鄧歡歡 段行武 吳治民 李丹陽 李小婷 刁若涵

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

尋常型銀屑?。ㄒ韵潞喎Q銀屑?。┯址Q牛皮癬，是由免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，以皮膚局部或泛發(fā)的鱗屑性紅斑、丘疹或者膿皰為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。本病屬損容性疾病，嚴重影響患者的身心健康。銀屑病病因復(fù)雜，發(fā)病機制尚未完全闡明，西醫(yī)認為與遺傳、感染、免疫等因素相互作用有關(guān)[3]，臨床以免疫抑制劑及激素治療為主要治療手段，短期療效尚可，但存在藥物依賴、停藥易復(fù)發(fā)等問題[4]。

銀屑病的中醫(yī)學(xué)病名有“白疕”“干癬”“白殼瘡”等，歷代醫(yī)家認為本病乃素體血分有熱或陰虛血虧，加之外感風(fēng)、濕、寒、毒、熱、蟲等邪氣，氣血運行失衡，內(nèi)外而合所致，并逐漸形成從“血分”論治銀屑病的現(xiàn)代中醫(yī)診療思路[5-6]。而《外科啟玄》[7]有言：“大凡瘡瘍皆由于五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉”，故臨證治療銀屑病還需“司外揣內(nèi)”，立足于五臟之病機以療其本，方能痊愈。筆者基于臨床實踐經(jīng)驗，試從五臟論述銀屑病的發(fā)病機制及其相應(yīng)治法，請同道斧正。

1 內(nèi)審五臟，外觀皮損以辨病機

1.1 肺金受襲，氣機不宣，腠理閉塞 《外科證治全書·白疕》[8]記載：“皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂……因歲金太過，至深秋燥金用事，乃得此證”，表明銀屑病“本于肺，標(biāo)于皮毛”的病理特點。肺主皮毛，司水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)敷布皮毛腠理，皮潤毛榮而衛(wèi)表得固，邪不可干，正如《明醫(yī)指掌》[9]所言：“夫肺居至高之上，主持諸氣……外主皮毛，司腠理開闔，衛(wèi)護一身?！狈螢閶膳K，外合皮毛，上通鼻竅，易受外邪侵襲。肺金受襲，肺氣失宣，腠理閉塞，則氣血津液難以外達肌表，故銀屑病患者多在外感邪氣后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情加重，而秋季燥邪當(dāng)盛，極易傷肺，故秋冬季節(jié)癥狀更甚。肺氣失宣型銀屑病患者多有外感病史，除見典型皮損外，常伴有口干咽燥或咽痛、咳嗽咳痰等上呼吸道癥狀。

1.2 心火化熱，心神失養(yǎng)，肌膚不榮 張介賓[10]言：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”心屬火，心火主降為其生理特點，若心火上炎，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，瘀于腠理肌表，便會出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢，并伴有口舌生瘡。心主血脈，調(diào)控血液生成與運輸，若心陽不振，無法化赤為血，血液虧虛，肌膚失養(yǎng)，便會出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑及瘙癢，兼面色蒼白、形寒肢冷；或心氣不足，無力推動血液運行，瘀阻脈道，可見肌膚色暗、瘀斑瘀點，伴有心悸怔忡，活動后加重。心藏神，主宰臟腑生理功能和意識思維活動，若出現(xiàn)煩躁不安、焦慮抑郁、失眠多夢、反復(fù)瘙癢等心身疾病，其實證責(zé)之心火上炎，虛證乃心血久耗、心神失養(yǎng)所致。

1.3 肝失疏泄，氣血不行，血虛風(fēng)燥 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》言白疕“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢多不快，故由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”[11]。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄、藏血，可調(diào)暢三焦氣機，疏布氣血津液，協(xié)調(diào)臟腑功能。若肝疏泄失司，氣機郁結(jié)，血行不暢，則氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻，出現(xiàn)皮膚肥厚粗糙；或疏泄太過，肝陽上亢，化火傷陰，外泛肌膚，導(dǎo)致皮損鮮紅、點狀出血；或肝不藏血，陰血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，爪甲不榮，多見皮損肥厚、鱗屑疊生、指甲凹陷或頂針樣改變。此外，若肝失疏泄引發(fā)情志異常，致使氣血陰陽失和，則進一步誘發(fā)及加重皮損，而皮損的加重又會引發(fā)更多不良情緒，造成“因郁致病”的惡性循環(huán)。

