從形氣神認(rèn)識(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的膽

★ 安冬 梁永林.2 尚立宇 李宬鈺 （.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 蘭州 730000）

發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的膽腑理論，在中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的發(fā)展過(guò)程中一直頗受爭(zhēng)議。一方面聚焦于膽作為六腑之一卻是唯一與精神活動(dòng)有關(guān)的腑——主決斷、為“中正之官”，同時(shí)作為奇恒之腑之一，卻并不同腦為“元神之府”，主宰人體精神活動(dòng)；骨、髓、脈遍布全身，支撐、濡養(yǎng)機(jī)體組織；女子胞蓄納陰血，主持月經(jīng)、孕育胎兒一樣具有關(guān)乎全身的重要功能。另一方面，對(duì)《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中“十一臟取決于膽”的論述，從古至今亦是有不同的注解和闡釋［1］。中醫(yī)學(xué)以形、氣、神三位一體的生命觀認(rèn)識(shí)人體生命［2］。臟腑作為人體的核心部分，亦是以臟形、臟氣和臟神為一體的生命單元。筆者前期通過(guò)分別論述五臟肝、心、脾、肺、腎的形、氣、神及其之間的關(guān)系［3-7］，深化了各臟形、氣、神不同層次生理病理變化的理解，從而加深對(duì)五臟生理特性、功能的認(rèn)識(shí)。遂再次將“形氣神”與藏象膽相聯(lián)系，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)藏象膽的相關(guān)記載為依據(jù)，通過(guò)梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膽形、膽氣、膽神及其之間的關(guān)系，深化對(duì)中醫(yī)學(xué)膽的特性、生理功能的認(rèn)識(shí)以及對(duì)臨床中膽腑相關(guān)病證的理解，并期望能夠?yàn)橐恢币詠?lái)膽腑理論的費(fèi)解之處提供不同角度的認(rèn)識(shí)以供參考。

1 形氣神三要素與膽的聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是由形、氣、神三要素構(gòu)成［8］。“形”指人體的有形實(shí)體，包括臟腑組織、形體官竅以及津氣血精液等生命物質(zhì)?！皻狻笔浅涑庥谌梭w周身，彌散于有形機(jī)體周圍的看不見(jiàn)的特殊物質(zhì)，是機(jī)體進(jìn)行生命活動(dòng)的主要形式。神從廣義講是對(duì)人體生命活動(dòng)的主宰及其外在總體表現(xiàn)；從狹義講是指意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的生命是以形態(tài)組織結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，在“神”的主宰作用下，通過(guò)調(diào)節(jié)“氣”的運(yùn)動(dòng)變化完成各項(xiàng)生命活動(dòng)［7］。正如《淮南子·原道訓(xùn)》中記載“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也”“一失位則三者傷矣”，形為生命活動(dòng)的載體，氣為生命活動(dòng)提供動(dòng)力，神主宰生命活動(dòng)有序進(jìn)行。形、氣、神三要素聯(lián)系緊密，缺一不可。

臟腑作為人體的核心部分，從形、氣、神三要素的角度認(rèn)識(shí)，是以臟形、臟氣和臟神為一體的生命單元。各臟腑表現(xiàn)出來(lái)的生理特性、生理功能及病理變化，是在自然一氣背景下形臟、氣臟和神臟的整體反應(yīng)［9］。因此，藏象膽所具有的特性、功能以及失調(diào)時(shí)表現(xiàn)出的病理變化，是膽形、膽氣和膽神相互作用的結(jié)果。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膽形、膽氣、膽神及其之間的關(guān)系

邱氏等［10］通過(guò)考察發(fā)現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文雖然沒(méi)有“形氣神合一”等相似詞匯，但處處體現(xiàn)了形、氣、神三位一體的生命觀，倡導(dǎo)生命應(yīng)遵循“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！保ā端貑?wèn)·生氣通天論》）“形與神俱，而盡終其天年?！保ā端貑?wèn)·上古天真論》）等生存規(guī)律和法則，否則將如《靈樞·天年》記載：“神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！惫P者通過(guò)梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文發(fā)現(xiàn)，關(guān)于臟腑形、氣、神的界定與論述亦少，甚至沒(méi)有，但相關(guān)條文論述中無(wú)不體現(xiàn)臟形、臟氣和臟神三者獨(dú)立又統(tǒng)一的緊密聯(lián)系和整體作用。

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膽形及其與膽氣、膽神的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中雖然沒(méi)有關(guān)于膽腑解剖學(xué)的明確論述，但可根據(jù)相關(guān)條文進(jìn)行推測(cè)?！鹅`樞·脹論》記載“膽脹者，脅下痛脹”，此處未言明膽腑的具體位置，但可根據(jù)病理表現(xiàn)推斷膽位于脅下；《靈樞·本輸》言“肝合膽”，則提示膽與肝相連，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)的膽囊，可推測(cè)“膽”應(yīng)是位于脅下的、與肝相連的器官。

