右美托咪定在手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進展

胡乃元

右美托咪定又名鹽酸右美托咪定, 是一種極易溶于水, 易溶于甲醇等溶劑的α2腎上腺素受體激動劑,其自2000 年于美國首次上市之后便因具有的抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等多重效用被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。右美托咪定主要應(yīng)用于重病監(jiān)護治療期間插管、使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜, 其可有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)且不抑制患者的呼吸功能, 并有效促進患者恢復(fù)［2］。右美托咪定在手術(shù)麻醉中通常作為輔助麻醉藥, 其可以通過激活藍斑中心突觸前和突觸后的α2受體, 誘導(dǎo)患者進入類似于自然睡眠的無意識狀態(tài), 達到催眠患者, 使其保持合作的目的［3］。經(jīng)研究, 右美托咪定的抗交感作用還可有效對抗由麻醉操作以及手術(shù)時產(chǎn)生刺激所造成的交感神經(jīng)亢進現(xiàn)象, 并可通過維持整個圍術(shù)期交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的平衡, 使血流動力學(xué)更加平穩(wěn)［4］。雖然, 手術(shù)刺激所引起的機體應(yīng)激反應(yīng)可通過加深麻醉劑量來緩解, 但僅一味通過增加麻醉劑量來改善勢必會對患者的部分器官功能造成損害, 進而影響其生命健康安全［5］。而右美托咪定所具有的抗交感作用在術(shù)中維持自主神經(jīng)平衡方面無疑是具有獨特優(yōu)勢的,其不僅能夠發(fā)揮對抗疼痛反應(yīng)、催眠、抗交感等多種效用, 還可作為輔助類藥物通過與其他藥物相結(jié)合而發(fā)揮降壓效果, 且與常規(guī)麻醉藥物相比, 右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的同時不易對自主呼吸產(chǎn)生抑制［6］。同時, 右美托咪定也可作為止痛藥或鎮(zhèn)痛劑, 于鞘內(nèi)注射該藥物可抑制去甲腎上腺素的生成和分泌, 從而對急性炎癥疼痛、術(shù)后疼痛、阿片類藥物不敏感的神經(jīng)病理性疼痛等有較好的緩解效用［6,7］。而右美托咪定由于其良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果, 已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一種備受關(guān)注的新型麻醉藥, 目前已被廣泛應(yīng)用于各科室手術(shù)中, 如兒科、心臟及神經(jīng)外科等［8］。本文通過查閱大量相關(guān)文獻, 對右美托咪定在手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進展予以綜述, 以期為在臨床上合理、高效的應(yīng)用提供參考。

1 右美托咪定藥理學(xué)及藥效動力學(xué)

右美托咪定是α2腎上腺受體激動劑, 主要是通過與α2-腎上腺受體結(jié)合發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉等作用［9］。與其他需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)的苯二氮 類鎮(zhèn)靜藥物不同, 右美托咪定是通過興奮藍斑的α2-AR 來達到鎮(zhèn)靜與催眠的目的［10］。其具有不需激活、易于喚醒、效果顯著等特點, 因此被廣泛應(yīng)用于臨床［11］。研究表明, 其作用機制主要是通過與藍斑核內(nèi)的α2-AR 結(jié)合, 來抑制去甲腎上腺素及腺苷酸環(huán)化酶分泌, 抑制鈣離子進入等, 進而抑制突觸后膜的興奮性, 最終達到鎮(zhèn)靜、催眠的目的［12］。因右美托咪定具有抗交感活性及抗傷害性感受等功能, 對重病監(jiān)護治療時期使用呼吸機治療的患者呼吸平穩(wěn)運行及插管治療時產(chǎn)生的抵抗性反應(yīng)的鎮(zhèn)靜效果良好, 其藥物作用能夠有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng), 并不抑制患者的呼吸功能, 可減少全身麻醉(全麻)藥物用量, 有效促進患者恢復(fù)［13,14］。有研究證實, 右美托咪定在鎮(zhèn)痛方面同樣具有顯著療效, 其主要是通過抑制Aα 及C 纖維、抑制脊髓突觸前后膜的疼痛信號傳導(dǎo), 進而抑制傷害性刺激沖動傳入, 最終達到鎮(zhèn)痛的目的［15,16］。研究表明, 右美托咪定在抗應(yīng)激方面也發(fā)揮著重要作用,其可以通過抑制交感神經(jīng)、阻滯心加速神經(jīng), 進而減少室性心動過速、心律失常、心肌耗氧量, 降低血壓,最終達到減輕器官代謝負擔(dān)、穩(wěn)定呼吸循環(huán)系統(tǒng)的目的［17,18］。

對于右美托咪定的藥效動力學(xué), 研究表明, 其一般在用藥15 min 后發(fā)揮作用, 1 h 后血藥濃度達峰值,分布半衰期約為6 min, 分布容積約為1.33 L/kg, 消除半衰期約為2 h, 其與蛋白的結(jié)合率可達94%, 并可通過細胞色素P450 及直接葡萄苷酸化進行代謝, 99%的代謝產(chǎn)物都會隨尿液及糞便排出［19］。