1.4 脾土失和，濕邪為患，浸淫肌膚 《脾胃論》[12]有言：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！憋嬍巢还?jié)、勞倦過度、情志不暢或藥毒過服均可耗傷脾臟，致使脾胃運化失權(quán)，氣血生化乏源，氣機升降失常，水液代謝失調(diào)。脾臟既傷，水液停聚成內(nèi)生濕邪，若與外邪之風(fēng)濕熱毒相合蘊于肌膚，則發(fā)為斑疹，皮損處顏色淡紅、肥厚浸潤、鱗屑黏膩等，伴有瘙癢難耐；脾胃失司日久，氣血不暢、津液不布，漸生瘀血，皮損處皮膚粗糙、鱗屑較厚、瘙癢頑固?？偠灾?，脾虛濕蘊型銀屑病病本在于脾胃虛弱，其標(biāo)為濕邪浸淫，故臨證除見皮膚肥厚浸潤、鱗屑黏膩等表現(xiàn)外，亦有腹脹便溏、食欲不振等脾胃不足之證。

1.5 腎氣虧虛，陰陽兩虛，肌表失養(yǎng) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎?！蹦I為先天之本，衛(wèi)氣根于腎。皮毛依賴衛(wèi)氣的溫煦、津液的敷布和精血的滋養(yǎng)，腎氣充盈則衛(wèi)氣方能“溫分肉、充肌膚、肥腠理、司開闔”。腎藏精，主骨生髓化血，若腎精虧虛，血液化生不足，血脈空虛，則肌膚失養(yǎng)，發(fā)為皮損，并伴有口干咽干、手足心熱、潮熱盜汗等腎陰虛證，或腰膝酸軟、形寒肢冷、疲乏無力等腎陽虛證。腎之陰陽乃機體的根本，腎陰腎陽虛損日久必然引起其他臟腑的陰陽失調(diào)，而其他臟腑陰陽失衡日久也必然累及腎之根本。故腎陰陽兩虛貫穿銀屑病發(fā)生發(fā)展始終，而腎氣虛衰是銀屑病遷延不愈的重要原因。

2 內(nèi)安五臟，外榮肌表以立治則

2.1 清肺解毒，疏風(fēng)宣肺 肺氣失宣型銀屑病患者蓋因外感所致，疾病初期和進展期均以“熱”“毒”為主要病機，治宜清肺解毒、疏風(fēng)宣肺，方選銀翹散（《溫病條辨》）加減。方中金銀花、連翹既外散表邪、清熱解毒，又內(nèi)入五臟，辟穢化濁；薄荷、牛蒡子善疏上焦肺熱以解毒透疹；桔梗、生甘草止咳利咽；然風(fēng)溫之邪居衛(wèi)，恐唯用辛涼難開其表，荊芥穗、淡豆豉辛溫散寒以助君藥開腠疏表；因熱邪傷津，加蘆根、竹葉清熱解津。肺與大腸相表里，熱毒蘊結(jié)可傷腸津，見大便秘結(jié)者可加生大黃、槐花助排便通腑。病情纏綿反復(fù)，耗傷營陰，皮損呈干燥瘙癢、鱗屑較多者，多見于疾病靜止期或退行期，此時以“燥”為病機關(guān)鍵，方選清燥救肺湯（《醫(yī)門法律》）加減。方中桑葉入肺經(jīng)而清透瀉燥；石膏、麥冬甘寒養(yǎng)陰而清燥；阿膠、胡麻仁滋陰潤膚；苦杏仁、枇杷葉苦降以止咳平喘；人參、生甘草益氣補中以培土生金。全方并用清、宣、潤、補、降五法，共奏清宣肺燥、氣陰雙補之功。此外，清熱苦寒之劑恐遏傷陽氣，酌加麻黃、桂枝等以溫陽發(fā)散，開玄通府。

2.2 清瀉心火，解毒消斑 心火旺盛型銀屑病病位在心，病機關(guān)鍵為心火上炎，治宜清瀉心火、解毒發(fā)斑，方選犀角地黃湯（《外臺秘要》）加減。犀角地黃湯為治療熱入血分之經(jīng)方，以犀角（現(xiàn)水牛角代替）為君藥，涼血清心而解毒，生地黃助其清熱涼血而養(yǎng)陰，少佐赤芍、牡丹皮以涼血化瘀而散斑。諸藥合用直入血分，且清中有養(yǎng)，無耗血留瘀之虞。心火上炎，陽浮于外，見心煩不安、夜臥不寐等郁證表現(xiàn)，可配伍生龍骨、煅牡蠣以鎮(zhèn)靜安神。若心火煎熬日久以致氣血虧虛，見心悸心慌、倦怠疲乏等心神失養(yǎng)之虛證，可替換為天王補心丹加減以調(diào)養(yǎng)心神。方中生地黃、玄參滋陰降火；輔天冬、麥冬清心潤燥，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸、人參大補氣血以寧心神，五味子酸斂以收心陰，茯苓、遠志滲濕以交心；再入丹參養(yǎng)心血而活血，桔梗為舟載藥上浮。諸藥入心以清虛火、養(yǎng)心血、安神明。此外，心血虧虛極易瘀阻血脈，致肌膚甲錯，斑疹難消，酌加桃仁、紅花、香附等行氣活血之品以祛瘀血、暢氣機、退斑疹。

