duì)個(gè)體身體主觀感受與經(jīng)驗(yàn)的深入關(guān)注[1]?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”是輔助醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和生命敬畏感的重要學(xué)習(xí)訓(xùn)練手段，需要醫(yī)學(xué)生在職業(yè)生涯中不斷實(shí)踐和體會(huì)。文章的研究思路是在中醫(yī)相關(guān)專業(yè)學(xué)期的開始，教師布置敘事醫(yī)學(xué)訪談任務(wù)，同時(shí)要求學(xué)生要完成相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)人文類書籍的閱讀。學(xué)生完成對(duì)個(gè)體患者的了解，并且提出自己的治療方案和護(hù)理方案。文章研究的預(yù)期結(jié)果是，中醫(yī)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生能夠掌握敘事醫(yī)學(xué)的基本技巧，并熟練運(yùn)用這些技巧與患者溝通，深入理解患者的敘事。本研究的意義在于培養(yǎng)中醫(yī)相關(guān)專業(yè)學(xué)生關(guān)注患者的品格，從而建立醫(yī)患同盟，共同推進(jìn)健康事業(yè)。

1 敘事醫(yī)學(xué)概述

美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授于2001年首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”（narrative medicine）的概念。“敘事醫(yī)學(xué)”就是由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，是一種臨床實(shí)踐手段。它處于醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)患關(guān)系研究的交叉領(lǐng)域。敘事醫(yī)學(xué)主要關(guān)注敘事能力對(duì)于醫(yī)學(xué)人文教育的意義，將敘事的能力應(yīng)用于醫(yī)療過程，有助于醫(yī)務(wù)人員更好地理解疾病，使臨床醫(yī)學(xué)更富有人性、充滿溫情，從而有益于診療過程。經(jīng)過實(shí)踐證明，良好的敘事能力能夠提高醫(yī)生傾聽患者疾病敘事的能力、洞察疾病隱喻的能力、感知患者探索疾病意義的能力[2]。敘事醫(yī)學(xué)的特征包括時(shí)間性、獨(dú)特性、因果性、主體間性和倫理性。時(shí)間性在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中體現(xiàn)為對(duì)時(shí)間和時(shí)機(jī)的尊重。醫(yī)者需要借助時(shí)間性和持續(xù)性來深入理解何種疾病正在折磨患者，并觀察疾病在時(shí)間流逝中的表現(xiàn)。通過把握良好的時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)“天時(shí)、地利、人和”的理想狀態(tài)，這一原則在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同樣適[3]。獨(dú)特性是指每一名患者、醫(yī)生都具有獨(dú)特性，通過敘事，患者可以試圖找回自己的獨(dú)特性和主體性，被醫(yī)者認(rèn)真對(duì)待。因果性是指醫(yī)者能夠意識(shí)到疾病的欺騙性，在患者所呈現(xiàn)的不同癥狀和情形中尋找多種可能的因果關(guān)系，提高診斷能力。主體間性是指醫(yī)者與患者之間的親密關(guān)系產(chǎn)生于話語(yǔ)交流中，醫(yī)者聆聽患者的講述，其被信任的原因在于醫(yī)者的認(rèn)真和責(zé)任感。倫理性是指醫(yī)者將自己對(duì)遭受病痛患者的認(rèn)識(shí)付諸實(shí)踐，充分意識(shí)到患者的恐懼和孤獨(dú)，同時(shí)也意識(shí)到自己也在經(jīng)歷考驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到自己的責(zé)任。

