湯景杰

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

肛門墜脹是肛腸科常見病癥，可單獨存在，也可伴發(fā)于其他多種疾病。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將其歸為非特異性功能性肛門直腸痛[1]。本病臨床表現(xiàn)以患者自覺肛門墜脹不適為主，伴有異物感、肛門堵塞感、排便不盡感等，可放射至腰骶部、臀部。該病反復(fù)發(fā)作，久治難愈，可嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活[2]。目前肛門墜脹的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可由多系統(tǒng)疾病引起，如：肛腸疾病——肛周膿腫、直腸內(nèi)脫垂、直腸腫瘤等；婦科疾病——慢性盆腔炎、子宮后位、直腸子宮內(nèi)膜異位癥等；泌尿外科疾病——慢性前列腺炎；骨科疾病——腰椎間盤突出、尾骨畸形等[3]。對于肛門墜脹的臨床治療，首先要辨明原發(fā)疾病，采取對癥治療。而對于無器質(zhì)性疾病引起的功能性肛門墜脹，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療可獲良效。

谷云飛教授是江蘇省名中醫(yī)，師承國家級名中醫(yī)朱秉宜教授，從事中醫(yī)肛腸科醫(yī)、教、研工作40余載，對于肛腸疾病的診療具有豐富經(jīng)驗。谷教授治療功能性肛門墜脹從肝、脾兩臟辨證，健脾疏肝并重，精準(zhǔn)遣方用藥，臨床療效顯著。筆者有幸侍診于谷教授，現(xiàn)將其從肝脾論治功能性肛門墜脹之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 土虛木郁，墜脹自生

肛門墜脹好發(fā)于40~60歲，男女均可見，本病約占肛腸疾病發(fā)生率的14.98%[4]。目前尚缺乏關(guān)于本病的流行病學(xué)調(diào)查，但根據(jù)對四川大學(xué)華西醫(yī)院因肛門墜脹就診的門診患者所做的相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，女性患者占比高達(dá)87.34%[5]。中醫(yī)學(xué)缺乏與之對應(yīng)的病名，但其臨床表現(xiàn)與“后重”“大腸墜”等相似?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為肛門下墜或脹痛不適，勞累甚至久坐后加重，休息平臥后可緩解，晨輕暮重，常伴有排便不盡感或異物感等不適。清代醫(yī)家王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》[6]中提道：“后重者，肛門重墜……后重有虛實之異，實為邪實下壅，虛由氣虛下陷……虛實之辨，不可不明。”谷教授認(rèn)為治療肛門墜脹首先需排除器質(zhì)性病變，對于功能性肛門墜脹，他認(rèn)為“脾氣虧虛”與“肝氣郁滯”是其病因病機(jī)，治療時立足“氣虛生墜，氣滯作脹”這一發(fā)病機(jī)制。

1.1 脾虛氣虧下陷則生墜 肛門墜脹雖然是肛門局部的癥狀，但基于“魄門亦為五臟使”，肛門局部癥狀的發(fā)生，與全身臟腑之氣機(jī)升降失常密切相關(guān)。《脾胃論·脾胃勝衰論》[7]云：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃乃后天之本，氣血生化之源。水谷精微入脾胃化氣血，營養(yǎng)全身臟腑氣機(jī)，故脾胃虧虛，全身氣機(jī)失調(diào)，從而百病生。此外，脾氣升，胃氣降，二者升降相因，潤燥相濟(jì)，平衡協(xié)調(diào)，從而維持人體臟腑組織位置的相對恒定。谷教授認(rèn)為中老年患者脾胃虛弱，水谷運(yùn)化功能減退，可出現(xiàn)倦怠乏力、腹脹、便溏、食欲減退等癥狀。若脾氣虛衰，氣血生化乏源，脾不升清，在上水谷精微不能上達(dá)頭目，而出現(xiàn)神疲乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y狀；脾氣下陷，在下則內(nèi)臟位置下垂而產(chǎn)生肛門下墜感。明代醫(yī)家王肯堂于《證治準(zhǔn)繩·女科》[8]中提道：“小腹重墜，似欲去后。余謂此脾氣虛而下陷?！?/p>

1.2 肝郁氣滯不通則作脹 肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。如疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，全身臟腑器官功能活動正常。若肝氣郁結(jié)，失其疏泄，氣機(jī)郁滯不暢，氣血失和，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，脹痛為甚。在上則見情志抑郁、胸脅脹滿；在下氣阻瘀結(jié)于肛門則作脹。且女子以肝為先天，人之衰老，肝為先導(dǎo)，正如《靈樞·天年》提出：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，故肛門墜脹多見于圍絕經(jīng)期女性，且與肝之功能減退密切相關(guān)[9]。此外，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，自會陰部入腹腔，且與督脈交匯于巔頂，而督脈出自會陰肛門部，故肛門局部病變亦是肝臟功能失常的外在反映。

