《陳素庵婦科補(bǔ)解》經(jīng)期痛證辨治特色探析

方浩亮 劉 芳 顧逸文 楊雨燁

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江杭州 310003）

《陳素庵婦科補(bǔ)解》由南宋陳沂（字素庵）所撰，后經(jīng)明代陳文昭補(bǔ)充解說(shuō)而成，全書(shū)共計(jì)5卷，其中《調(diào)經(jīng)門(mén)》為全書(shū)第一卷，主要記載陳氏女科對(duì)于女子天癸生理認(rèn)知、婦科經(jīng)期用藥原則以及經(jīng)期各階段出現(xiàn)月經(jīng)異常、經(jīng)期各類(lèi)并發(fā)癥的證治等，共計(jì)53篇方論。各論中均對(duì)疾病所表現(xiàn)出的癥狀、病因、病機(jī)做出闡釋?zhuān)⒏接邢鄳?yīng)處方及方藥分析，使婦科經(jīng)期雜病之論治更明晰，具有臨床參考價(jià)值[1]。

痛經(jīng)是指婦女經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛或伴腰骶酸痛[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖記載痛經(jīng)可伴腹部墜脹、惡心嘔吐等不適，但女性經(jīng)期出現(xiàn)的痛證并不能以痛經(jīng)一概而論，經(jīng)行周身疼痛、經(jīng)期腹痛合并月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)前后不同階段腹痛等亦為臨床常見(jiàn)婦科疾患?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《調(diào)經(jīng)門(mén)》）根據(jù)不同時(shí)段及不同類(lèi)型月經(jīng)病的并發(fā)癥，將女性經(jīng)期痛證進(jìn)行細(xì)分，其中主要以腹痛最為多見(jiàn)，其次為周身肢體關(guān)節(jié)疼痛。已有不少研究對(duì)于婦科痛證進(jìn)行分析，但對(duì)于女性月經(jīng)期間所出現(xiàn)的痛證仍缺少相關(guān)總結(jié)。本文試探析《調(diào)經(jīng)門(mén)》所載女子經(jīng)期痛證的治法方藥如下。

1 經(jīng)行腹痛

經(jīng)行腹痛又稱(chēng)“痛經(jīng)”，是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性的小腹疼痛，可伴腰骶酸痛，痛甚可致昏厥[2]。陳素痷作為陳木扇女科的重要代表人物，根據(jù)女子經(jīng)行前后不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)，將經(jīng)行腹痛分為三個(gè)階段，即“經(jīng)欲來(lái)腹痛”“經(jīng)正行腹痛”“經(jīng)行后腹痛”，闡釋各期腹痛之病因病機(jī)，并加以論治。

1.1 經(jīng)欲來(lái)腹痛 《調(diào)經(jīng)門(mén)》記載：“婦女經(jīng)欲來(lái)而腹痛者，氣滯也。法當(dāng)行氣和血，宜調(diào)氣飲”[1]10，女子經(jīng)期將至而經(jīng)前腹痛，系氣滯血瘀或血虛氣滯所致。故經(jīng)血未來(lái)而腹先痛，治療重在行氣和血，和血?jiǎng)t需補(bǔ)血活血，宜用調(diào)氣飲。根據(jù)病因不同，可增補(bǔ)藥物：寒凝者，倍加肉桂；情志郁怒致病者，加木香、柴胡；食積痰飲者，加神曲、半夏、枳殼；血虛者，加人參、丹參及白術(shù)。

1.2 經(jīng)正行腹痛 由于既往風(fēng)寒客阻胞宮，胞宮受邪，則其經(jīng)血來(lái)復(fù)甚少，故寒凝血瘀，不通則痛。且血少失養(yǎng)，不榮亦痛，故致?痛，痛勢(shì)綿綿，為虛寒疼痛，同時(shí)又夾雜寒凝血瘀，故本虛標(biāo)實(shí)。經(jīng)正行腹痛，其痛主要由于血瘀所致，故急則治其標(biāo)?！墩{(diào)經(jīng)門(mén)》認(rèn)為：“婦人經(jīng)正來(lái)而腹痛者，血滯也。法當(dāng)行血和氣”[1]11，治療多選用大玄胡索散治其標(biāo)，主以延胡索、赤芍等行血；輔以肉桂、吳茱萸、艾葉散寒，香附、青皮等行氣。當(dāng)經(jīng)期疼痛緩解后，緩則治其本，宜服十全大補(bǔ)湯或四物湯，以補(bǔ)虛治本。