2 中醫(yī)人文教育中運(yùn)用“敘事醫(yī)學(xué)”的意義

中醫(yī)學(xué)上的“醫(yī)者意也”與“敘事醫(yī)學(xué)”有著相同或者相近的理論立場(chǎng)?！搬t(yī)者意也”主張重回臨床，走進(jìn)患者心靈，探索并且理解患者的內(nèi)心世界，最直接的渠道就是傾聽其生活的故事以及特定疾苦或者健康事件并對(duì)其進(jìn)行解讀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也記載了中醫(yī)的診法，包括望、聞、問、切，簡(jiǎn)稱“四診”。尤其是患者的居處，飲食、情志、喜惡、發(fā)病經(jīng)過等都是醫(yī)生在問診時(shí)必須詢問的內(nèi)容。在張仲景的《傷寒雜病論》中也有記載“辯證論治”的理念：一人一策，隨證變化，及時(shí)調(diào)整。實(shí)際上這些就是古代醫(yī)師敘事能力的體現(xiàn)。“平行病歷”要素可以總結(jié)為患者的性格特征、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)能力、癥狀特點(diǎn)、患病對(duì)生活的影響、心理負(fù)擔(dān)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的需求、治療期望等，其實(shí)也就是探究患者真實(shí)生活和實(shí)際感受，和中醫(yī)中“醫(yī)者意也”有異曲同工之妙。但是中醫(yī)更加注重“天人相應(yīng)”的整體觀和運(yùn)動(dòng)變化觀。中醫(yī)學(xué)敘事對(duì)患者“故事”的好奇并非為了與患者成為朋友，更多是基于中醫(yī)“整體觀”的健康理念[4]。在中醫(yī)藥高等院校的人文教育中實(shí)踐“敘事醫(yī)學(xué)”有獨(dú)特的人文背景，更加體現(xiàn)對(duì)于中醫(yī)學(xué)的精神傳承。敘事醫(yī)學(xué)落實(shí)在中醫(yī)人文教育中，可以視為一種“教學(xué)手段”；落實(shí)在中醫(yī)師的日常診療工作中，可以視為一種“臨床能力”。

3 中醫(yī)人文教育中運(yùn)用“敘事醫(yī)學(xué)”的實(shí)踐

3.1 敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總體思路

筆者進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的對(duì)象是國(guó)醫(yī)傳承班的學(xué)生。他們已經(jīng)具備一定的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而且一部分學(xué)生已經(jīng)有一段實(shí)踐的門診跟診經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系有切身體會(huì)。敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐分為兩部分，即醫(yī)學(xué)人文作品閱讀和平行病歷寫作。教學(xué)實(shí)踐目的為通過敘事醫(yī)學(xué)這一手段的訓(xùn)練，讓學(xué)生在具備中醫(yī)診療技能的同時(shí)，沉下心來體及患者背后的真實(shí)生活，對(duì)病痛的真實(shí)體現(xiàn)反應(yīng)，并且結(jié)合中醫(yī)的診療思路對(duì)診療方法進(jìn)行改進(jìn)和完善，為真正走上工作崗位打下良好的中醫(yī)人文基礎(chǔ)。終極目的是讓中醫(yī)學(xué)生體會(huì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的傳承精華，守正創(chuàng)新的精神，感悟中醫(yī)藥的時(shí)代價(jià)值，著眼文化語(yǔ)境，厚植文化土壤，賦予敘事醫(yī)學(xué)中國(guó)特色[5]。

3.2 醫(yī)學(xué)人文作品閱讀

文章提及了敘事醫(yī)學(xué)的諸多特征，其中“主體間性”尤為突出，它最能體現(xiàn)醫(yī)患之間的溝通效果?！爸黧w間性”描繪的是兩個(gè)主體，或說是兩個(gè)真實(shí)的自我，在相遇時(shí)所發(fā)生的情境，這種相遇讓各自的自我與他者得以復(fù)蘇和重生[6]。閱讀行為會(huì)讓醫(yī)者和患者（敘事者）處于一種主體間性的狀態(tài)。如果醫(yī)者具備一定的敘事技能，就能夠意識(shí)到患者敘事的意義緣起于醫(yī)者和患者之間的相遇并由這一相遇所創(chuàng)造。不論是小說、教科書、還是散文都可以起到這樣的作用。所以敘事行為可以通過閱讀傳遞信息、情感和心境，建立起醫(yī)者和患者之間的關(guān)系。學(xué)生在本科階段并沒有大量時(shí)間直接與患者接觸，然而，作為醫(yī)生，一個(gè)基本且必不可少的能力——“傾聽”，應(yīng)當(dāng)從早開始有意識(shí)地培養(yǎng)。敘事醫(yī)學(xué)證明閱讀和寫作的敘事訓(xùn)練有助于提高臨床效果[6]。敘事訓(xùn)練閱讀可以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生所需的認(rèn)知和想象能力，使他們能夠更好地吸收和理解另一個(gè)人的經(jīng)歷和感受，即另一個(gè)人的現(xiàn)實(shí)生活。筆者在教學(xué)實(shí)踐過程中精選當(dāng)下對(duì)于醫(yī)學(xué)人文精神闡述較好的書籍，在自我充分閱讀的基礎(chǔ)上推薦給學(xué)生，讓學(xué)生自己選擇感興趣的讀物進(jìn)行閱讀分享。

