劉燕丹 周立濤 劉玲 王菁 楊曉鐘

醫(yī)療質(zhì)量的提升與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根基，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展有著不可替代的作用，醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接影響廣大人民群眾的生命健康與安全[1-2]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要抓手，可顯著提升醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的核心競爭力和影響力，對(duì)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)意義重大[3]。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，由于各種原因?qū)е碌貐^(qū)間醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展不平衡問題較突出，存在較多安全隱患，醫(yī)療質(zhì)量的提升任重道遠(yuǎn)[4]。進(jìn)一步發(fā)揮大型公立醫(yī)院的示范效應(yīng)，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理，對(duì)提升基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量有著十分重要的意義。文章闡述了推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的必要性，國內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題以及某大型公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的創(chuàng)新與實(shí)踐，為國內(nèi)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理提供借鑒。

1 醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的必要性

1.1 建立全流程質(zhì)量管理體系的客觀需要

國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理參差不齊，尚未形成適合各級(jí)醫(yī)院的全流程質(zhì)量管理體系，各級(jí)醫(yī)院管理者都在積極探索適合醫(yī)院實(shí)際情況的質(zhì)量管理體系，2011年原衛(wèi)生部曾印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》[5]，但仍未形成能廣泛推廣的醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系。各家醫(yī)院的指標(biāo)體系有的側(cè)重患者需求，著重強(qiáng)調(diào)技術(shù)安全、患者安全和服務(wù)；有的側(cè)重臨床診療和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果的評(píng)判，如感染發(fā)生、低風(fēng)險(xiǎn)死亡等[6]。也有的重點(diǎn)關(guān)注負(fù)性事件指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量缺陷的跟蹤，如非計(jì)劃再次手術(shù)等[7]。這些指標(biāo)體系存在一個(gè)共性問題，即全流程管理與控制不夠理想，從基礎(chǔ)管理、環(huán)節(jié)管理到終末管理無法完全落實(shí)到位。在當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，構(gòu)建全流程的醫(yī)療質(zhì)量管理體系并向醫(yī)聯(lián)體單位推廣，對(duì)于保障廣大人民群眾生命健康意義重大。

1.2 推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體單位高質(zhì)量發(fā)展的必然要求

目前國內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院結(jié)構(gòu)較為松散，工作內(nèi)容浮于表面，不能實(shí)現(xiàn)真正質(zhì)量水平的提升和同質(zhì)化管理[8]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院提升競爭力和影響力的關(guān)鍵，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理有助于增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的聯(lián)動(dòng)水平，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平的提升，促使醫(yī)聯(lián)體單位逐步構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，從能力和實(shí)力上向大型醫(yī)院逐步靠近。

1.3 強(qiáng)力保障廣大人民群眾的生命安全

醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的實(shí)現(xiàn)有助于提高基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，優(yōu)化就診流程?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體基層單位就醫(yī)，就能享受到大型醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種醫(yī)療不規(guī)范行為、并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)療護(hù)理不良事件的發(fā)生率也會(huì)顯著減少，廣大人民群眾將享受到更放心的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也減輕了就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)雙贏[9]。

2 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院質(zhì)量管理存在的不足

2.1 醫(yī)療質(zhì)控體系不完善

現(xiàn)階段醫(yī)療質(zhì)量與安全現(xiàn)狀并不樂觀，重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件仍頻頻發(fā)生，如因醫(yī)院內(nèi)部管理不完善、違規(guī)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和百度醫(yī)療廣告競價(jià)排名導(dǎo)致的“魏澤西事件”；河南漯河市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員院前急救處置不恰當(dāng)事件等[10]。基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療規(guī)章、診療規(guī)范、法律法規(guī)等都不太熟悉，無法保障最基本的醫(yī)療質(zhì)量；基層醫(yī)院不重視醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和落實(shí)而造成的漏診、誤診時(shí)有發(fā)生[11]。此外，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理還存在醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不健全、三級(jí)質(zhì)控體系不完善等問題，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效能較低[6]。

