黃唯 徐中標 張紅丹 譚佩欣

放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓旨在培養(yǎng)可對放射腫瘤科常見病種獨立診斷、治療及隨訪的醫(yī)師。不同于腫瘤科或其他內(nèi)科體系，放射腫瘤科發(fā)展歷史短、交叉學科多、理論及操作門檻高，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中需要建立獨特的教學體系及方法，以有助于學員更好地學習及掌握相關(guān)的理論知識及實踐操作[1-2]。腫瘤患者全程管理是指從疾病的診斷、綜合治療、治療過程中及治療后出現(xiàn)副反應的處理、康復指導、隨訪跟蹤等一系列介入、指導措施的過程，目的是給予腫瘤患者全面、系統(tǒng)、有效的治療和不良反應管理，由主管醫(yī)生把控患者的全程治療，更好地提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間。腫瘤患者的全程管理已被提倡用于臨床醫(yī)生的培訓教學中[3-4]?；趩栴}的學習（problem-based learning，PBL）早在21世紀初被提出并應用于醫(yī)學教學[5]。在PBL教學法中，教師在某個病例或場景中向?qū)W生提出一個問題，學生針對該問題結(jié)合具體的病例材料進行獨立自主的學習，隨后回到小組中討論及完善他們所獲得的知識，因此PBL教學法本身并不是為了解決問題，而是通過特定的問題來增加學生的知識和理解。教學法是一個以學生為主導、教師為輔助的學習模式，通過極大地調(diào)動學生的學習積極性及原動力，掌握學習方法，獲取知識，是一種高效的學習模式[6-8]。腫瘤全程管理策略以及PBL教學方法雖然各自被提倡多年，但二者的結(jié)合用于臨床醫(yī)學的教學尚未被提出。基于腫瘤全程管理以及PBL的優(yōu)點，本研究提出將二者結(jié)合用于放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中，通過對學員進行考核及教學滿意度評價，確定該教學方法是否有利于放射腫瘤科住培知識的掌握。

1 放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓面臨的困境

放射腫瘤科融合了放射科、內(nèi)科、腫瘤科的專業(yè)知識，為多個學科的交叉融合，因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在教學內(nèi)容繁多、復雜、不容易理解等困難[9-11]。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）放射治療的療程較長，學員難以全程跟蹤，既往的傳統(tǒng)帶教模式為碎片的教學，導致學員不能全面了解放射治療的流程及相關(guān)毒副反應。（2）專業(yè)技能性強，學習難度大。放療的靶區(qū)勾畫及計劃評估等是放射腫瘤科獨有的技能操作。需要專業(yè)培訓、手把手地教學。（3）放射治療過程復雜、繁瑣，從放療前的準備、放療計劃的設(shè)計及制定、放療計劃的驗證、放療計劃的實施，每個步驟和環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，缺少對其中一個環(huán)節(jié)的認識都難以掌握放射腫瘤學在臨床的應用。（4）針對放射腫瘤學的治療指南繁多，雖有循證醫(yī)學規(guī)范但也存在了個體差異，每種疾病之于每個具體患者都需要個體化的放射治療方案，因此需要學員在遵循循證醫(yī)學規(guī)范的前提下多加思考，而學員往往欠缺自主尋找答案、積極解決問題的能力。

2 腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法的優(yōu)勢

導師帶領(lǐng)學員參與腫瘤患者的全程管理有助于學員深入學習疾病的診斷、治療及預后隨訪過程，同時也給患者帶來了獲益[12]。PBL教學法是以問題為導向、師生共同討論的學習模式，充分地調(diào)動了學生的學習積極性，在各個學科中都得到了很好的實踐及推廣[13-15]。兩種教學方法相互結(jié)合應用于放射腫瘤科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，可達到1+1＞2的效果，解決當前的教學困境。腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法可帶來以下優(yōu)勢：（1）學員全程參與患者的診斷、治療過程，對該疾病有系統(tǒng)性的學習，能更好地掌握疾病的診治流程、重點內(nèi)容。在一步步參與患者治療的過程中，學習放射治療的完整流程：包括放療定位、靶區(qū)勾畫、劑量設(shè)定、計劃評價、放療復位及放療實施。在后續(xù)的隨訪觀察中追蹤該放療計劃可能導致的放療副反應，從而更深刻理解放療靶區(qū)勾畫的精準與放療計劃設(shè)計的重要性。同時，學員參與腫瘤患者全程管理也能更好地培養(yǎng)學員的責任心和使命感[16]，為日后成為一位負責有擔當?shù)尼t(yī)生打下堅實基礎(chǔ)。（2）因為學員參與了患者的全程治療，所以必定有足夠的時間進行放療技能專業(yè)培訓，以防止學員只參與普通的病歷寫作而得不到專業(yè)技能的培訓。在放療定位、靶區(qū)勾畫等操作過程中，導師全程指導，保證教學的質(zhì)量。（3）PBL教學模式貫穿腫瘤全程管理，在患者放療的每個環(huán)節(jié)都設(shè)計一個針對性的問題，讓學員以問題為導向積極尋找答案，從而對放療的每個環(huán)節(jié)都有自己獨特的見解，更容易理解及掌握相應技術(shù)。（4）針對每位患者的病種進行指南學習及解讀，在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上討論個性化治療，有助于提升學員的臨床思維能力，培養(yǎng)嚴謹、科學、創(chuàng)新的治學精神，為日后成為全面發(fā)展的臨床醫(yī)生奠定良好基礎(chǔ)。