3.2.1 體會(huì)“敬畏生命”的理念

筆者向?qū)W生推薦了《敬畏生命》，這本書的作者是法國(guó)醫(yī)生阿爾貝特·施韋澤，他最早提出醫(yī)者“敬畏生命”的理念。學(xué)生將自己的閱讀所感與自己的專業(yè)進(jìn)行了很好地結(jié)合,提出了“中醫(yī)生命觀”。中醫(yī)認(rèn)為，“陰平陽(yáng)秘”即陰氣平順，陽(yáng)氣固守，陰陽(yáng)通過動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)而達(dá)到相對(duì)平衡，是人體健康的基礎(chǔ)和進(jìn)行生命活動(dòng)的基本條件；而以“五行”為基本模型的藏象系統(tǒng)必須行使其正常的生克制化關(guān)系，才能維系五臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。氣、陰陽(yáng)、五行、整體觀念、辨證論治等構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)的生命觀與方法論，既有對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)有指導(dǎo)意義，也是對(duì)中華民族文化精髓的繼承和發(fā)揚(yáng)起到重要作用。通過閱讀，學(xué)生將其引申到了中國(guó)傳統(tǒng)文化重點(diǎn)的“仁與人”。“仁”即“仁愛”“仁慈”，指人能同情、愛護(hù)和幫助別人。在傳統(tǒng)的儒家思想中，“仁”為五常之首，孔子的學(xué)說強(qiáng)調(diào)“仁者愛人”。一個(gè)醫(yī)生只有懷有“敬畏生命”之，尊重患者的人性尊嚴(yán)，把患者當(dāng)作是完整的人，理解、尊重患者，對(duì)患者懷有仁心，關(guān)愛患者，才能真正地體會(huì)作為醫(yī)生的使命，理解自己在生死之間工作的性質(zhì)，提升“拯救生命”的責(zé)任感和使命感，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度，精湛的技術(shù)和富有溫情的服務(wù)是醫(yī)療工作的重要組成部分[7]。

3.2.2 體會(huì)中醫(yī)學(xué)的“整體觀”和“辯證論治”原則

某學(xué)生選擇了《十二堂生命課》這本書，并且用心研讀了里面關(guān)于抑郁癥的章節(jié)。他將這個(gè)部分的內(nèi)容與自己的專業(yè)中醫(yī)學(xué)進(jìn)行了很好地結(jié)合。抑郁癥是當(dāng)前社會(huì)常見的病癥，嚴(yán)重困擾人們的生活學(xué)習(xí)和工作。無論中醫(yī)還是西醫(yī)都在積極探索有效地治療方法。該學(xué)生能夠運(yùn)用到中醫(yī)學(xué)理論中的“郁證”“郁而不舒，則皆肝木之病也”“形神一體”等基本概念進(jìn)行分析，可見通過閱讀，他在課外查閱了不少文獻(xiàn)資料，同時(shí)對(duì)于他自身專業(yè)學(xué)習(xí)也有很大的促進(jìn)作用。中醫(yī)學(xué)以整理觀念和辨證論治原則為指導(dǎo)，相較于“人的病”，更關(guān)注的是“病的人”[8]。筆者認(rèn)為這就是中醫(yī)人文教育的魅力所在。它引領(lǐng)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就能夠提早感知中醫(yī)職業(yè)的神圣以及責(zé)任感。

