微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療效果分析

莊志軍 林國(guó)詩(shī) 周昌富 鄭水順 汪偉巍

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床上較為常見(jiàn)的一種神經(jīng)相關(guān)性疾病, 主要是因?yàn)槿嫔窠?jīng)所支配的區(qū)域發(fā)生病變, 從而使得其支配的臉部區(qū)域出現(xiàn)短暫性、陣發(fā)性劇痛, 具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)。這種疾病多發(fā)生于中老年人群, 其中40 歲以上的患者發(fā)生率高達(dá)70%～80%,由于疼痛感劇烈, 嚴(yán)重影響患者的情緒和生活質(zhì)量［1］。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［2］, 約有95%以上的三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)受到了血管的壓迫而產(chǎn)生的疼痛, 但這種原因尚未被完全認(rèn)同, 有待于進(jìn)一步探討。臨床上對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者發(fā)作初期主要采用藥物保守治療,常用藥物有卡馬西平、苯妥英鈉等, 對(duì)于大多患者有一定的治療效果, 但藥物的不良事件也比較多, 并且隨著用藥時(shí)間的增加, 藥物的耐受性增加, 為了更好地控制疼痛, 往往會(huì)加大藥物的使用劑量, 因而會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良事件, 約70%患者會(huì)因此停藥, 隨后尋求其他的治療途徑, 如射頻、微血管減壓術(shù)、部分神經(jīng)根切斷術(shù)等［3,4］。血管減壓術(shù)是臨床上治療三叉神經(jīng)痛的方法之一, 近年來(lái), 由于手術(shù)器械精密性的改進(jìn),逐漸出現(xiàn)微血管手術(shù), 主要針對(duì)微小血管進(jìn)行手術(shù), 解決了很多受微小血管困擾的疾病, 并且還形成了顱神經(jīng)微血管［5］。在此, 本文將微血管減壓術(shù)用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛, 并進(jìn)一步評(píng)估其治療效果和安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2020 年1 月～2021 年12 月本院神經(jīng)外科收治的120 例三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料, 其中疼痛位于左側(cè)58 例, 右側(cè)54 例, 雙側(cè)8 例；疼痛累及單支59 例, 多支受累 61 例。本組120 例患者中, 男51 例, 女69 例；年齡35～81 歲。本研究征得患者的知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②患者的臨床資料完整；③經(jīng)過(guò)藥物治療后無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②不能耐受本次手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行微血管減壓術(shù)治療。患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查, 如頭顱及乳突CT、磁共振成像(MRI)和腦血管顯影術(shù)檢查, 確定無(wú)手術(shù)禁忌后行微血管手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉, 患者取健側(cè)臥位, 使用三釘頭架使頭部固定, 使用軟墊保護(hù)胸部及腋下臂叢神經(jīng)。頭頸稍前屈, 抬高上半身, 調(diào)整頭架角度使乳突處于合適水平。在患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)側(cè)行縱向直切口, 切口長(zhǎng)度大約有8 cm, 并且跨過(guò)枕外隆凸和外耳道的連線, 連線上下長(zhǎng)度比 1∶3, 逐層切開(kāi)頭皮、皮下組織、肌肉、骨膜。從切口處逐漸向外暴露,直至暴露到二腹肌溝和乳突的尖部, 上方直至到星點(diǎn)以上的1.5 cm 處, 范圍約3 cm×3 cm。在暴露過(guò)程中需要切斷枕動(dòng)脈和枕靜脈, 術(shù)中使用骨蠟封閉導(dǎo)靜脈外口。使用磨鉆于星點(diǎn)上方約1 cm 處打孔, 逐層深入,銑開(kāi)骨窗, 范圍保持2.5 cm×2.5 cm, 使用咬骨鉗向外暴露, 盡可能接近橫竇。確保手術(shù)視野無(wú)滲血后, 將硬腦膜向外翻向乙狀竇。使用自動(dòng)牽開(kāi)器暴露小腦延髓池和小腦橋腦池, 打開(kāi)蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液暴露顱神經(jīng)。術(shù)中全程探查三叉神經(jīng), 銳性分離、游離蛛網(wǎng)膜系帶,辨認(rèn)責(zé)任血管后, 使用特氟龍纖絲墊入責(zé)任血管, 使三叉神經(jīng)充分減壓。使用可吸收縫線嚴(yán)密縫合硬腦膜,逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 血管壓迫情況 術(shù)中在顯微鏡下觀察三叉神經(jīng)被血管壓迫的情況。

