糖尿病舌診客觀化研究進(jìn)展

白雪 劉慶陽

糖尿病是由于胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力下降(胰島素抵抗) 伴隨胰島β 細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少 (或相對減少)的一種代謝性疾?。?］, 嚴(yán)重威脅人類身體健康, 其中2 型糖尿病患者占顯著比例。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為2 型糖尿病的發(fā)病與遺傳、年齡、肥胖、生活方式、腸道菌群等因素有關(guān)［2］, 然而糖尿病引起的病變不止血糖升高, 同時伴有其他物質(zhì)代謝障礙, 病程較長者常合并多臟器和組織的慢性損害［3］,病情嚴(yán)重時可發(fā)生糖尿病酮癥或高滲高血壓綜合征而危及生命。最新的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果指出, 中國糖尿病患病率為12.8%, 患者人數(shù)高達(dá)1.2 億人［4］, 巨大的患病人口數(shù)量對于我國財政以及公共醫(yī)療資源來說無疑是巨大的壓力［5］, 所以糖尿病的早期診斷和預(yù)防是極其重要的。

糖尿病歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”, 其病因主要包括稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度或外感熱邪, 病機(jī)主要包括陰津虧損, 燥熱偏勝；以陰虛為本,燥熱為標(biāo), 兩者互為因果。主要病位為肺、胃、腎［6］,而以腎最為關(guān)鍵；三者之中雖有所偏重, 又相互影響。肺主治節(jié), 為水之上源, 如肺燥陰虛, 津液失于滋布,則胃失濡潤, 腎失滋源；胃熱偏盛, 則可灼傷肺津, 耗損腎陰；而腎陰不足, 陰虛火旺, 亦可上炎肺胃。終至肺燥、胃熱、腎虛同時存在, 多飲、多食、多尿?；ハ嗖⒁姡?,8］。舌診是中醫(yī)臨床病史采集的傳統(tǒng)方法之一,在過去, 傳統(tǒng)的方法望舌存在較大的主觀性, 又會受到診室環(huán)境和光線的影響, 都會對舌診的準(zhǔn)確性及客觀性造成偏差。

1 舌象客觀化模型識別

舌診儀主要由舌圖像采集系統(tǒng)和舌象特征處理系統(tǒng)組成, 是運(yùn)用內(nèi)部的相機(jī)拍攝并分析舌像, 通過調(diào)整設(shè)備和環(huán)境光學(xué)等方式對色彩進(jìn)行調(diào)整, 把舌質(zhì)和舌苔的顏色以及舌苔的潤燥等指標(biāo)運(yùn)用色彩模式進(jìn)行客觀化的研究。現(xiàn)在用于臨床舌象采集有RGB(紅、綠、藍(lán))色值空間, HSV(色調(diào)、飽和度、明度值)色彩空間兩種方式, 進(jìn)行數(shù)字化統(tǒng)計分析后而形成舌象顏色特征的數(shù)據(jù)［9］, 與臨床相結(jié)合進(jìn)行相關(guān)輔助性分析。1976 年國際照明委員會定義舌象顏色特征的表述基于Lab 色空間(CIELLAB color space), 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn), Lab 顏色空間非常的接近于人體的視覺系統(tǒng)。與RGB 等顏色空間相比來講, Lab 顏色空間不依賴于設(shè)備, 能夠更準(zhǔn)確地表現(xiàn)出所有人肉眼所感知到的色彩, 所以被更加廣泛的利用與研究。許家坨等［10］研究出一種“拓?fù)淦史?還原”的模型, 用于室內(nèi)自然光條件下的醫(yī)學(xué)圖像采集分析, 對Lab 空間進(jìn)行還原分析, 此模型可顯著降低自然光條件下醫(yī)學(xué)圖像的色差, 具有一定的顏色校正效果, 使圖片色差更低, 接近真實(shí)值。此外張永濤等［11］比較 800 余例體檢人數(shù)的舌色數(shù)字圖像應(yīng)用不同的數(shù)字模型, 發(fā)現(xiàn)與其他方式相比, Lab 更適用于中醫(yī)臨床舌色研究的顏色模型。舌象儀會自動將舌體與采集到的面部其他區(qū)域分割開, 分割法是下一步研究分析的基礎(chǔ)和保障［12］。