2.2 質(zhì)控管理能力亟待提升

不同級(jí)別醫(yī)院之間醫(yī)療質(zhì)量管理存在較大的差距，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人才結(jié)構(gòu)和大型醫(yī)院之間存在差距，一線醫(yī)務(wù)人員提升醫(yī)療質(zhì)量的意識(shí)偏弱；在醫(yī)務(wù)管理部門，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全的尺度把握也存在差距，無法適應(yīng)當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的要求[12]?；鶎俞t(yī)務(wù)人員對(duì)各種診療規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格，違反標(biāo)準(zhǔn)操作流程情況屢見不鮮，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量；出現(xiàn)各種突發(fā)情況和并發(fā)癥時(shí)不能及時(shí)甄別和處理，難以保障患者生命健康和安全[13]。

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)資源相對(duì)受限

目前三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體合作模式以松散型醫(yī)療集團(tuán)為主。作為集團(tuán)牽頭單位，其依托國家級(jí)博士后科研工作站、國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、國家級(jí)規(guī)范診療質(zhì)量控制試點(diǎn)單位等平臺(tái)，碩博占比高，但醫(yī)聯(lián)體基層單位與其存在一定的差距。各家基層單位受地域限制或原有醫(yī)療水平基礎(chǔ)薄弱，無法快速地積累優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，基層單位難以招攬到優(yōu)秀的醫(yī)師人才，人才流動(dòng)較大，也側(cè)面影響了醫(yī)療質(zhì)量管理的穩(wěn)定性和持續(xù)性。醫(yī)療質(zhì)量的提高與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院核心競爭力所在，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，才能夠有效提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療水平，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展[14]。

2.4 醫(yī)聯(lián)體牽頭單位幫扶力度有待加強(qiáng)

在醫(yī)聯(lián)體組建過程中，初期以政府干預(yù)為主，形成了一種“拉郎配”的形式，組建方式上存在重行政主導(dǎo)，輕內(nèi)在動(dòng)力的現(xiàn)象，醫(yī)聯(lián)體雙方缺乏合作熱情。醫(yī)聯(lián)體之間的合作以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉為主，優(yōu)質(zhì)資源更傾向于臨床醫(yī)療人員下基層坐診或?qū)？乒步?，?duì)于管理方面的扶持，特別是在醫(yī)療質(zhì)量管控、運(yùn)營管理、感染管理、護(hù)理管理等方面實(shí)施同質(zhì)化管理的重視程度不夠。部分牽頭醫(yī)院不重視績效考核，僅注重計(jì)算派出的人力、財(cái)力、設(shè)備等，對(duì)于幫扶后的成果，尤其是醫(yī)聯(lián)體單位對(duì)醫(yī)療質(zhì)控管理能力、核心技術(shù)能力考核力度不強(qiáng)，方法不完善。

3 某大型公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的創(chuàng)新與實(shí)踐

3.1 成立醫(yī)務(wù)管理?？坡?lián)盟

由某大型公立醫(yī)院牽頭，以各聯(lián)盟醫(yī)院為成員，成立了醫(yī)務(wù)管理?？坡?lián)盟。該聯(lián)盟以科學(xué)有效利用衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療服務(wù)效率和效益為目標(biāo)，以資源共享、互惠互利、友好交流、共同發(fā)展為基本原則，突破地域、體制和醫(yī)院級(jí)別的局限，多種合作形式并存，自愿組建而成。各成員單位原有管理體制、隸屬關(guān)系、人事關(guān)系、財(cái)政渠道、功能定位和承擔(dān)義務(wù)保持不變。?？坡?lián)盟內(nèi)部定期研討醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在的問題，確定和調(diào)整幫扶項(xiàng)目，加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)作，建立結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制、培訓(xùn)巡講機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，推行規(guī)范化診療和同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？坡?lián)盟的成立有利于聯(lián)盟單位及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向，逐步形成區(qū)域內(nèi)覆蓋保障全民健康全過程的技術(shù)優(yōu)勢和合力，同時(shí)也加快了城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化的進(jìn)程。