1.3 經(jīng)行后腹痛 婦人月事已凈，精血虧虛，陰液不足，陽(yáng)氣失載，則形體失于精血濡養(yǎng)及陽(yáng)氣溫煦，故見(jiàn)虛寒疼痛。正如《調(diào)經(jīng)門(mén)》所言：“婦人經(jīng)行后腹痛者，是氣血兩虛也。”[1]11治宜三才大補(bǔ)丸：方中以人參、黃芪、白術(shù)、山藥、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎、助脾運(yùn)化，故精血得復(fù)；佐以當(dāng)歸、川芎、熟地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血、緩急止痛，香附行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯。然又有體虛而經(jīng)行后淋漓兼腹痛者，需于三才大補(bǔ)丸中重用行氣之藥，或先服艾附丸并予砂仁湯送服，加強(qiáng)行氣散滯之效。

2 經(jīng)行經(jīng)水異常腹痛

2.1 經(jīng)水?dāng)嗬m(xù)腹痛 婦人經(jīng)行斷而復(fù)來(lái)并發(fā)腹痛者，為血虛夾雜血滯。因本虛血少而斷續(xù)無(wú)常，又外感風(fēng)寒或內(nèi)有氣郁不疏，致血滯于內(nèi)。陳氏治療本病常用加減四物湯：方中去酸斂之芍藥，加甘平之益母草補(bǔ)虛養(yǎng)血，佐以木香、香附行氣開(kāi)郁，并加紅花、丹皮化瘀行血，秦艽祛風(fēng)兼入厥陰適補(bǔ)陰血。

2.2 經(jīng)水淋漓不止腹痛 陳氏認(rèn)為婦人經(jīng)行淋漓不盡且伴腹痛者，系沖任內(nèi)虛所致，此非單純氣虛不固，而因外感風(fēng)寒，邪侵胞宮，血滯經(jīng)絡(luò)，故經(jīng)水點(diǎn)滴不止?！墩{(diào)經(jīng)門(mén)》注重標(biāo)本兼治，針對(duì)其腹痛選用棕櫚散，重用棕櫚炭、蒲黃澀以治淋漓，加秦艽、澤蘭祛風(fēng)散邪；再予四物湯養(yǎng)血補(bǔ)虛；待腹痛痊愈，淋漓改善后，又改用補(bǔ)中益氣湯繼續(xù)補(bǔ)虛以治其本，則淋漓之癥方可痊愈。

2.3 經(jīng)水不通腹痛 胞宮外受風(fēng)寒，氣血凝滯，胞絡(luò)不通，故而閉經(jīng)。日久郁而化熱，瘀熱互結(jié)，不通則痛。陳氏將本病分為寒結(jié)、熱結(jié)及寒結(jié)化熱三類(lèi)。對(duì)于寒結(jié)，若外感風(fēng)寒入里、病程短者，治以辛溫散寒為主，宜服桂附丸，久服見(jiàn)效。若病程較久，為沉疴痼疾者，其痛如《調(diào)經(jīng)門(mén)》所言：“時(shí)時(shí)作痛，或少腹板急”[1]15，治療以紅花桃仁煎為基礎(chǔ)方，并佐以辛溫散寒之肉桂、艾葉。服用丸散劑也是陳氏治療寒結(jié)的特色，可予艾附丸和佛手散。對(duì)于寒結(jié)化熱和熱結(jié)，陳氏仍強(qiáng)調(diào)需活血行氣散結(jié)，于紅花桃仁煎中加酒大黃，以清其熱，通其氣血。

2.4 經(jīng)水不當(dāng)絕而絕伴腹痛 女子七七天癸絕，但有七七未至，四十即絕經(jīng)者，陳氏認(rèn)為其原因有二：或因血虛，或因血滯。其中因血滯者，常見(jiàn)少腹微痛，多因風(fēng)寒客于沖任所至，治療宜服延胡索散。延胡索散以四物湯為主方，養(yǎng)血和血，并重用延胡索、蒲黃、紅花、丹參以活血化滯，同時(shí)佐香附、烏藥調(diào)和氣血及艾葉溫宮散寒。

