張來根 饒 偉 王培民

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210029）指導：許建安

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指由于各種原因（如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、激素使用、酗酒、貧血等）導致股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞、骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等[1]。其中，激素使用是我國ONFH發(fā)病最常見的危險因素之一[2]。本病好發(fā)于20～50歲的青壯年，平均患病年齡在36歲左右，雙側(cè)患病率占70%以上，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病，發(fā)病率和致殘率很高[3]。目前，西醫(yī)治療ONFH主要包括藥物治療、保髖手術(shù)（截骨術(shù)、骨移植、髓心減壓術(shù)）、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些方法有一定效果，但也存在藥物不良反應(yīng)多、手術(shù)費用昂貴、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多、遠期療效不理想等問題[4-5]。股骨頭壞死可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”“骨蝕”“骨痿”“髀樞痹”“髖骨痹”等范疇，其病因為外邪侵襲、跌撲損傷、積累勞損、脾胃虛損及肝腎不足等，與肝脾腎及經(jīng)脈關(guān)系密切，《素問·痿論》[6]云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”

許建安教授是江蘇省名中醫(yī)，從事骨傷科臨床、教學與科研工作50 余載，臨證經(jīng)驗豐富，善于以中醫(yī)經(jīng)典理論為指導辨治骨傷科相關(guān)疾病，見解獨到[7]。許教授認為ONFH發(fā)病以正虛為本，氣虛、氣滯并存，血停濕聚，成瘀成痰，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)??；病久則肝脾腎皆虧，正虛邪戀。在治療方面，許教授運用分期辨治，強調(diào)早期治療，主張扶正祛邪兼顧，內(nèi)外兼治，提倡配合功能鍛煉以動靜結(jié)合。筆者有幸跟隨許教授臨證學習，現(xiàn)總結(jié)其辨治ONFH之經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 審悉病機，著眼瘀痹

許教授從ONFH的病因及主證歸納分析，提煉病機，認為股骨頭壞死的核心病機是瘀痹，且瘀為貫穿全程的基本病機。瘀不單純指血瘀，還包括氣瘀、痰瘀、寒瘀、熱瘀以及“寒、熱、氣、血、痰”等因素相互作用所致的虛實復合病機，如氣滯血瘀、氣滯痰凝、氣虛血瘀、血虛血瘀、寒凝血瘀、熱結(jié)血瘀、痰濕痹阻、痰瘀交阻等。許教授指出瘀痹有虛實變化，提出“初病即有虛、末病仍有實”的“虛實合病”病機觀，在疾病發(fā)展不同階段，虛實各有側(cè)重。初期以實為主，氣滯血瘀為實，不通則痛，但“邪之所湊，其氣必虛”，早期也存在局部氣血損傷致正虛之機，或者因本身存在正虛而局部復受邪致病。中期虛實夾雜，氣血皆傷，痰瘀交錯，瘀痹更甚，局部痹阻不通，筋骨漸失所養(yǎng)，不通則痛、不榮則痛，骨損筋傷之象日漸明顯。晚期正邪交爭日久，正氣耗損，以氣血不足、肝腎虧虛為主，筋骨虛損，骨髓失充，同時痰瘀留阻，痹痛不清，髀樞塌陷變形，無以支撐，不能活動，乃正虛邪戀之征。

許教授強調(diào)，治瘀不忘“痰”?！吨T病源候論·痰飲病諸候》[8]云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄堆C論·卷六·咳嗽》云：“痰水之壅，由瘀血使然”[9]134，“血積既久，亦能化為痰水”[9]116。初期即可見痰濕之征，繼而生瘀，也可因瘀生濕，濕聚痰生，痰凝痹阻瘀滯更甚，加重病情。痰瘀交錯，痰瘀互病，痰瘀同病，導致疾病遷延難愈。因此，臨床辨治要注重痰瘀同治。

2 虛實合病，分期辨治

許教授認為ONFH多為虛實合病，在本病不同時期虛實表現(xiàn)各有側(cè)重，但瘀痹之機貫穿始末。根據(jù)長期臨床觀察總結(jié)，以臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)為依據(jù)，許教授將本病分為早、中、晚三期進行中醫(yī)辨證施治。