3.2 構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并向醫(yī)聯(lián)體單位推廣

《柳葉刀》發(fā)布全世界195個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量（healthcare access and quality index，HAQ）排名，自21世紀(jì)以來各國在醫(yī)療質(zhì)量方面取得了較大進(jìn)步，但是各國家各地區(qū)間發(fā)展仍不平衡；近幾年，中國國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量整體水平也有顯著提高，但也存在各地區(qū)發(fā)展不平衡的情況[15]。此外，國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理還存在醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法不健全、三級(jí)質(zhì)控體系不完善等問題，導(dǎo)致管理效能偏低[5]。基于此，某大型公立醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建立進(jìn)行了初步探索，從6個(gè)維度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理整體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較好的效果，并向醫(yī)聯(lián)體單位推廣，確保質(zhì)量控制能夠覆蓋醫(yī)療質(zhì)量管理的全過程，為國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供借鑒。

3.3 提升對(duì)質(zhì)量管理的重視程度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的根基，是醫(yī)院核心競爭力所在，無質(zhì)量就無安全可言。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注國家衛(wèi)生健康委最新發(fā)布的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）》[16]、醫(yī)院核心制度、國家公立醫(yī)院績效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款等，醫(yī)聯(lián)體單位通過全面加強(qiáng)學(xué)習(xí)，保障核心制度落實(shí)到日常質(zhì)量管理工作中。同時(shí)，積極開展科室醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)活動(dòng)，做好臺(tái)賬資料的管理；積極落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)工作要求，督促科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理制度和技術(shù)規(guī)范；按月召開科主任例會(huì)，培養(yǎng)質(zhì)量管理理念，引導(dǎo)科室規(guī)范管理，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全[17]。

3.4 強(qiáng)化同質(zhì)化管理與考核

每年組織2次考核，由總院副院長帶隊(duì)，對(duì)各個(gè)醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行中期和年終目標(biāo)管理考核，各個(gè)職能部門包括黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、運(yùn)營質(zhì)量管理處、總務(wù)處、財(cái)務(wù)處等參加考核。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院負(fù)責(zé)人結(jié)合考核條款全面匯報(bào)半年或年度重點(diǎn)工作，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理、業(yè)務(wù)發(fā)展、下一步工作計(jì)劃等進(jìn)行詳細(xì)闡述，并針對(duì)上一次考核中存在的問題匯報(bào)整改落實(shí)情況?？己藢＜医M認(rèn)真核查臺(tái)賬資料，并根據(jù)考核要求，以黨政建設(shè)、經(jīng)營管理、質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5大維度為重點(diǎn)，深入實(shí)地進(jìn)行調(diào)研，幫助各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。強(qiáng)化目標(biāo)管理考核結(jié)果的應(yīng)用，將基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系得分情況、年度目標(biāo)管理考核結(jié)果與醫(yī)聯(lián)體單位評(píng)優(yōu)、財(cái)政投入等關(guān)聯(lián)，提升醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)療質(zhì)量管理的主觀能動(dòng)性。

綜上所述，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理是醫(yī)療行業(yè)管理改革和發(fā)展的重要方向，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理可以幫助基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式，通過對(duì)基層醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，建立統(tǒng)一的質(zhì)量與安全控制標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)院從院層級(jí)、科室多層次實(shí)施管控，按標(biāo)準(zhǔn)逐步進(jìn)行完善，定期考核、評(píng)價(jià)和整改，切實(shí)提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營效率。醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理既可以讓基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，也可以消除不同級(jí)別醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)的差異性和不確定性，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，為患者提供健康教育、疾病預(yù)防、診療、康復(fù)等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，確?；颊咴诨鶎俞t(yī)院也可以享受到同樣的醫(yī)療服務(wù)水平。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施醫(yī)療同質(zhì)化管理可以有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉至基層醫(yī)院，更好地滿足人民群眾的健康需求。