3.2.3 體會(huì)中西醫(yī)診療的區(qū)別

某學(xué)生對(duì)于《醫(yī)學(xué)不能承受之重》一書的閱讀很到位。通過閱讀書中的案例和多名醫(yī)生的心路歷程，作為醫(yī)學(xué)生的他提前認(rèn)知到醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的。這名學(xué)生已經(jīng)在中醫(yī)學(xué)專業(yè)課老師身邊跟診，在現(xiàn)實(shí)的診療活動(dòng)中也有不少感悟。他接受這次閱讀任務(wù)后，又認(rèn)真研讀了孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》說：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普通一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命。夫大醫(yī)之體，欲得澄神內(nèi)視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧?！痹谡n堂上，他分析了自己的體會(huì)。值得一提的是，作為一名中醫(yī)學(xué)的學(xué)生，他很渴望在現(xiàn)實(shí)中得到外界特別是患者對(duì)于中醫(yī)診療的認(rèn)可，也算是間接肯定他所選專業(yè)的正確性。因?yàn)樗诟\過程中會(huì)注意了解患者對(duì)于中醫(yī)療效的反映，以及中西醫(yī)的對(duì)比。這是一名對(duì)于自己的學(xué)業(yè)和所要從事的中醫(yī)藥事業(yè)有責(zé)任心的學(xué)生。由此敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的也到了理想的效果。敘事教育不同于“腦”的角度，而是用“心”的手段，更多關(guān)注醫(yī)生以患者，醫(yī)生與自我，醫(yī)生與社會(huì)等方面[9]。

3.2.4 “共情”能力的訓(xùn)練

某學(xué)生閱讀的是《用心——神經(jīng)外科醫(yī)生沉思錄》這本書。他對(duì)這次的敘事醫(yī)學(xué)閱讀任務(wù)格外重視，是內(nèi)心體會(huì)最深刻的學(xué)生。他的父親在去年6月剛剛罹患癌癥。這對(duì)于稚氣未脫的他而言是一場(chǎng)災(zāi)難。他稱之“一念天堂，一念地獄”。他在作為醫(yī)學(xué)生的第一年，就有了一重新的身份——癌癥患者家屬。因此，他既有了當(dāng)醫(yī)生的初步體驗(yàn)，也有了患者家屬一方的體驗(yàn)。他認(rèn)為醫(yī)生這個(gè)職業(yè)“如履薄冰，如臨深淵”，也認(rèn)同“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)”。所以他帶著寬容的眼光來看待他父親的主治醫(yī)生。他觀察到現(xiàn)實(shí)確實(shí)還是有一些醫(yī)鬧者，他在提前思考如果將來遇到醫(yī)鬧者能否理性，能否還會(huì)用對(duì)待至親的態(tài)度也對(duì)待他們?！独现嗅t(yī)》這部電視劇的一個(gè)片段也給了他啟示?；颊呔歪t(yī)時(shí)帶刀而來，其實(shí)根源就是“疾病”。醫(yī)患的共同敵人沒有變，就是“疾病”本身。醫(yī)學(xué)人文教育本身有個(gè)功能就是使醫(yī)學(xué)生具備“共情”的能力。當(dāng)然這種能力因人而異，需要依據(jù)醫(yī)學(xué)生本身的性格以及其經(jīng)歷?！肮睬椤笔轻t(yī)師在職業(yè)生涯中應(yīng)當(dāng)具備的重要能力，尤其在職業(yè)倫理方面。這一能力需要在醫(yī)生的診療實(shí)踐中不斷體會(huì)和提升。該學(xué)生還提出了“大醫(yī)懷仁”，中醫(yī)學(xué)的種子在他心里生根發(fā)芽了。他認(rèn)為其實(shí)醫(yī)學(xué)人文精神就是要“用心”，去將心比心，換位思考，小心謹(jǐn)慎，顧慮周全。對(duì)于年紀(jì)尚輕的醫(yī)學(xué)生而言，這種領(lǐng)悟是很珍貴的。他的總結(jié)是“大醫(yī)精誠(chéng)，止于至善。大醫(yī)懷仁，在于用心”。敘事醫(yī)學(xué)的課堂給了他思考和表達(dá)的空間?！额惤?jīng)·論治類》曰：病與醫(yī)相，則情能相浹，才能勝任，庶乎得濟(jì)而病無不愈。醫(yī)患雙方相互溝通，建立關(guān)系是取得療效的基礎(chǔ)[10]。