3 腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法在放射腫瘤科中的應用實踐

本研究對2018年1月—2022年8月在廣東省人民醫(yī)院放射腫瘤科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的10名住培學員進行腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法教學。在傳統(tǒng)教學模式的基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)學員從初診初治的患者開始進行腫瘤的全程管理，并在過程中結(jié)合PBL教學法模式進行教學，從而達到對疾病深入、全面地學習，突出腫瘤放射治療在該疾病中的作用及地位，更好地掌握腫瘤放射治療的相關(guān)技能操作。

針對不同的病種分別按照以下模式及流程進行教學。（1）疾病的診斷。對于初診的患者需首先明確診斷，此時提出第1個PBL教學問題：如何確診該疾病？需要完善什么檢查以明確診斷及分期？在提出問題后指導學員學習美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南、中國臨床腫瘤學會（chinese society of clinical oncology，CSCO）指南等，對疾病做出完整、準確診斷。（2）疾病的治療策略。對于明確診斷的患者需根據(jù)指南推薦及個人特點，予以循證醫(yī)學指導下的個體化治療。此時提出第2個PBL教學問題：針對該診斷的分期及分型，目前循證醫(yī)學推薦的治療策略是什么？針對該患者是否適合該治療策略？指導學員進行專業(yè)指南學習，通過PubMed等網(wǎng)站進行文獻檢索及學習，獲得該疾病的標準治療方案及最新臨床研究進展，最終得出對該患者最優(yōu)治療策略。（3）放療計劃的制定。當確定該患者有放療適應證后，需確定放療計劃。此時提出第3個PBL教學問題：該患者的放療計劃如何設(shè)計？具體問題包括：靶區(qū)如何勾畫？靶區(qū)劑量、分割次數(shù)的設(shè)定？正常組織的限量設(shè)定？計劃的評估？教師指導學員查閱《腫瘤放射治療學》《放射腫瘤學靶區(qū)勾畫及設(shè)計》等書籍，學習靶區(qū)的勾畫及劑量設(shè)定，先通過小組討論及實踐操作進行靶區(qū)勾畫，最后教師進行總結(jié)及修改靶區(qū)、評價計劃。（4）放療過程中的毒副作用管理?；颊叻暖熯^程要求學員全程跟蹤及記錄放療反應的發(fā)生及發(fā)展。此時提出第4個PBL教學問題：如何識別及處理放療相關(guān)副反應？教師指導學生翻閱及學習不良事件通用術(shù)語評價標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）、美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）放療相關(guān)毒副反應的分級，通過查閱文獻及毒副反應診療指南學習急性毒副反應的處理方法。（5）放療結(jié)束后的隨訪及晚期毒副反應的處理?；颊叻暖熃Y(jié)束后定期返院隨訪，要求學員跟蹤患者返院隨訪情況。此時提出第5個PBL教學問題：如何進行療效評價？如何處理放療的晚期毒副反應？教師指導學員學習RECIST標準進行實體瘤的療效評價，通過查閱文獻及毒副反應診療指南學習慢性毒副反應的處理方法。小組討論后教師對學員提交的答案進行點評，手把手教導療效評價方法。

4 腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法在放射腫瘤科中的應用效果

在腫瘤全程管理結(jié)合PBL的教學法實踐下，學員的學習積極性得到充分的調(diào)動，全程參與了患者的診斷、放療前、放療中及放療后隨訪整個階段的治療與觀察，更好地掌握每個病種治療及作用的發(fā)生及處理，更具針對性地實踐靶區(qū)的勾畫及計劃評估。本研究分別從學員的理論知識考核、技能操作考核以及教學滿意度等3個維度對腫瘤全程管理并結(jié)合PBL的教學法進行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在腫瘤全程管理并結(jié)合PBL的教學下學員的理論知識考核成績平均分達到90分（滿分100分），其中最低分85分，最高分95分；技能操作考核成績平均分達到90分（滿分100分），其中最低分80分，最高分90分；而在教學滿意度評價中，對臨床思維能力的滿意度平均評分最高，達10分（滿分10分），對操作能力、醫(yī)患溝通能力以及授課滿意度的平均分達到9分（滿分10分）。由此可見，相比傳統(tǒng)教學法，腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法可以讓學員更好地掌握所學病種的理論及技能知識，新模式的教學法也得到了學員更高的滿意度評價。

5 小結(jié)

綜上所述，腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學法有利于放射腫瘤科學員更好地掌握放射治療專業(yè)的理論及操作知識，更有利于提高學員的臨床思維能力、動手操作能力以及醫(yī)患溝通能力，同時，教學滿意度也得到顯著提高。在未來的放射腫瘤科住培帶教中，本課題組將進一步驗證這種新模式教學方法的獲益。