2 右美托咪定的臨床應(yīng)用

2.1 右美托咪定在小兒手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 近年來, 右美托咪定不僅被廣泛應(yīng)用于成人群體, 也被越來越多的應(yīng)用于小兒麻醉中。小兒手術(shù)麻醉的常用藥一般為氯胺酮及丙泊酚, 但其術(shù)后多會給兒童造成不良影響［20］。有研究發(fā)現(xiàn), 右美托咪定在小兒心臟導(dǎo)管插人手術(shù)、小兒扁桃體或腺樣體手術(shù)等小兒手術(shù)中都發(fā)揮了重要作用, 其不僅可以有效減輕患兒疼痛, 還可以抑制患兒全麻術(shù)后躁動, 減少不良反應(yīng)的發(fā)生［21］。但右美托咪定對于小兒的藥動學(xué)數(shù)據(jù)還不完善, 所以其應(yīng)用安全性還有待考證, 因此臨床醫(yī)師在用藥時應(yīng)注意給藥劑量及給藥時間, 以預(yù)防意外的發(fā)生。

2.2 右美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用右美托咪定同樣被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中, 經(jīng)臨床實踐證明, 右美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)中比大多數(shù)其他麻醉藥物能起到更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［22］。有研究表明, 腦功能區(qū)喚醒麻醉中右美托咪定的作用不可小覷, 其可顯著提高患者的鎮(zhèn)靜評分, 有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定, 并能夠在手術(shù)中將患者叫醒, 保護患者顱內(nèi)壓和神經(jīng)細胞, 同時其安全性好, 可降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率［23］。右美托咪定對神經(jīng)系統(tǒng)的作用機制尚不明確, 可能與維持顱內(nèi)壓平衡, 減少腦代謝、腦血流, 減少炎癥介質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放, 降低腦耗氧量有關(guān), 因此還需對其進行深入研究, 已確定其作用機制, 為臨床合理用藥提供有效保障［24］。

2.3 右美托咪定在圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 右美托咪定在臨床手術(shù)的圍術(shù)期中得到了廣泛應(yīng)用, 其可以用于輔助全麻及局部麻醉(局麻), 并且對患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用［25］。有研究表明, 在圍術(shù)期使用右美托咪定麻醉效果良好, 可顯著提高麻醉質(zhì)量, 同時其術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低, 可緩解疼痛。而右美托咪定在圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用早已得到臨床證實, 被廣泛應(yīng)用于靜脈與硬膜外鎮(zhèn)痛, 且其與其他麻醉藥混用藥效發(fā)揮持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間均明顯延長, 同時也有效降低了其他麻醉藥的用藥劑量, 增強了麻醉的安全性, 減少患者疼痛評分［26］。但右美托咪定依然需要更多前瞻性的大樣本、多中心的隨機對照研究, 以期能更完善的應(yīng)用于臨床, 相信隨著深入的研究, 其一定會具有更加廣闊的發(fā)展前景。

2.4 在其他手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 研究表明, 右美托咪定在其他手術(shù)麻醉中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果同樣良好, 如減肥手術(shù), 其對患者呼吸影響輕微, 且可促進尿鈉排泄, 對肥胖患者早期腎小管損傷具有保護作用, 同時可以減少患者痛苦, 緩解疼痛［27］。也有研究證實,右美托咪定在分娩手術(shù)中可有效維持母體血流動力學(xué)穩(wěn)定, 同時具有促進子宮收縮的效果, 且其僅有少量會進入胎兒循環(huán), 因此對于術(shù)后產(chǎn)婦的恢復(fù)及新生兒的健康幾乎沒有不良影響。另有研究報道, 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中用右美托咪定聯(lián)合芬太尼進行麻醉, 不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好, 還可以改善產(chǎn)婦免疫功能、增加新生兒氧攝取率, 安全性較高［28］。而且在老年全子宮切除術(shù)中對患者用右美托咪定進行全身麻醉, 可使老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定, 并有效緩解老年患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng), 改善患者預(yù)后［29］。

3 結(jié)論

近年來, 右美托咪定由于其良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果, 已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一種備受關(guān)注的新型麻醉藥, 在很多手術(shù)麻醉中發(fā)揮著重要作用。右美托咪定是一種具有高選擇性的α2腎上腺受體激動劑, 其在兒科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、圍術(shù)期手術(shù)以及其他手術(shù)中都得到了廣泛應(yīng)用并取得良好的臨床療效。使用右美托咪定可以有效抑制交感神經(jīng)興奮, 提高麻醉質(zhì)量, 有效維持機體呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多個系統(tǒng)循環(huán)的穩(wěn)定, 增加麻醉安全性；此外, 其還可以降低阿片類、苯二氮 類藥物的使用頻率及劑量, 有效避免呼吸抑制等不良現(xiàn)象。右美托咪定有望成為手術(shù)麻醉中的有效藥物, 針對右美托咪定這一良好效果, 在臨床上可積極推廣使用。而對右美托咪定在手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究進行回顧性分析, 可以使臨床醫(yī)師能夠更全面、更系統(tǒng)的對其進行了解, 可為其臨床合理用藥提供有效參考。同時隨著廣大學(xué)者對右美托咪定的作用機制、協(xié)同用藥等方面的深入研究, 相信在未來右美托咪定的使用會有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 可以為患者的恢復(fù)及臨床用藥帶來更多有利之處, 為醫(yī)藥界創(chuàng)造更大的價值, 從而更好地服務(wù)于臨床。