3.3 平行病歷的寫作

“平行病歷”是一種教學(xué)工具，也是一種臨床實(shí)踐地反思性寫作。這種病歷的寫作格式不限，在書寫規(guī)范病歷的同時(shí)，寫下患者的真實(shí)遭遇，促進(jìn)醫(yī)者清晰地審視自己在臨床實(shí)踐中地心路歷程。平行病歷包括9個(gè)要素：患者的性格特征、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)能力、癥狀特點(diǎn)、患病對(duì)生活的影響、心理負(fù)擔(dān)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的需求、治療期望[11]。在這個(gè)部分是訓(xùn)練思路是：學(xué)生在跟診或見習(xí)過程中，找到一名患者，在充分尊重和保障其隱私權(quán)的前提下，傾聽患者的疾病敘事，書寫平行病歷，再?gòu)尼t(yī)師角度進(jìn)行敘事，從而總結(jié)對(duì)該個(gè)案疾病的理解，以及對(duì)患者個(gè)體需求的理解和對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理解。通過平行病歷，拉近與患者的距離，建立診療過程的自信，與患者共情，自我反思，同時(shí)提高其知識(shí)的掌握水平[12]。在平行病歷的訓(xùn)練中遵循以下程序：第一，以文本為基礎(chǔ)，即醫(yī)者在傾聽患者故事時(shí)細(xì)心把握敘事的框架、形式、時(shí)間、情節(jié)以及敘事者（患者）的意愿。第二，讓作者讀其所寫。原封不動(dòng)地讀出來，作者可以看到自己文本最初的建構(gòu)，以及最初的情感體驗(yàn)。第三，傾聽每個(gè)作者的風(fēng)格，每名醫(yī)者都有自己的獨(dú)特性。第四，邀請(qǐng)傾聽者就文本進(jìn)行互動(dòng)，即在課堂上展開討論，每一名聽眾聽到的、看到的不同，感興趣的點(diǎn)也不盡相同，而且常常是矛盾的。第五，給予文本正面的反饋，即教師的正面點(diǎn)評(píng)。

3.3.1 體會(huì)醫(yī)學(xué)倫理的基本原則

某學(xué)生性格內(nèi)向，但是主動(dòng)報(bào)名平行病歷寫作訓(xùn)練。她在病歷中寫了一名很普通的患者，希望通過中醫(yī)膏方能夠改善目前的亞健康狀態(tài)。這是她首次如此近距離地接觸患者，她在溝通表達(dá)能力方面，仍有待提升。從文字中可以看出，這名患者的白頭發(fā)和白眉毛給了她強(qiáng)烈震撼。一位39歲的女性呈現(xiàn)出這樣的狀態(tài)讓人驚訝?？少F的是，在看到患者白頭發(fā)和白眉毛的一瞬間，該學(xué)生聯(lián)想到了自己的母親。這是醫(yī)生從醫(yī)很珍貴的品質(zhì)，即與患者“共情”。平行病歷中很重要的一點(diǎn)就是寫下醫(yī)者的真實(shí)感受，不局限于規(guī)范病歷的刻板表達(dá)方式。她在課堂上報(bào)告自己作品的同時(shí)也講到了一個(gè)故事。一個(gè)女孩喝了百枯草，送入醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室。女孩一天比一天虛弱，慢慢接近死亡。重癥監(jiān)護(hù)室有一名年輕的、資歷尚淺的醫(yī)生成了這位女孩的救命稻草。他每天溫言安慰，對(duì)她的心理安定，在他的鼓勵(lì)和安慰下，女孩在困境中仍執(zhí)著前行。。這位主管醫(yī)生的淡定和堅(jiān)定超出了預(yù)期。一個(gè)半月后，女孩可以脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)到普通病房。當(dāng)然，肺纖維化與已經(jīng)成為女孩終身不愈的疾病狀態(tài)，但是總算可以存活下去。這也是該醫(yī)院2年來唯一長(zhǎng)時(shí)間存活的百枯草患者。該學(xué)生的體會(huì)就是：在醫(yī)生的技藝上，該醫(yī)生還需要提高，但是對(duì)于無望的疾病，這就是“有時(shí)治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