1.4.2 治療效果 效果判定標(biāo)準(zhǔn)：明顯緩解：疼痛消失, 無(wú)需服用藥物；部分緩解：疼痛改善, 但仍需間歇性服用卡馬西平；輕微緩解：疼痛輕微, 但需服用卡馬西平＞600 mg/d；無(wú)緩解：疼痛嚴(yán)重, 藥物不能控制。有效率=(明顯緩解 + 部分緩解 + 輕微緩解)/ 總例數(shù)×100%。

1.4.3 不良事件發(fā)生情況 術(shù)后1 個(gè)月, 觀察患者面部麻木、頭暈、惡心、嘔吐、神經(jīng)麻痹性角膜炎、腦脊液漏、聽(tīng)力減退發(fā)生情況。

1.4.4 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后6 個(gè)月, 對(duì)每例患者進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪, 記錄患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 血管壓迫情況 120 例患者中有責(zé)任血管患者104 例(86.67%), 未發(fā)現(xiàn)明確有責(zé)任血管患者16 例(13.33%)；在104 例責(zé)任血管中, 受到單純動(dòng)脈壓迫患者89 例, 單純靜脈壓迫患者5 例, 動(dòng)脈合靜脈壓迫患者10 例；責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)根近段患者50 例,壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)根遠(yuǎn)段患者24 例, 近段合并遠(yuǎn)段共同壓迫患者30 例。

2.2 治療效果 術(shù)后1 個(gè)月, 明顯緩解患者42 例(35.00%), 部分緩解患者39 例(32.50%), 輕微緩解患者34 例(28.33%), 無(wú)緩解患者5 例(4.17%), 手術(shù)有效率為95.83%(115/120)。

2.3 不良事件發(fā)生率 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi), 17 例(14.17%)患者出現(xiàn)面部麻木, 其中有7 例患者在術(shù)后3 d 逐漸恢復(fù), 麻木消失, 8 例患者在7 d 內(nèi)恢復(fù), 2 例患者在7 d內(nèi)明顯緩解；6 例(5.00%)患者出現(xiàn)頭暈, 其中3 例3 d 后恢復(fù), 3 例7 d 恢復(fù)；1 例(0.83%)患者出現(xiàn)腦脊液漏, 給予脫水、預(yù)防感染處理, 逐漸愈合；5 例(4.17%)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀, 但給予止吐藥后惡心嘔吐癥狀均在1 周內(nèi)逐漸消失；未發(fā)生神經(jīng)麻痹性角膜炎、聽(tīng)力減退等情況。

2.4 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后6 個(gè)月, 有6 例(5.00%)患者在3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā), 但給予藥物后疼痛癥狀均能夠控制；9 例(7.50%)患者在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā), 其中2 例給予藥物后未能控制, 其余患者病情均穩(wěn)定, 隨訪頭顱CT均無(wú)明顯異常, 日常生活不受影響。

3 討論

三叉神經(jīng)是混合性腦神經(jīng)之一, 主要是由兩種纖維組成, 一種是感覺(jué)神經(jīng)纖維, 主要主導(dǎo)控制臉部的感覺(jué)［6,7］；另外一種是內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維, 主要起源于特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核, 主要作用是控制臉部肌肉的運(yùn)動(dòng)［8,9］。三叉神經(jīng)痛是以三叉神經(jīng)支配區(qū)域突發(fā)陣發(fā)性劇痛為主要特征的神經(jīng)病理性疾病, 多單側(cè)發(fā)病, 長(zhǎng)期反復(fù)的疼痛影響患者身心健康和日常生活, 由于其病因復(fù)雜, 目前有關(guān)其發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜, 其中血管壓迫神經(jīng)這一學(xué)說(shuō)已經(jīng)被臨床上的大多學(xué)者所認(rèn)同, 即三叉神經(jīng)在半月節(jié)入腦干處的感覺(jué)神經(jīng)被血管壓迫, 使得局部發(fā)生脫髓鞘導(dǎo)致神經(jīng)異常放電引起劇烈疼痛［10,11］, 但其確切具體的病理生理學(xué)機(jī)制變化仍需進(jìn)一步研究。