3 經(jīng)行房事致痛

《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)行入房方論》記載：“經(jīng)正行而男女交合，敗血不出，精射胞門(mén)，精與血搏，入于任脈，留于胞中，輕則血瀝不止，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。重則瘀血積聚，少腹硬起作痛”[1]26，經(jīng)期行房事致精瘀互結(jié)，更傷血絡(luò)。仲景于《金匱要略》言：“血不利則為水”[3]，精瘀停滯，久則痰飲內(nèi)生，氣機(jī)受阻，痰飲易受外邪引動(dòng)，出現(xiàn)攻沖，其癥如《調(diào)經(jīng)門(mén)》所載：“厥氣奔沖，上貫胸膈，下連脅肋，昏冒卒仆，病似癲狀?！盵1]27精瘀痰三者互結(jié)，阻礙血海，氣血運(yùn)行不暢，故少腹持續(xù)作痛，且影響下焦水道，則小便頻澀。陳氏以益肝湯治之，其中以四物湯為基礎(chǔ)養(yǎng)血補(bǔ)肝，白術(shù)利腰腸間血，山藥、烏藥、遠(yuǎn)志溫補(bǔ)脾腎，木瓜、乳香舒筋止腹痛，牛膝調(diào)和氣血。全方用藥平和，使氣血調(diào)暢、瘀滯緩消，久服見(jiàn)效。

結(jié)合精瘀互結(jié)致痛的觀點(diǎn)，回看《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)水淋漓不止方論》，可推知婦人沖任內(nèi)虛、外感風(fēng)寒，寒凝瘀阻，月經(jīng)淋漓，又于經(jīng)期同房，則內(nèi)有敗血不出，外有積精相射，敗精滯血相搏，積滯加劇，更傷血絡(luò)，遂成經(jīng)漏。此時(shí)先予棕櫚散止血化瘀治療經(jīng)血淋漓，再予補(bǔ)益劑治其本。

4 經(jīng)行身痛

經(jīng)行身痛，最早可見(jiàn)于《女科百問(wèn)》，其癥狀表現(xiàn)為婦人行經(jīng)期間出現(xiàn)周身疼痛，其痛由頭至腳、內(nèi)達(dá)臟腑、外及肌腠，在《婦科心法要訣》中亦將其分為虛證與實(shí)證論治[4]。陳氏對(duì)于女子經(jīng)行身痛的記載共兩處，分別為《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)行因浴受風(fēng)方論》和《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)行遍體作痛方論》。二者對(duì)于女性經(jīng)行身痛病機(jī)記載大致相同，即經(jīng)行體虛而感外邪，但病癥、病勢(shì)各有側(cè)重，因此選方用藥各異。

《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)行因浴受風(fēng)方論》記載婦人沐浴時(shí)感受風(fēng)邪致病，從而出現(xiàn)項(xiàng)背、背脊部疼痛，同時(shí)兼發(fā)熱、頭面及四肢浮腫等癥狀。分析上述癥狀，可見(jiàn)本方論所言婦人雖內(nèi)有血虛，卻以感受風(fēng)邪表證為主訴，其雖為表里同病，但側(cè)重于表。故陳氏選方用藥亦以祛風(fēng)解表之品為主。常規(guī)治療表證項(xiàng)背痛往往選用葛根湯類(lèi)方，陳氏則采用祛風(fēng)養(yǎng)血健脾之大荊芥散。婦人經(jīng)期易血虛精虧，祛風(fēng)之藥不可過(guò)于溫燥，其中荊芥、黑豆為治療產(chǎn)后血虛中風(fēng)常用藥，佐澤蘭散血中之伏風(fēng)，紅花、當(dāng)歸補(bǔ)血行血，烏藥溫中行氣，則風(fēng)邪可祛。