3.3.2 體會(huì)理解疾病背后病因的多元化

該學(xué)生性格羞澀但她的文字很有力量。教師布置平行病歷的寫作任務(wù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。那就是學(xué)生可能會(huì)提前接觸到患者的生死，他們的年齡和認(rèn)知不知是否能夠支撐他們?nèi)ッ鎸?duì)一些可能涉及死亡的病例。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課堂上，生命倫理和死亡倫理多次被談及，但是僅僅是紙上談兵。學(xué)生在美好的年華可能并未接觸到真正的生死，他們的父母也還年輕。因此什么是不治之癥，什么是死亡，他們并沒有深刻的體會(huì)。在此次訓(xùn)練中該學(xué)生主動(dòng)找到了這名乳腺癌患者進(jìn)行訪談。這對(duì)于內(nèi)向的她而言鼓足了很大的勇氣。在平行病歷中，她寫道：“看到這個(gè)阿姨脫下假發(fā)，內(nèi)心是震驚的”。這是她第一次看到癌癥患者真正的樣子。癌癥患者，特別是女性，承受化療的痛苦的其中一個(gè)方面就是脫發(fā)。無論是生理還是心理，對(duì)于女性患者而言都是生命中難以承受的苦痛。這是該學(xué)生對(duì)于癌癥患者的第一個(gè)認(rèn)知。另外她也針對(duì)性地問了一些關(guān)于該患者性格特點(diǎn)和家庭關(guān)系的問題。得到的答案是正面的。乳腺癌并不一定與性格內(nèi)向壓抑，家庭關(guān)系不睦掛鉤。病因有多種，這也是該學(xué)生通過敘事訓(xùn)練得到的一個(gè)全新認(rèn)知。該學(xué)生也關(guān)注到了患者的醫(yī)療費(fèi)用問題。患者是農(nóng)村醫(yī)保，無法報(bào)銷太多醫(yī)療費(fèi)?，F(xiàn)實(shí)生活中因病返貧的事例很多，特別是癌癥患者，治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用巨大，精神力量也會(huì)慢慢被現(xiàn)實(shí)消磨殆盡。因此，醫(yī)生針對(duì)患者個(gè)體經(jīng)濟(jì)情況制定治療方案，考慮患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)也是在倫理上要重點(diǎn)考慮的方面，過重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是否超出了患者的承受能力，利是否大于弊。平行病歷是關(guān)于患者生活的“影子”病歷，是一段臨床札記或臨證筆記[13]。這些都是該學(xué)生通過此次敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練得到的思考。她還思考到中醫(yī)藥在腫瘤病人的治療中大有可為，希望自己能夠?qū)W以致用，對(duì)癌癥的中醫(yī)藥治療有更深入的研究。

3.3.3 規(guī)范病歷和平行病歷的結(jié)合書寫訓(xùn)練

某學(xué)生在醫(yī)學(xué)人文讀書會(huì)之后又參加了平行病歷的寫作訓(xùn)練。這次他選擇的對(duì)象是一名子宮肌瘤患者，其已經(jīng)做完了手術(shù)，目前在家休養(yǎng)。一名20歲的醫(yī)學(xué)男生，提早接觸婦科疾病，并且用中醫(yī)的整體觀進(jìn)行思考，是具有挑戰(zhàn)性的。整個(gè)講述過程，他不卑不亢，冷靜客觀地分析。首先，他向大家介紹了“子宮肌瘤”這種疾病，并且很用心地思考：如果是采用中醫(yī)治療，應(yīng)該選用哪些藥材?？梢娖湓趯I(yè)課上也是下足了功夫。他在講述中提到：子宮肌瘤，中醫(yī)稱之為“癥瘕”的一種，主要是臟腑功能紊亂導(dǎo)致的寒濕、瘀血阻滯于胞宮，日久形成結(jié)塊。主要治療原則：活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)脾益腎、扶助正氣。該學(xué)生還仔細(xì)拍攝患者的面部和舌部照片，結(jié)合中醫(yī)的望診進(jìn)行了詳細(xì)分析，寫進(jìn)了平行病歷。平行病歷的運(yùn)用不宜脫離臨床情境[14]。該學(xué)生與患者談到對(duì)于中醫(yī)的理解?；颊弑硎驹诩膊〉淖铋_始也尋求過中醫(yī)療法，但是見效不大。對(duì)話的當(dāng)下學(xué)生有慚愧感，為了自己將來的所要從事的職業(yè)而緊張。他通過真實(shí)地與患者接觸，意識(shí)到中醫(yī)藥在當(dāng)前并沒有被所有的民眾所接納，也存在業(yè)界良莠不齊的現(xiàn)實(shí)狀況。他認(rèn)為將來所要從事的職業(yè)，絕對(duì)不能唱高調(diào)，而是要踏踏實(shí)實(shí)結(jié)合患者的真實(shí)狀況，來制定治療方案。該患者的狀況確實(shí)以西醫(yī)治療，即手術(shù)為更合適的治療方案。這次訪談也讓該學(xué)生認(rèn)識(shí)到中醫(yī)不是止步不前的狀況，而是大有可為，還有很多空間值得思考。比如子宮肌瘤術(shù)后，配合中醫(yī)治療；比如患者面部的斑塊也可結(jié)合中醫(yī)治療。另外該學(xué)生也了解到子宮肌瘤不一定只和患者性格抑郁，家庭關(guān)系緊張有關(guān)，也有可能出現(xiàn)在性格開朗，家庭和睦的患者身上。