故谷教授認(rèn)為功能性肛門墜脹并非單純的脾虛或肝郁，而是二者相兼，病機(jī)當(dāng)屬虛實夾雜，其中脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)，肝郁是致病條件。此外肝脾二臟關(guān)系密切：肝之疏泄正常，有利于脾胃氣機(jī)的升降，使水谷精微得以運(yùn)化，氣血生化有源，此之謂“木能疏土”；脾胃運(yùn)化正常，水谷精微滋養(yǎng)肝臟，使之功能正常，此之謂“土能養(yǎng)木”，故對于功能性肛門墜脹宜肝脾同治。

2 肝脾同調(diào)，兼顧他癥

2.1 健脾疏肝并重，補(bǔ)氣行氣并舉 臨床治療功能性肛門墜脹，有醫(yī)者根據(jù)“下者舉之”以健脾補(bǔ)氣法治療，如選用補(bǔ)中益氣湯或四君子湯加減為主方[10-11]；亦有醫(yī)者根據(jù)“肝與大腸相通”及“逸者行之”理論，予以疏肝行氣，以四逆散等為主方治療肛門墜脹，臨床皆取得較好的療效[12]。谷教授通過臨床辨證論治，考慮患者臨床表現(xiàn)為肛門下墜與脹痛并存，認(rèn)為脾虛與肝郁共存，治療上須健脾疏肝并重，補(bǔ)氣行氣并舉，以補(bǔ)中益氣湯合柴胡疏肝散加減。方中重用黃芪健脾益氣，《本草正義》[13]云：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！秉h參、白術(shù)二藥作用平和，不溫不燥，補(bǔ)脾益胃，與黃芪相須為用，更益補(bǔ)氣健脾之功。升麻、柴胡本身并無補(bǔ)益作用，但二者皆可引清氣上行，配伍黃芪借其補(bǔ)氣之效，增強(qiáng)升陽舉陷之力。正如李東垣言：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之?！狈街嘘惼ぁ㈣讱?、香附、川芎等藥物疏肝行氣，使全方補(bǔ)而不滯。尤以柴胡一藥，配伍黃芪可增強(qiáng)其升舉清陽之功；配伍香附可增強(qiáng)其疏肝行氣之效；配伍枳殼，一升一降，疏肝理氣以解郁；配伍芍藥，一散一收，柔肝與疏肝兼顧。此外氣為血之帥，血為氣之母，氣可行血，血能生氣，氣虛、氣滯皆能造成血瘀。方中當(dāng)歸既可補(bǔ)血生氣，又能配伍川芎、香附加強(qiáng)行氣活血祛瘀之效。谷教授從肝脾出發(fā)，兩臟同調(diào)，不失偏頗，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治兩大特點。誠如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“脾主運(yùn)化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄則運(yùn)化健旺，肝得脾之轉(zhuǎn)輸滋養(yǎng)，則肝氣條達(dá)?！?/p>

2.2 兼顧并發(fā)癥狀，輔之其他治法 肛門墜脹患者因疾病遷延難愈，且癥狀嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，使其心理負(fù)擔(dān)加重，大多伴有失眠、納差等表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，對于此類處于圍絕經(jīng)期的患者，應(yīng)注重并發(fā)他癥的治療：主方中或加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等養(yǎng)心安神；或加雞內(nèi)金、焦三仙等健脾開胃；或加女貞子、百合、石斛等滋陰補(bǔ)腎。另外肛門墜脹病程日久，反復(fù)發(fā)作，需考慮瘀血入絡(luò)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！比艋颊吒亻T墜脹并伴有刺痛，晝輕夜重，舌質(zhì)暗紫，脈象弦澀，須輔以活血化瘀法，可酌情配伍桃仁、三七、丹參等藥物。

2.3 重視精神心理，調(diào)情暢志解郁 隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于患者的心理健康越來越關(guān)注。而功能性肛門墜脹并無器質(zhì)性改變，或與植物神經(jīng)功能紊亂存在一定相關(guān)性。越來越多的研究表明，功能性胃腸病是由于腦-腸互動異常所引起[14]。而基于臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將腦-腸互動異常的發(fā)病機(jī)制歸于肝郁脾虛引發(fā)的肝脾不調(diào)[15-16]。由于此類疾病反復(fù)發(fā)作，且久治難愈，給患者的日常生活帶來極大影響。此外一些相關(guān)輔助檢查如電子腸鏡、盆腔CT等并無明顯病理性改變，使患者家屬無法理解疾病給患者帶來的痛苦，從而又會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，使其出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，嚴(yán)重者可并發(fā)抑郁癥、焦慮癥等精神類疾病。谷教授臨床治療肛門墜脹患者，總是耐心傾聽患者訴求，并給予積極的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者多與他人交流，積極參加集體活動，避免久坐久立、太過勞累，注重勞逸結(jié)合，忌辛辣刺激食物，并囑患者平時可以多做提肛運(yùn)動以加強(qiáng)盆底肌肉的功能鍛煉。同時囑咐患者家屬要理解患者，不可無視甚至責(zé)備患者，對于伴有嚴(yán)重精神并發(fā)癥的患者建議其至心理?？七M(jìn)行治療。