2.1 早期——氣血瘀滯型多見，治宜化瘀通絡(luò)、益氣強骨 ONFH早期主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)局部疼痛不適或進行性疼痛，疼痛不適部位比較固定，以關(guān)節(jié)活動受限不明顯或輕度受限為主要臨床表現(xiàn)，可兼見胸脅疼痛、面暗舌紫或青或有瘀斑、脈澀或弦。影像學檢查（X線攝片）顯示股骨頭外形正常，無塌陷，骨小梁結(jié)構(gòu)稍模糊，密度不均或呈斑點狀骨質(zhì)疏松。本期相當于國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期的Ⅰ期、Ⅱ期[10]。

許教授認為此期以氣血瘀滯型為主，由各種原因?qū)е戮植繗庋\行不暢，漸滯而成瘀，治宜化瘀通絡(luò)、益氣強骨，方選加減復活湯（許教授自擬方）。方中當歸、桃仁、土鱉蟲、茜草、木瓜、地龍活血通絡(luò)；黃芪、柴胡、生山楂、白術(shù)益氣除滯；白芍、續(xù)斷、骨碎補補肝腎、強壯筋骨；柴胡、白芍柔肝疏肝，調(diào)理氣機，運行氣血，消除瘀滯；生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、益氣通絡(luò)、強壯筋骨之功。若素體肥胖或喜食肥膩，早期即注意脾虛有濕，或存在痰瘀阻絡(luò)之證，在活血化瘀的同時兼顧健脾除濕化痰，酌加半夏、陳皮等。許教授認為此期瘀痹初起，病邪未深，若處置及時，收效最佳。

2.2 中期——痰瘀痹阻型多見，治宜疏肝健脾、活血祛痰 ONFH中期以髖關(guān)節(jié)受累加重，疼痛明顯，痛可及膝，髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋或屈伸受限，出現(xiàn)跛行為主要臨床表現(xiàn)，可兼見胸脘痞悶、肢節(jié)酸楚、倦怠乏力、舌暗或紫或青、苔白或膩、脈或澀或滑。影像學檢查（X線攝片）表現(xiàn)為軟骨下囊性變，可見軟骨區(qū)半月形透亮區(qū)，大片狀高密度影或大小不等囊性變，間隙變窄，髖臼緣增生變形，股骨頭外形塌陷不足一半。本期相當于ARCO分期的Ⅱ期、Ⅲ期[10]。

許教授認為此期以痰瘀痹阻型為主，由早期失察失治、耽誤病情所致，此時氣血皆傷，瘀痹加重，肝郁脾虛，氣滯津停，瘀阻痰生，氣血痰瘀互結(jié)，髀關(guān)漸失樞利，不通則痛、不榮則痛并見?！夺t(yī)學正傳》[11]云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！薄吨T病源候論·痰飲病諸候》[8]曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”許教授認為此期病人虛實夾雜，痰瘀痹阻為實，筋脈失養(yǎng)為虛，治療當疏肝健脾、活血祛痰，方選通陽豁痰湯（許教授自擬方）合柴胡加龍骨牡蠣湯加減?！侗孀C錄》強調(diào)“治痹必治痰”[12]，痰濕、瘀血皆為陰邪，遇寒則凝，得溫則化，是以方中用白附子、制南星等溫熱之品豁痰祛邪；當歸、牡丹皮、木瓜活血通絡(luò)；淫羊藿、續(xù)斷溫腎強骨；柴胡、黃芪、枳殼、獨活、茯苓益氣健脾，暢通氣機，通行氣血；配龍骨、牡蠣、茵陳平肝散結(jié)，去肝脾之困苦，又防燥熱耗散氣血。諸藥相伍，共奏疏肝健脾、活血祛痰之功。