該學(xué)生與患者談及“對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的期待”，是平行病歷的核心所在。觀點(diǎn)采擇能力是指從他人視角看待事物的能力，可以預(yù)測(cè)對(duì)方的行為，提高交流效率[15]。規(guī)范的病歷往往無法全面體現(xiàn)患者對(duì)于醫(yī)護(hù)的真實(shí)需求，因?yàn)闀r(shí)間緊迫和治療方式的限制，患者可能無法充分表達(dá)自己的需求。然而，在平行病歷中，這些需求能夠得到更好的展現(xiàn)。其實(shí)這是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀。這個(gè)時(shí)代背景下，患者在努力地體會(huì)醫(yī)護(hù)的不容易。但是超負(fù)荷的工作，確實(shí)很難讓醫(yī)護(hù)在做好基本的醫(yī)療工作基礎(chǔ)上時(shí)刻把保持溫暖的笑容，親切的語(yǔ)氣和關(guān)愛的眼神。缺乏溝通或者而溝通不到位，仍然是目前醫(yī)患關(guān)系的瓶頸。

在文本分享的最后環(huán)節(jié)，該學(xué)生還向同學(xué)們展示了這一病例的規(guī)范病歷。盡管該學(xué)生目前僅是一名大二醫(yī)學(xué)生，但他已經(jīng)能夠在短期的跟診學(xué)習(xí)中熟練掌握規(guī)范病歷的書寫技巧。通過對(duì)比分析，他認(rèn)為平行病歷與規(guī)范病歷之間存在相輔相成的關(guān)系。規(guī)范病歷側(cè)重于簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的個(gè)人史、婚育史、家族史等關(guān)鍵點(diǎn)，而這些內(nèi)容在平行病歷中得到了更為具體和深入的展開。通過這次平行病歷的寫作經(jīng)歷，該學(xué)生深刻意識(shí)到醫(yī)療行為個(gè)體化的重要性。每名患者都是一個(gè)具有獨(dú)特個(gè)性的鮮明個(gè)體，因此不能采用千篇一律的治療方式和方案。人文精神強(qiáng)調(diào)求善、立美，注重利他和共情[16]。

敘事醫(yī)學(xué)手段的運(yùn)用因人而異。醫(yī)學(xué)生的個(gè)性也決定了該項(xiàng)訓(xùn)練是否順利。有些醫(yī)學(xué)生外向，善于表達(dá)，和患者溝通明顯比較順暢。而有些醫(yī)學(xué)生生性靦腆，更善于運(yùn)用文本的方式記錄跟診過程的所思所想，與患者溝通時(shí)稍微有些阻礙，但是平行病歷的書寫給他帶來了思考的空間，敘事素養(yǎng)也得到提升，以此認(rèn)真反思自己患者的關(guān)系，以及診療工作中的細(xì)節(jié)。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的時(shí)間性可以延長(zhǎng)，作為醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)期實(shí)踐的一項(xiàng)工作，最適合在實(shí)習(xí)階段使用，也可以成為他們工作后的一個(gè)職業(yè)習(xí)慣。敘事醫(yī)學(xué)落實(shí)在中醫(yī)中，不是麗塔·卡倫模式的簡(jiǎn)單中國(guó)化，而應(yīng)該是植根于深厚的中醫(yī)人文基礎(chǔ)之上，對(duì)于生命新境遇的探索。