3 驗案舉隅

胡某某，女，53歲。2021年8月2日初診。

主訴：肛門墜脹不適3年，加重1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹不適，呈陣發(fā)性，勞累、久坐、情緒低落時癥狀加重，否認(rèn)便血、疼痛等不適。既往多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT、電子腸鏡等檢查均未見明顯異常，予以輸液、藥物灌腸等治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但仍時有反復(fù)。刻下：近1個月來患者因家中變故，再次出現(xiàn)肛門墜脹，有肛門堵塞感，晨輕暮重，伴有乏力、腹脹等不適，納眠一般，小便正常，大便每日1~3次、質(zhì)尚成形。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弦。局部查體：（截石位）肛緣欠平整，11點位見皮贅性外痔脫出，指檢未及明顯腫塊，退指指套無血染。西醫(yī)診斷：功能性肛門墜脹；中醫(yī)診斷：肛門墜脹（辨證屬中氣不足兼肝郁氣滯）。治以健脾益氣、疏肝行氣。方選補(bǔ)中益氣湯合柴胡疏肝散加減。處方：

生黃芪20 g，黨參20 g，生白術(shù)30 g，枳殼15 g，柴胡12 g，升麻12 g，白芍10 g，當(dāng)歸15 g，香附12 g，川芎10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎分早晚2次服用。同時囑患者忌食辛辣，避免勞累，多與親屬交流溝通，減輕思想負(fù)擔(dān)。

2021年8月19日二診：患者自覺肛門墜脹癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但不甚明顯，納眠較前欠佳。將初診方中生黃芪、黨參用量加至30 g，另加焦三仙20 g、合歡皮10 g、丹參12 g，14劑。

2021年9月2日三診：墜脹癥狀明顯減輕，其他伴隨癥狀亦基本消失，遂以初診方繼服3個月，期間主方不變，隨癥加減，自第二個月起減量至每2天服用1劑。囑其平素調(diào)暢情志，輔以提肛運(yùn)動。

后隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，癥狀未發(fā)。

按：患者為中老年女性，《素問·上古天真論》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！眹^經(jīng)期女性，臟腑功能衰退，脾之運(yùn)化失常，氣血生化乏源，故中氣不足而下陷，出現(xiàn)肛門下墜，伴有乏力、腹脹等癥狀。加之外界因素刺激，情志不暢，肝氣郁結(jié)，是故肛門脹痛，晨輕暮重，且隨情緒波動而加重。初診治療從健脾疏肝入手。方中生黃芪、黨參、生白術(shù)健脾益氣，大劑量生白術(shù)可促進(jìn)腸道蠕動，緩解墜脹不適；柴胡、升麻引氣上行，升陽舉陷；枳殼、陳皮、川芎行氣導(dǎo)滯，使補(bǔ)而不滯；香附疏肝理氣解郁，配伍白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣消墜、疏肝行氣除脹之功。二診時效果不顯，并繼發(fā)他癥，故將黃芪、黨參加量，增強(qiáng)健脾補(bǔ)氣之力，另加焦三仙化滯開胃，加合歡皮、丹參舒肝解郁、清心安神，以治療兼證。肛門墜脹屬于慢性疾病，鮮有短期而愈，需長期服藥，待患者癥狀緩解復(fù)診時，可囑其逐漸減少藥量以鞏固療效，降低患者對藥物的依賴性；同時配合心理疏導(dǎo)，減少患者思想負(fù)擔(dān)，從而解除疾病困擾。

4 結(jié)語

肛門墜脹雖是肛腸科常見病，但由于發(fā)病機(jī)制尚未明確，亦屬臨床難治病之一。谷教授始終堅持中西醫(yī)結(jié)合治療肛門墜脹，對于由器質(zhì)性病變引發(fā)的墜脹積極治療原發(fā)病，而功能性肛門墜脹則選擇中醫(yī)中藥治療。谷教授立足中醫(yī)整體觀念，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出“氣虛下陷則生墜，氣滯不通則作脹”的觀點，從肝脾出發(fā)，健脾與疏肝并重，并結(jié)合養(yǎng)心、安神、活血等其他治法，臨床療效顯著。同時對于長期肛門墜脹患者，谷教授還重視患者的精神心理狀況，對其緊張、煩躁、焦慮等不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，堅持治療，擺脫疾病帶來的痛苦。