2 糖尿病舌象分布特征

如今越來越多的研究者開始使用舌象客觀化數(shù)據(jù)資料對糖尿病臨床病例進(jìn)行研究。姜珉熙［13］通過軟件分析而得出糖尿病患者舌色與苔色的數(shù)據(jù), 發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的舌象隨著血糖的升高而出現(xiàn)舌色變淡, 舌苔則黃色變暗。賀宏波等［14］通過觀察5930 例糖尿病患者舌象, 在苔質(zhì)記錄中, 厚(30.09%)、膩(21.68%),在苔色記錄中, 白(42.43%)、黃(37.32%), 在舌質(zhì)記錄中, 紅(42.12%)、暗紅(30.90%), 在舌體記錄中, 胖大(34.58%)、齒痕(31.40%), 在舌下脈絡(luò)記錄中, 瘀(15.34%)、滯(15.06%)。謝晟潔等［15］通過對210 例糖尿病患者的舌質(zhì)和舌苔等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理, 并運(yùn)用上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的DKF-Ⅱ型數(shù)字化檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測, 結(jié)果顯示在糖尿病患者中舌質(zhì)偏紅、絳, 齒痕舌, 苔白膩所占比例較高。

3 舌象特征與糖尿病中醫(yī)證型

亓魯光教授［16］按中醫(yī)辨證分型總結(jié)了舌象特征,其中舌紅少津者常見于陰虛熱盛證；舌暗紅、舌體胖大有齒痕且苔白厚膩或?yàn)辄S厚膩者常見于濕濁困脾證；舌質(zhì)紅邊略有齒痕者常見于氣陰兩虛證初期；舌質(zhì)多暗紅伴有瘀斑且舌體偏大、舌下脈絡(luò)粗大青紫者多見于血瘀脈絡(luò)證。

基于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［17］糖尿病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn), 對糖尿病的辨證與舌象特征的關(guān)系進(jìn)行了總結(jié), 各證型舌象表現(xiàn)如下：①陰虛熱盛證：舌紅, 苔黃；②氣陰兩虛證：舌紅少津液, 苔薄或花剝；③脾腎氣虛證：舌淡紅, 苔薄白, 舌體胖；④陰陽兩虛證：舌體胖大, 有齒痕；⑤血瘀脈絡(luò)證：舌暗, 瘀斑,舌下脈青紫迂曲。張曉希等［18］采集300 例老年糖尿病患者的舌象進(jìn)行研究, 結(jié)果顯示老年糖尿病患者整體舌色以淡紅或暗紅為主, 苔薄白, 舌體胖大或齒痕,說明久病體虛, 陰損及陽, 造成脾腎兩虛, 治療時也應(yīng)兼顧脾腎。舌象是中醫(yī)辨證分型和確立治法治則的重要依據(jù), 將舌象與臨床癥狀特征結(jié)合起來, 對糖尿病中醫(yī)證型鑒別具有一定的參考意義, 疾病的病機(jī)和轉(zhuǎn)歸也可通過舌象反應(yīng)出來。中醫(yī)非常重視舌象在中醫(yī)四診辨證論治中的地位, 眾多的醫(yī)家對糖尿病的舌象和病因病機(jī)進(jìn)行了深入的研究與探討, 也梳理了臨床上較為常見的中醫(yī)證型, 為治療糖尿病提供了辨證論治指導(dǎo)。

4 舌象特征與化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合

與西醫(yī)理化指標(biāo)相比, 舌象特征的改變?nèi)庋劭梢?無創(chuàng)、方便, 臨床醫(yī)生更容易獲取, 患者更易于接受,在臨床應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢。糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖、餐后血糖的變化是糖尿病患者重要的療效評價指標(biāo)。中醫(yī)的舌診客觀化研究在近年來受到了廣大學(xué)者們的青睞, 大部分學(xué)者研究方向主要是圍繞舌象與病證和相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)之間的相關(guān)性等方面［19］。

王露等［20］的研究將糖尿病患者作為研究對象,客觀量化舌象分析糖尿病患者舌象, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組的舌苔的厚薄指數(shù)、腐膩指數(shù)和舌色指數(shù)均顯著低于空腹血糖和餐后2 h 血糖異常組以及糖化血紅蛋白異常組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；此外正常組舌苔的潤燥剝和苔指數(shù)也明顯小于糖化血紅蛋白異常組,差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 由此可知, 客觀化的糖尿病患者的舌象信息可對糖尿病患者的血糖控制狀況進(jìn)行評估。黃天慧［6］研究發(fā)現(xiàn), 與正常組相比, 糖尿病組舌苔厚薄參數(shù)明顯升高, 且厚薄參數(shù)與HbA1c、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)呈正相關(guān), 說明糖尿病患者隨著舌苔厚膩指數(shù)的上升, 其HbA1c、BMI 亦隨之上升。通過舌苔腐膩的變化可以反映糖尿病患者血糖控制水平,以及體內(nèi)痰濕偏盛偏衰之象。