2.3 清疏肝火，養(yǎng)血祛風(fēng) 銀屑病急性發(fā)作常與情志失常有關(guān)，多見于肝郁化火者，治宜清疏肝火、養(yǎng)血祛風(fēng)，方選龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減。方中龍膽草為君藥，上瀉肝膽實火，下利三焦?jié)駸幔稽S芩、梔子瀉火，澤瀉、木通、車前子滲濕，共為臣藥，增君藥瀉火除濕之力；火旺者必陰虛，佐以生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，使燥濕而不傷陰；使以柴胡疏肝膽之氣。全方瀉補并施，降中寓升，使肝火去、濕濁除，肝經(jīng)所循諸癥皆愈。若病程已久，病情進入靜止期，此時原有皮損部分消退，新疹較少，表面鱗屑較多而細碎，瘙癢輕而泛發(fā)，可選用當(dāng)歸飲子（《重訂嚴氏濟生方》）加減以養(yǎng)血潤膚祛風(fēng)。方中以四物湯補血活血，生地黃涼血以清熱，黃芪補氣以運血，荊芥、防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)以止癢。臨證還需根據(jù)伴隨的情志及全身癥狀進行靈活加減，如平素暴躁易怒，皮損呈鮮紅、點狀出血，舌紅苔黃、脈弦數(shù)者，多屬肝郁化火之實證，加黃芩、梔子、鉤藤、石決明等清肝平肝之劑；平素抑郁易哭，皮損呈干燥、鱗屑粗糙，舌淡苔薄白、脈弦細者，多屬心肝血虧之虛證，加白芍、郁金、酸棗仁等養(yǎng)肝解郁之品。此外，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，若見胸膈滿悶、脘腹脹痛、嘔惡噫氣及不思飲食等癥，酌加炒蒼術(shù)、懷山藥等健脾和胃之要藥，可起到事半功倍的效果。

2.4 健運脾土，祛濕止癢 銀屑病患者常因過食肥甘厚膩辛辣之品內(nèi)傷脾胃，誘發(fā)及加重皮損，其病位在脾，治宜健運脾土、祛濕止癢，方選除濕胃苓湯（《外科正宗》）加減，配以清熱解毒、祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血滋陰之品。方中厚樸、陳皮、蒼術(shù)、炙甘草燥濕和中，澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)健脾利濕，赤茯苓、滑石、黃柏清熱利濕，再入枳殼行氣以助濕濁運化。全方燥利并用，寒熱共寓，從理氣、健脾、分消走泄全方位“除濕”。此外，濕邪常與他邪雜合為病，臨床表現(xiàn)變化多端，故祛濕之法亦隨癥而變：若與內(nèi)熱相結(jié)，濕熱熏蒸，皮疹呈潮紅腫脹，則宜清熱利濕并重，加蛇床子、地膚子；或外受風(fēng)邪，風(fēng)濕相搏，皮疹呈泛發(fā)、瘙癢難止，宜發(fā)汗宣表散濕，加麻黃、防風(fēng)；或陽虛受寒，寒濕入里，皮疹淡暗，伴形寒肢冷，宜溫陽散寒化濕，加桂枝、羌活；或濕邪內(nèi)阻，肌膚失養(yǎng)，外燥由生，皮損呈肥厚干燥，宜養(yǎng)血潤膚為主，加雞血藤、當(dāng)歸。

2.5 滋陰補腎，平調(diào)陰陽 腎氣虛衰型銀屑病患者多見于疾病消退期，此時久病入里，病情遷延不愈，治宜滋陰補腎、平調(diào)陰陽，方選右歸丸（《景岳全書》）加減。方中附子、肉桂溫壯元陽，熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥滋陰益腎以填精益髓、并補肝脾，菟絲子、杜仲補肝腎強腰膝，當(dāng)歸與補腎之品相合增補益精血之力。全方陰中求陽，純補無瀉，共奏溫壯腎陽、滋補精血之功。若伴五心煩熱、夜寐不安、舌紅少苔等腎陰虛證，可選用左歸丸加減，重用熟地黃為君藥以補腎之真陰，佐山萸肉、山藥滋補肝脾以固腎精，龜甲膠、鹿角膠補陽益陰，枸杞子、菟絲子、川牛膝濡養(yǎng)肝腎之精血。慢性、頑固性銀屑病常規(guī)辨治效果不佳時，均可從腎入手。