中醫(yī)學(xué)“重道輕器”的思想，雖然在人體解剖學(xué)方面表現(xiàn)出相比西醫(yī)學(xué)較為“粗糙”的界定，但通過(guò)“象”思維“以象測(cè)臟”，更遵循自然生命規(guī)律，具有從宏觀到微觀、形氣神三位一體認(rèn)識(shí)生命的優(yōu)勢(shì)。《靈樞·五色》記載人體臟腑在面部反射區(qū)的分布情況，其中有“肝左者，膽也”，說(shuō)明膽反射于體表的位置所在與肝相近，在膽腑疾病診斷時(shí)可作為望診的依據(jù)?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使?！弊闵訇?yáng)膽經(jīng)上挾咽，足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后上入頏顙，肝膽之脈皆會(huì)于咽，咽與膽通過(guò)膽經(jīng)相系，可作為膽腑的外使?！鹅`樞·本臟》曰：“肝應(yīng)爪，爪厚色黃者，膽厚。爪薄色紅者，膽薄。爪堅(jiān)色青者，膽急。爪濡色赤者，膽緩。爪直色白無(wú)紋者，膽直。爪惡色黑多紋者，膽結(jié)也?！备?膽-爪同屬于五行木系統(tǒng)，爪為肝之外候，亦為膽之外候。故通過(guò)望爪的顏色和形態(tài)可以了解膽腑之氣厚薄緩急和直結(jié)的情況。“目下果（裹）大，其膽乃橫?！保ā鹅`樞·本臟》）《靈樞·論勇》中提到“膽橫”是勇者發(fā)怒時(shí)的表現(xiàn)。此處說(shuō)明下眼瞼大的人，膽氣充盛，勇敢果斷。“肝合膽，膽者，筋其應(yīng)?！保ā鹅`樞·本臟》）筋作為肝和膽之外候，膽腑之氣的變化可通過(guò)筋的情況判斷。正如《靈樞·本臟》所云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！笨梢?jiàn)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，咽、爪、目、筋均可作為膽之外候，視其如見(jiàn)膽形，以了解膽腑之氣的運(yùn)動(dòng)形式和膽神的旺盛程度。

2.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膽氣及其與膽形、膽神的關(guān)系

人體之“氣”，是機(jī)體進(jìn)行生命活動(dòng)的主要形式。膽氣即指膽在人體生命活動(dòng)中的主要形式，在臟腑中承擔(dān)的主要作用。膽作為六腑之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未單個(gè)列出其消化谷食、運(yùn)行津液的形式，但總括性地論述了六腑的功能?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“言人身之臟府中陰陽(yáng)……肝心脾肺腎五臟皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六府皆為陽(yáng)?！薄鹅`樞·經(jīng)水》曰：“五臟者，合神氣魂魄而藏之；六府者，受谷而行之，受氣而揚(yáng)之?！笨梢?jiàn)，功能屬性屬于陽(yáng)的六腑主承受傳輸谷食并將谷食精微向上升散，以供生命活動(dòng)之用。又因“膽者，中精之府”（《靈樞·本輸》），不同于其他六腑內(nèi)藏谷食、傳導(dǎo)糟粕的運(yùn)動(dòng)形式，膽內(nèi)藏、排泄清凈之膽汁，助運(yùn)于腸胃消化的同時(shí)，又可濡潤(rùn)膽之外候目、爪、筋等，如《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！备螝馑ト酰蛔?，膽汁枯竭，致膽滋養(yǎng)目竅的功能受損；《素問(wèn)·痿論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。”肝膽之氣上逆，致使膽汁上犯而出現(xiàn)而苦、筋攣的癥狀。故膽又為奇恒之腑。

在“天人相應(yīng)”的思想指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑之氣與自然界四時(shí)之氣相應(yīng)。膽五行屬木，膽氣與少陽(yáng)春升之氣相應(yīng)，初生之少陽(yáng)啟迪諸臟、升發(fā)全身陽(yáng)氣。正如李杲所言：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之?！保ā镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》）《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言：“帝曰：藏象何如……凡十一藏取決于膽也?！蹦憵馍l(fā)有度，才能協(xié)調(diào)諸臟功能有序進(jìn)行；膽氣貯藏、疏泄膽汁有節(jié)，方使六腑消化傳輸谷食正常?！端貑?wèn)·奇病論》亦有“夫肝者中之將也，取決于膽”的論述，肝主謀略，謀略之后膽氣充盛、勇敢果斷（膽神）才能作出決斷［11］?？梢?jiàn)，膽氣在全身精（膽汁）血津液運(yùn)行、臟腑協(xié)作以及精神活動(dòng)（膽神）中發(fā)揮著重要的作用。