2.3 晚期——氣虛腎虧型多見，治宜補腎養(yǎng)肝、益氣活血 ONFH晚期臨床表現(xiàn)為髖膝疼痛加重，跛行比較明顯，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，行走困難，甚或不能行走，難以勞動，可兼見腰膝酸軟、頭暈健忘、精神萎靡、少氣懶言、舌淡脈沉。影像學檢查（X線攝片）表現(xiàn)為股骨頭扁平塌陷畸形，髖臼緣增生變形，呈骨關(guān)節(jié)炎改變，股骨頭外形塌陷超過一半。本期相當于ARCO分期的Ⅲ期、Ⅳ期[10]。

許教授認為此期以氣虛腎虧為主，病及后期，正邪交爭日久，氣血損耗，肝腎虧虛明顯，正虛無力驅(qū)邪，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰氣絕則骨枯?！盵13]《景岳全書·非風諸證治法》曰：“筋有緩急之疾，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！盵14]許教授認為此期病人以正虛為主，肝脾腎皆虧，治療當補腎養(yǎng)肝、益氣活血，方選益氣填髓湯加減（許教授自擬方）。方中黃芪、黨參、續(xù)斷、淫羊藿、芡實、枸杞子、白芍益氣養(yǎng)血，補益肝腎；牛膝、獨活、土鱉蟲、當歸活血化瘀，通痹止痛；生甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使脾運有常，肝血旺盛，腎精充盈，筋骨得以濡養(yǎng)，共奏補腎養(yǎng)肝、益氣活血之功。本病后期正虛明顯，卻仍有邪戀之虞，扶正之中勿忘祛邪，但總以扶正為要。

3 內(nèi)外協(xié)同，合而為用

許教授在治療ONFH過程中，囑患者在內(nèi)服中藥的同時，外用“傷Ⅰ膏”，常獲佳效[15]?！皞窀唷笔悄暇┲嗅t(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科經(jīng)驗外用藥，以三色敷藥為主改良而成[16]，方中紫荊皮、蔓荊子活血行氣、除痹止痛，為君藥；川芎、當歸、丹參、赤芍、片姜黃行氣活血化瘀，防風、白芷、羌活、獨活、秦艽、威靈仙、防己、木瓜祛風勝濕宣痹，川牛膝補肝腎并引藥入經(jīng)至骨，共為臣藥；制馬錢子疏通脈絡(luò)止痛，連翹、天花粉既散郁結(jié)又制諸藥溫而不燥，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥?？傮w藥性偏溫，蓋血“遇寒則凝，得溫則運”，諸藥合用，共奏活血祛瘀止痛、行氣勝濕消腫、舒筋通絡(luò)除痹之功[17]。且藥物外用可透過局部皮膚直達病所，與內(nèi)服中藥結(jié)合效果更佳。

4 驗案舉隅

李某，女，49歲。2019年11月12日初診。

主訴：左髖疼痛4月余?；颊?個月前出現(xiàn)左髖疼痛不適，一直未予重視，未行治療。患者擔心癥狀進一步加重，遂來就診?？滔拢鹤篌y疼痛時重時緩，重時輕度跛行，左下肢乏力感，無明顯髖部彈響及下肢放射痛麻，納寐一般，小便可，大便調(diào)，日行1次，舌黯邊有齒痕、苔薄，舌下脈絡(luò)青紫充盈較明顯，脈細弦。自訴多年前曾服用激素，否認有外傷史。查體：神志清，精神可，愁苦面容，體形偏胖。左髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹，左腹股溝處壓痛不顯，左髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋受限，伸屈活動可，左“4”字征陽性。查X線片見左側(cè)股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死（左側(cè)）；中醫(yī)診斷：骨痹（氣滯血瘀證）。治法：益氣活血化瘀，祛濕通絡(luò)除痹。方選加減復活湯。處方：

當歸10 g，紅花6 g，桃仁10 g，川續(xù)斷10 g，懷牛膝10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，地龍12 g，炙黃芪20 g，雞血藤12 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚飯后溫服。同時配以“傷Ⅰ膏”外敷。囑其扶單拐行走，避免患肢負重，同時避風寒，暢情志，起居有常，飲食有節(jié)。