3 驗案舉隅（段行武主診）

王某某，女，39歲。2022年3月21日初診。

主訴：軀干、上肢皮疹反復(fù)發(fā)作伴瘙癢6年，加重3 d?；颊?年前無明顯誘因突發(fā)上肢皮疹伴瘙癢，后延及前胸后背，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，服用中藥湯劑及外用卡泊三醇軟膏，效果不顯。3 d前因情緒壓力大，皮疹癥狀加重，遂來就診。刻診：軀干、上肢散在泛發(fā)紅斑、丘疹及斑丘疹，上覆黏膩鱗屑，刮之滲血，部分融合成片，可見抓痂，不思飲食，月經(jīng)量少，口渴，二便調(diào)，眠可，舌暗紅、苔薄黃，脈弦滑。患者平素性急易怒，久居潮濕環(huán)境。西醫(yī)診斷：銀屑?。恢嗅t(yī)診斷：白疕（肝膽濕熱型）。治以清疏肝火，祛濕止癢。方選龍膽瀉肝湯加減。處方：

龍膽草6 g，生地黃30 g，白茅根30 g，忍冬藤20 g，蟬蛻6 g，丹參20 g，板藍根15 g，生甘草6 g，黃芩15 g，苦參6 g，豨薟草10 g，鬼箭羽10 g，玄參20 g，白鮮皮10 g，焦山楂15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。另予卡泊三醇軟膏涂于患處，每日2次。囑清淡飲食，保持情志舒暢。

2022年4月12日二診：患者皮疹大部消退，色暗紅，偶見新發(fā)瘙癢亦基本緩解，納可，咽痛咳嗽2 d。予初診方去龍膽草、生地黃、蟬蛻、苦參、豨薟草、白鮮皮，加山豆根6 g、生槐花15 g、醋莪術(shù)10 g、炒苦杏仁10 g、土茯苓20 g、桑葉10 g，14劑。

2022年4月26日三診：患者皮疹基本消退，皮疹干燥粗糙，咽痛咳嗽好轉(zhuǎn)，自訴月經(jīng)推遲1周。予初診方去山豆根、炒苦杏仁、桑葉，加柴胡6 g、川芎10 g、香附10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g，14劑。

三診方服完后，患者未再復(fù)診。電話隨訪，患者訴月經(jīng)已至，皮疹消退，瘙癢已無。

按語：本案患者為中年女性，平素性情急躁，肝火內(nèi)生，加之久居潮濕之地，濕熱搏結(jié)，以致蘊火化毒，內(nèi)傷脾胃而不思飲食，外泛肌膚而發(fā)斑丘疹。結(jié)合舌脈可知患者初診時病機以肝火旺盛，兼夾濕邪為主，治宜清肝瀉火、祛濕止癢，方選龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、黃芩清熱燥濕，生地黃、白茅根清熱涼血，玄參、板藍根清熱解毒養(yǎng)陰，丹參、鬼箭羽活血散瘀，苦參、白鮮皮、豨薟草祛風(fēng)濕以止癢，蟬蛻疏風(fēng)透疹止癢，焦山楂健脾消食?；颊咂p蔓延至上肢，忍冬藤具有引經(jīng)通絡(luò)之效，能走經(jīng)絡(luò)而清熱毒，助諸藥驅(qū)邪而無傷陰化熱之嫌，故加之。全方藥性偏涼，少佐味甘性平之生甘草可助諸藥收效。二診時患者皮損大部分好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，故去龍膽草、生地黃、蟬蛻、苦參、豨薟草、白鮮皮等苦寒之品，加生槐花涼血止血以去余熱，配以醋莪術(shù)溫通祛瘀；患者新發(fā)咽痛咳嗽，故加山豆根、土茯苓以清熱解毒利咽，炒苦杏仁、桑葉以清熱止咳平喘。三診時患者皮損基本消退，但見皮膚干燥粗糙，為肝陰血虧虛之象，治宜柔肝養(yǎng)肝、養(yǎng)血潤燥為主，加柴胡、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，川芎、香附活血調(diào)經(jīng)；咳嗽好轉(zhuǎn)故去清熱止咳之品。本案患者病程較久，病情復(fù)雜，屬頑固型銀屑病，治療時應(yīng)標(biāo)本同治，先清解毒，再調(diào)其滯，養(yǎng)其陰血，方可奏效。

4 結(jié)語

銀屑病病機復(fù)雜多變，但無外乎內(nèi)外二因，在外為七情六淫、風(fēng)濕熱毒為標(biāo)，在內(nèi)為五臟病變、陰陽虛實為本。根據(jù)銀屑病患者皮損特點和臨床癥狀，審五臟內(nèi)在病變，察皮損進展變化，以求內(nèi)外相合，達標(biāo)本兼治之目的。而把握銀屑病每個階段的演變規(guī)律是明確病機的前提，唯有謹守病機，審證求因，將整體臟腑辨證和局部皮損辨證相結(jié)合，方能充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療銀屑病的特色優(yōu)勢。