《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)行遍體作痛方論》亦認(rèn)為此病癥為表里、虛實(shí)夾雜，雖表里同治，更側(cè)重治里。婦人經(jīng)行后，精血虧虛，肌腠失養(yǎng)，外邪乘虛而入，營(yíng)衛(wèi)失和，癥見(jiàn)周身遍體作痛。然相較《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)行因浴受風(fēng)方論》，本篇所載婦人其經(jīng)血消耗更多、里虛更重。正如本論所載：“如下血多，筋失其養(yǎng)，痛如行痹”[1]27，“寒氣入腹，傷沖任，則腰腹下連膝脛痛”[1]27，可見(jiàn)其疼痛范圍更廣，可遍及周身；累及病位更深，外至皮膚腠理，內(nèi)達(dá)筋脈腰腹。應(yīng)以?xún)?nèi)補(bǔ)為主，兼祛外邪，故予歸活溫經(jīng)湯。方中主以當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，烏藥、厚樸溫中散寒理氣；佐羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等外祛風(fēng)寒，青皮、香附行氣止痛，續(xù)斷補(bǔ)肝腎而利周身關(guān)節(jié)。諸藥合用則風(fēng)寒得散，氣血調(diào)和，體痛自除。

5 經(jīng)閉癥瘕積聚致痛

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，逐漸將“癥瘕”與“積聚”等同，泛指腹部瘀濁停聚所成包塊[5]，陳氏女科早已洞察并認(rèn)為其分類(lèi)當(dāng)切中病機(jī)，不可過(guò)于瑣碎，正如原文所言：“七癥八瘕，五積六聚，與夫痃癖痞塊，方書(shū)所載，形類(lèi)各異……且分門(mén)各種，立方甚繁，究無(wú)當(dāng)于粗工之萬(wàn)一?！盵1]36《調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)閉成癥瘕積聚方論》記載：“不必瑣屑分七癥八瘕，五積六聚之名，但診其脈浮沉遲數(shù)滑澀虛實(shí)”[1]35，揭示脈診對(duì)于本病診治極為重要，有助于臟腑陰陽(yáng)虛實(shí)診斷。結(jié)合脈診結(jié)果，可推知病變臟腑及癥瘕所在部位，并隨癥遣藥立方。婦人經(jīng)閉，日久瘀而成癥，其疼痛多發(fā)于癥結(jié)處，胸膈腰脅、脘腹臍周均可出現(xiàn)；其痛可暫發(fā)，亦可持續(xù)不斷。書(shū)中根據(jù)病因病機(jī)不同，分為五種方藥治之。

第一種方為治療婦人虛寒血閉之方。婦人沖任虧虛而又受寒邪內(nèi)侵，經(jīng)閉血滯，其脈沉遲，重在補(bǔ)虛。故以四物湯為基礎(chǔ)，佐肉桂、干姜、吳茱萸、紅花、延胡索、香附、艾葉等祛寒通滯。

第二種方為治療婦人外感風(fēng)寒濕所致沖任受損之方。此處所治婦人身體壯實(shí)，不同于前方所載體虛者，但此類(lèi)婦人不避風(fēng)寒、過(guò)食生冷，風(fēng)寒濕客阻胞絡(luò)，血瘀日久成積滯，其脈多沉實(shí)或沉滑有力，提示氣血未虛。故選方重在祛滯，主以三棱、莪術(shù)、紅花等祛瘀通經(jīng)；兼以肉桂、干姜、吳茱萸溫中逐寒；佐以熟地黃、當(dāng)歸、人參、白術(shù)調(diào)補(bǔ)氣血。

第三種方為治婦人痰盛血滯之方。此類(lèi)婦人過(guò)食肥甘厚膩，痰飲內(nèi)盛，阻滯氣血，日久痰瘀互結(jié)致經(jīng)閉腹痛。本方與第二種方所載婦人案例在病因上相似，均有風(fēng)寒濕致病，但本處所載風(fēng)寒外邪僅為其誘因，婦人因過(guò)食肥甘，其閉經(jīng)以痰飲致病為主，脈象多滑。治法當(dāng)以祛痰為主，予二陳湯加減，并佐以健脾益氣養(yǎng)血類(lèi)中藥。

第四種方為治熱結(jié)陰虧之方。此婦人陰虛內(nèi)熱，久生熱結(jié)，其脈多沉數(shù)。陳氏治之，重在清熱，以黃連、黃芩、丹皮清瀉火熱，生地黃、赤芍清熱涼血并補(bǔ)益熱邪所耗散之營(yíng)陰，同時(shí)加紅花、丹參活血調(diào)經(jīng)，行血以通其不通，其痛自愈。