2019年11月19日二診：諸癥癥情略緩，左髖部行走及內(nèi)外旋時仍疼痛受限，伸屈活動可，余無其他明顯不適，二便如常，舌脈同初診。予初診方將當歸增量至15 g，懷牛膝增量至12 g，14劑。繼予“傷Ⅰ膏”外敷，囑咐同前。

2019年12月14日三診：患者癥情好轉(zhuǎn)，左髖行走活動疼痛減輕，上下樓梯時有疼痛，大便日行2～3次。舌淡邊有齒痕、舌下脈絡(luò)淡紫，苔薄，脈細。予二診方將當歸減量至12 g，懷牛膝減量至10 g，地龍減量至10 g，去桃仁，加骨碎補10 g，14劑。繼予“傷Ⅰ膏”外敷，囑咐同前。

2019年12月28日四診：患者左髖疼痛明顯緩解，少量行走活動時已無明顯疼痛受限，舌脈同三診。予三診方加杜仲10 g，28劑。繼予“傷Ⅰ膏”外敷，囑咐同前。

后隨訪患者左髖疼痛基本消失，日常活動無影響。囑其避免負重和勞累，至今未有復發(fā)。

按：本案患者為中年女性，曾有激素使用史，素體偏胖，且至七七之年，沖任漸衰，天癸始竭，肝腎漸虧，正氣已虛，氣血運行失常，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見髖部疼痛不適，活動不利。肝腎虧虛，加之瘀血痹阻，筋骨失于充養(yǎng)，故見疼痛時重時緩，行走乏力?；颊邽椴∷?，情志不暢，故見愁苦面容。舌黯舌下脈絡(luò)青紫充盈較明顯，此乃瘀血之征；舌邊有齒痕，多因脾虛有濕；脈細弦責之肝腎不足、肝郁脾虛和疼痛。故可辨為氣滯血瘀證。許教授四診合參，認為疾病仍處于早期，虛實合病以實為主，氣滯血瘀濕聚，痹阻不通，故治以益氣活血化瘀、祛濕通絡(luò)除痹。方選加減復活湯。方中當歸、紅花、桃仁、雞血藤養(yǎng)血活血化瘀，瘀血得去則痹痛自除；炙黃芪、白術(shù)、茯苓益氣行滯，健脾除濕，氣機有常，則血行濕化；川續(xù)斷、懷牛膝補肝腎，壯筋骨，筋骨充養(yǎng)，立行得力；地龍增通絡(luò)活血化瘀之功；生甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。并配合“傷Ⅰ膏”外敷，內(nèi)外合治，奏效明顯。二診時，患者癥情略緩，行走疼痛，伸屈尚可，故將當歸、懷牛膝增量以增強筋骨充養(yǎng)之力，鞏固祛邪之基。三診時，患者癥情好轉(zhuǎn)，行走時疼痛減輕，結(jié)合舌苔脈象變化，皆示活血化瘀已有建功，大便次數(shù)增多責之當歸、桃仁有潤腸之效，故調(diào)整當歸、懷牛膝、地龍用量并去桃仁，加骨碎補既補腎強骨又活血止痛。四診時，患者疼痛明顯減輕，加杜仲補肝腎、強筋骨以增扶正之力，以期“正氣存內(nèi)，邪不可干”，防止癥情反復。

5 結(jié)語

ONFH病位在髖骨，與脾肝腎密切相關(guān)。許教授認為本病總體虛實合病，可分三期：早期以實為主，氣滯血瘀；中期虛實夾雜，痰瘀痹阻；后期以虛為主，氣虛腎虧。強調(diào)三期辨病不可截然分開，臨證辨治應(yīng)以人為本，緊扣瘀痹虛實之基本病機，內(nèi)外兼治，攻補兼施，用藥宜輕，攻不傷正，補不滯邪，為臨床辨治ONFH提供了切實可行的方法。同時，許教授也指出本病越早治療則效果越好，并囑患者動靜結(jié)合，進行適當功能鍛煉也是促使ONFH康復的重要條件之一。