對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床上首選藥物治療,大多患者在服藥初期會(huì)有一定的效果, 但是隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)以及藥物使用劑量的逐漸增加, 大多患者自覺(jué)藥物止痛效果逐漸下降, 并且藥物的不良反應(yīng)也會(huì)逐漸增大, 當(dāng)藥物治療效果不佳, 患者會(huì)尋求外科手術(shù)治療［12-14］。微血管切除是治療三叉神經(jīng)痛主要手術(shù)之一［15］。由于切除的是微小血管, 因此, 在手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)責(zé)任血管有準(zhǔn)確的判定, 并且在術(shù)中需要對(duì)一些靜脈及其分支進(jìn)行一定的處理, 對(duì)于未發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管的處理也需要一定的技巧, 不同醫(yī)生對(duì)血管和神經(jīng)的處理方式存在一定差異, 但大體處理原則不會(huì)變化, 因而導(dǎo)致手術(shù)療效也不盡相同［12］。對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行探查時(shí), 應(yīng)該對(duì)可疑血管和神經(jīng)進(jìn)行分離, 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵［16］。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道, 微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果良好, 成功率約為75%～90%, 但由于個(gè)人手術(shù)習(xí)慣和處理方式的不同, 有效率和術(shù)后并發(fā)癥存在差異［17］。

血管壓迫神經(jīng)是引起三叉神經(jīng)痛的重要原因之一［18］, 在 本 次 研 究 中, 術(shù) 中 發(fā) 現(xiàn) 責(zé) 任 血 管104 例(86.67%), 104 例責(zé)任血管患者中, 受到單純動(dòng)脈壓迫患者89 例, 單純靜脈壓迫患者5 例, 動(dòng)脈合靜脈壓迫患者10 例；責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)根近段患者50 例,壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)根遠(yuǎn)段患者24 例, 近段合并遠(yuǎn)段共同壓迫患者30 例。由此表明原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能與血管壓迫三叉神經(jīng)有關(guān), 因此, 解除血管壓迫是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要思路之一。近年來(lái), 臨床醫(yī)生對(duì)微血管手術(shù)進(jìn)行不斷探索和改進(jìn), 微血管手術(shù)已經(jīng)得到新的突破, 運(yùn)用在臨床的多個(gè)科室, 作為治療神經(jīng)痛的重要外科方法, 已經(jīng)得到了廣大學(xué)者的承認(rèn)［19］。各種治療方法對(duì)于三叉神經(jīng)痛的短期效果相似度可達(dá)80%, 但微血管減壓術(shù)的長(zhǎng)期效果更加優(yōu)越［20］。有報(bào)道稱82%～95%的患者在微血管減壓術(shù)術(shù)后面部疼痛癥狀消失, 但約40%的患者術(shù)后幾周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛, 給予卡馬西平可以控制, 約 2～8 周后疼痛消失［21］。本次研究結(jié)果提示, 微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效率高達(dá)95.83%, 治療效果比較明顯。

由于微血管手術(shù)比較精細(xì), 稍有不慎則有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn), 并且由于是顱內(nèi)手術(shù), 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高, 據(jù)相關(guān)研究報(bào)道, 微血管手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%～35.8%, 主要是面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的損傷, 這可能是由于在手術(shù)過(guò)程中會(huì)使用雙極電凝, 在電凝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生熱量, 從而造成臨近血管、神經(jīng)的熱損傷；耳蝸毛細(xì)胞對(duì)熱刺激很敏感, 一旦受到損傷就會(huì)造成聽(tīng)力破壞, 并且不可逆［22］, 因此在手術(shù)過(guò)程中需要特別注意, 盡量避免損傷毗鄰的血管和神經(jīng)。此外, 在手術(shù)過(guò)程中, 由于手術(shù)會(huì)對(duì)聽(tīng)神經(jīng)進(jìn)行牽拉和刺激, 進(jìn)而引起內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈反應(yīng), 會(huì)對(duì)內(nèi)耳和聽(tīng)神經(jīng)造成供血障礙, 引起術(shù)后的遲發(fā)性聽(tīng)力障礙, 大多是在術(shù)后1～7 d內(nèi)出現(xiàn), 甚至有些會(huì)在術(shù)后 1 個(gè)月出現(xiàn), 嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)永久性聽(tīng)力障礙［22］。此外, 腦脊液漏也是顱內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥之一, 嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生顱內(nèi)感染［23］。本次研究結(jié)果顯示, 微血管減壓術(shù)后患者出現(xiàn)面部麻木17 例(14.17%), 頭暈6 例(5.00%), 腦脊液漏1 例(0.83%), 惡心、嘔吐5 例(4.17%), 但經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后, 患者不適癥狀均消失, 表明該手術(shù)相對(duì)安全。

綜上所述, 微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床效果明顯, 并且相對(duì)安全, 值得臨床推廣。