第五種方為治氣郁血滯之方。陳氏認(rèn)為“婦人善怒多郁，肝氣郁而不舒故也。肝氣不舒，外感則濕與火，內(nèi)傷則食與痰，無(wú)不郁矣”[1]38，痰、火、濕、食可致氣郁，而氣郁則血瘀，故六郁致病不僅表現(xiàn)在消化、情志等方面，婦科經(jīng)閉腹痛亦為其癥。在治六郁所致經(jīng)閉之時(shí)，陳氏秉承前人治郁思想，于越鞠丸中重用香附以治氣郁，并予四物湯之赤芍、生地黃養(yǎng)血活血，氣血調(diào)暢則結(jié)塊消散。

6 用藥特色

《陳素庵婦科補(bǔ)解》認(rèn)為婦人諸疾患，多由經(jīng)水不調(diào)所致?？v觀全文，婦人經(jīng)期痛證多受外邪、飲食、情志、房事等因素影響，以瘀血阻滯為主要表現(xiàn)。陳氏臨床思路獨(dú)特，擅以“辨證調(diào)經(jīng)，治重通補(bǔ)”[6]法治療此類(lèi)疾患。

對(duì)于經(jīng)期痛證治療多采用通調(diào)之法與補(bǔ)法結(jié)合，正如書(shū)中所載：“通者，去其閉塞滲漬之瘀，使新血不與舊血相搏而致病。補(bǔ)者，開(kāi)其郁結(jié)，培其脾胃，使新血漸生，不致有枯閉，故曰“調(diào)”也?！盵1]3其用藥特色可歸納為：（1）通補(bǔ)結(jié)合，氣血同調(diào)。不僅重用香附、紅花等行氣活血調(diào)經(jīng)之品，同時(shí)加入養(yǎng)血之四物湯，新血得生、瘀血得化，則痛去多半。（2）溫補(bǔ)脾腎，先后天兼顧。用藥常加入健脾益氣之茯苓、白術(shù)、人參，溫補(bǔ)命門(mén)之山藥、補(bǔ)骨脂及祛痰濕、開(kāi)官竅助脾腎功能運(yùn)轉(zhuǎn)之蒼術(shù)、遠(yuǎn)志等。（3）虛實(shí)夾雜，通補(bǔ)兼施。經(jīng)期痛證往往虛實(shí)夾雜，陳氏認(rèn)為實(shí)證較重者，用藥當(dāng)遵循“通經(jīng)十之七，補(bǔ)血十之三”[1]36，重在通滯；對(duì)于體虛者，則應(yīng)“補(bǔ)虛十之七，祛滯十之三”[1]36，重在補(bǔ)虛。（4）表里同病，因勢(shì)選藥。經(jīng)期痛證中亦有外感而引發(fā)痛證，婦人往往經(jīng)后精血虧虛，表里病證均見(jiàn)，陳氏根據(jù)臨床癥狀，明確主次關(guān)系，治以祛風(fēng)散寒為主，溫中補(bǔ)虛為輔，或養(yǎng)血補(bǔ)血為主，佐以驅(qū)邪解表。（5）用藥平和[6]。女子經(jīng)期痛證多因風(fēng)寒內(nèi)侵、邪阻脈絡(luò)、氣滯血瘀所致，治宜溫中散寒、祛風(fēng)解表，陳氏用藥多避免過(guò)于攻伐或溫燥傷精血之品，在劑型選擇上也多見(jiàn)丸散類(lèi)，丸者其藥效緩和，力在緩消。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上，《陳素庵婦科補(bǔ)解》根據(jù)不同時(shí)段將經(jīng)期痛證分為經(jīng)欲來(lái)腹痛、經(jīng)正行腹痛、經(jīng)行后腹痛；根據(jù)不同種類(lèi)月經(jīng)病所并發(fā)的痛證，又將其分為經(jīng)行經(jīng)水異常腹痛、經(jīng)行房事致痛、經(jīng)行身痛、經(jīng)閉癥瘕積聚致痛，可見(jiàn)其對(duì)于女性經(jīng)期痛證分類(lèi)詳細(xì)及治療經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)如今女性痛經(jīng)發(fā)病率趨于升高[7]，本書(shū)所載經(jīng)期各類(lèi)痛證治法均值得借鑒運(yùn)用，以期為臨床婦科病癥的治療提供幫助。