人體的脂肪分布、脂代謝水平可以通過臨床化驗(yàn)基本生理指標(biāo)檢查出來, 而血脂結(jié)果與糖尿病息息相關(guān)［21］。邢志光等［22］通過對88 例糖尿病患者舌象與脂質(zhì)代謝指標(biāo)進(jìn)行橫斷面研究, 發(fā)現(xiàn)有42 例合并有脂質(zhì)代謝異常的糖尿病患者, 其舌苔厚膩指數(shù)顯著高于血脂正常者。

5 舌象特征與糖尿病并發(fā)癥

糖尿病腎病是慢性腎病的一種, 在糖尿病所有的并發(fā)癥中, 其危害性極高。尿液中的視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-blinding protein, RBP)被作為腎小管損傷標(biāo)記物, 可以敏感地監(jiān)測腎臟疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸, 能及時發(fā)現(xiàn)腎小管功能受損［23］。根據(jù)相關(guān)研究分析［24］, 可以得出結(jié)論：舌苔的紫色程度與RBP 水平呈現(xiàn)顯著的正相關(guān), 而紫色程度的加深則意味著腎小管損傷程度加劇。同時, 腎臟對紅細(xì)胞和血紅蛋白含量也有影響。隨著腎臟受損程度的加深, 尿液中的RBP 水平將逐漸升高。王姝彥［25］及其團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn), 在非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中, 舌象與眼底情況呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性。隨著病情的進(jìn)展加重, 紅舌和青紫舌的比例呈上升趨勢, 同時舌體消瘦和裂紋的比例也隨之增加。秦逸輝等［26］對89 例老年糖尿病合并心血管病變患者的舌象、中醫(yī)證候與晚期糖基化終產(chǎn)物及血清超敏C 反應(yīng)蛋白之間的關(guān)系研究, 發(fā)現(xiàn): 有24 例(占26.97%)患者舌色呈暗紅色、20 例(占22.47%)患者舌色呈青紫色, 與其他舌質(zhì)組相比, 暗紅舌及青紫舌組患者的晚期糖基化終產(chǎn)物和血清超敏C 反應(yīng)蛋白水平顯著升高；有35 例(占39.33%)患者舌苔為白厚苔、20 例(占22.47%)患者舌苔為黃厚苔, 白厚苔與黃厚苔組患者的晚期糖基化終產(chǎn)物和血清超敏C 反應(yīng)蛋白水平也明顯升高。因此可以推斷, 舌象特征與晚期糖基化終產(chǎn)物和血清超敏C 反應(yīng)蛋白水平之間呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性。

6 國內(nèi)研究狀況

最早在1998 年舌診客觀化引起了人們的關(guān)注, 雖然當(dāng)時只持續(xù)了2 年, 但這意味著中醫(yī)客觀化研究的開端。1998～2014 年, 人們更加關(guān)注的還是糖尿病的臨床診療方面；然而2014～2020 年, 研究的方向已經(jīng)不再局限于臨床診治, 開始向舌診的客觀化轉(zhuǎn)變, 2014 年可以看作是研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。近5 年的研究方向主要集中于舌象特征參數(shù)分析和舌診客觀化。綜合分析來看, 糖尿病患者舌象客觀化研究成為這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn), 已經(jīng)從臨床診治和肉眼觀察向現(xiàn)代化舌象特征分析和舌診客觀化方向發(fā)展［27］。

7 小結(jié)與展望

舌診是中醫(yī)四診中重要的診病方法, 通過觀察舌色、舌質(zhì)及舌苔, 可以判斷身體的健康狀況和病情變化, 通過舌診信息評估身體健康狀況也是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢［28］。中醫(yī)藥現(xiàn)代化正在加快發(fā)展的步伐, 我國發(fā)明出更多先進(jìn)與多樣化的舌診客觀化分析儀器與設(shè)備, 以便舌診客觀化與更多學(xué)科緊密連接。一些舌診儀器已經(jīng)應(yīng)用于臨床診斷、教學(xué)和研究實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。研究者們逐漸將現(xiàn)代科技與中醫(yī)結(jié)合起來, 以使糖尿病患者舌象特征的采集更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化, 這樣可以制定出較為完善且統(tǒng)一的糖尿病舌診客觀化診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步為糖尿病的中醫(yī)臨床診斷和治療效果提供客觀依據(jù), 并為推動中醫(yī)的現(xiàn)代化和標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)造條件。