2.3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膽神及其與膽形、膽氣的關(guān)系

人體之神主宰人體生命活動(dòng)，表現(xiàn)為意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)。膽腑亦具有相應(yīng)的精神活動(dòng)（膽神），并在膽神的主宰下參與機(jī)體各項(xiàng)生命活動(dòng)。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！泵鞔鷱埦霸乐赋瞿懛A受剛果之氣，故為中正之官，主決斷；肝主謀略，膽主決斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成。并認(rèn)為陽(yáng)氣和神關(guān)系密切——“神之靈通變化，陽(yáng)氣之精明也。”（《類經(jīng)· 生氣邪氣皆本于陰陽(yáng)》）若人表現(xiàn)勇敢剛斷，為膽氣充足，陽(yáng)能升發(fā)；若人怯懦柔弱、不善決斷，則為膽虛氣怯，陽(yáng)弱不足以升發(fā)。許氏等［12］認(rèn)為膽為陽(yáng)腑，貯藏陽(yáng)氣，陽(yáng)壯之人則決斷果敢，陽(yáng)弱之人則優(yōu)柔寡斷。故通過(guò)觀察膽神的旺盛，做事不偏不倚、剛斷果決的特點(diǎn)，可以判斷膽氣充足與否。孫氏等［13］也指出膽陽(yáng)振奮，可以更快消除精神刺激的負(fù)面影響，以維持正常的臟腑功能活動(dòng)和全身氣血運(yùn)行。

《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五氣所病……膽為怒?！薄鹅`樞·九針論》亦有“六府氣，膽為怒”的論述。肝在志為怒，膽與肝同屬于木系統(tǒng)，所以怒也是膽氣失調(diào)時(shí)表現(xiàn)出的情志活動(dòng)（膽神）。結(jié)合《靈樞·論勇》記載：“黃帝曰：愿聞?dòng)虑又扇?。少俞曰：勇士者……其肝大以?jiān)，其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張，肝舉而膽橫……此勇士之由然者也?！笨梢钥闯?，“肝大”、“膽滿”是勇士的特征，膽汁充足、肝膽之氣充盛是決定勇敢與否的重要因素［14］。而“膽橫”，即指勇者因怒（膽神），膽氣上沖時(shí)的表現(xiàn)?？梢?jiàn)，膽神以膽形為基礎(chǔ)主宰膽氣的運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

形、氣、神是構(gòu)成人體生命的三要素，是維持機(jī)體功能活動(dòng)有序進(jìn)行的重要因素。膽形、膽氣和膽神各守其職，又協(xié)同作用，決定膽的生理特性、功能，同時(shí)影響膽的病理變化?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！睂⒛懙牟±碜兓瘹w納總結(jié)：在“形”表現(xiàn)為口苦，嘔宿汁，嗌中吤然，數(shù)唾；在“氣”表現(xiàn)為善太息；在“神”表現(xiàn)為心下澹澹，恐人將捕之。形、氣、神三者缺一不可，“一失位則三者傷矣?！保ā痘茨献印ぴ烙?xùn)》）正如《素問(wèn)·奇病論》言：“口苦者病名為何？何以得之？……病名曰膽癉……此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦。”指出膽汁上犯而口苦（膽形）的病癥是由于膽神決斷猶豫，膽氣虛逆上溢所致。以上提示人們膽腑病變是膽形、膽氣和膽神相互作用的結(jié)果，在臨床治療中遇到膽腑相關(guān)的病癥，可根據(jù)在形、在氣、在神的異常而辨證施治。

綜上，筆者通過(guò)疏理《黃帝內(nèi)經(jīng)》中膽的相關(guān)條文，依據(jù)在形、在氣、在神而分門別類，淺析膽形、膽氣、膽神及其之間的關(guān)系，深化了對(duì)中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中膽的特性、生理功能的認(rèn)識(shí)以及膽病理變化的理解，為臨床治療不同層次的膽腑病癥提供理論依據(jù)。此外，通過(guò)從形氣神的角度看待“膽為奇恒之腑”“十一臟取決于膽”等問(wèn)題，可以看出，中醫(yī)學(xué)“重道輕器”、“天人相應(yīng)”等的思想以及“象思維”的應(yīng)用，更注重臟腑之氣與神的宏觀調(diào)控，這樣的思維方式期望能夠?yàn)槔斫饽懠捌渌K腑理論的相關(guān)問(wèn)題提供有價(jià)值的參考。