董巧稚 王雨辰 崔曉云 萬潔 李巖 李冬 劉靜 林謙

高血壓是常見的心血管系統(tǒng)疾病，我國成年人高血壓患病率較高，達到27.5%[1]。以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為特征的慢性心血管系統(tǒng)疾病，患者前期可無明顯不適，或出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、后頸部僵硬疼痛、心律失常等非特異性癥狀[2]。根據(jù)2022年全球疾病負擔研究顯示，高血壓是導致心血管系統(tǒng)疾病的第1風險因素，高血壓容易合并心、腦、腎等靶器官損害，如心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，明顯增加了卒中、冠心病和終末腎病的風險[2-3]。很多患者通過西藥治療血壓控制尚可，但頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、后頸部僵硬疼痛、心律失常、失眠焦慮等非特異性癥狀改善不明顯，而祖國醫(yī)學在調節(jié)患者血壓，預防并發(fā)癥的同時，通過辨證論治，強調從整體觀出發(fā)，進而個體化治療，在改善如上諸多癥狀方面具有明顯優(yōu)勢，獲得患者的一致好評[4]。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院林謙教授是國家中醫(yī)藥管理局重點學科中西醫(yī)結合心血管科學術帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點?？茖W術帶頭人，著名中西醫(yī)結合學家廖家楨教授名家研究室負責人，第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。林謙教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合心血管醫(yī)教研工作40年，擅長應用中醫(yī)氣血理論治療高血壓、高脂血癥、冠心病、心律失常、心力衰竭等各種心血管疾病，現(xiàn)將林謙教授從肝腎論治高血壓臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 肝腎失調為老年高血壓發(fā)生發(fā)展的主要病機

全國第七批老中醫(yī)藥專家林謙教授認為高血壓總體有實證與虛證之分。實證多由飲食不節(jié)、高鹽高脂、辛辣煙酒、肥甘厚味攝入過多導致脾胃損傷，痰濕中阻所致；或由情志失調、憂思惱怒等引起的肝郁氣滯、氣滯化火、肝火上擾、火熱傷陰、陰虛陽亢、日久氣滯血瘀導致脈絡瘀阻。虛證多由因先天稟賦不足、肝腎陰虛、腎精不足導致髓海空虛所致；或因年老體衰、久病失養(yǎng)、腎精耗虧，導致水不涵木，肝陽上亢、氣虛血瘀、痰濕瘀結所致。其病位主要在肝、腎兩臟。人體是一個有機統(tǒng)一的整體，臟腑之間關系緊密相連。“肝”與“腎”之間在五行、氣血、津液、藏泄等方面存在多種聯(lián)系。故治療高血壓時，不僅要注重“調肝”和“補腎”，也要辨證論治，兼顧“益氣”“活血”“通絡”“化痰”等，為高血壓患者制定最優(yōu)化的治療方案。文章簡單總結林謙教授治療高血壓的臨床經(jīng)驗。

1.2 肝與腎在人體中的作用

1.2.1 肝為之要

《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！盵5]肝在五行屬木，與春氣相通，主升發(fā)，喜條達，陰陽調和則肝氣升發(fā)有度[6]。若肝陰、肝陽失衡，氣機逆亂，則出現(xiàn)肝陽上亢、肝脈凝滯、肝風內動等病理變化[7]。高血壓從風論治，病機以內風為主，同時又受外風牽引?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》提出：“內風，乃身中陽氣之變動?！备螢閯偱K，體陰而用陽，若肝陰耗虧，陰不能斂陽，肝陽失制，升動太過則生內風[8]。而風為陽邪，易襲頭目，腦竅受擾，則見患者眩暈、頭痛、目赤等癥狀[9]。

1.2.2 腎為之本

生理上，人體的衰老主要體現(xiàn)在腎氣的衰退。《素問·上古天真論》中，“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……”“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……”概括了人體腎氣隨年齡增長而由盛轉衰的生理規(guī)律[5]。病理上，久病及腎，最終也會導致腎陰、腎陽的虧虛?；颊呔貌〔挥瑐霸獨?。元氣是組成腎精的根本物質，寄存于命門之中?！峨y經(jīng)·三十六難》曰：“命門者，……元氣之所系也”，腎為命門之所居，其氣與命門相通，因此元氣的損傷也會導致腎精不足[10]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》中提到“上虛則眩”，老年患者腎精已衰，無以上充髓海；或腎精虧虛，致使真陰無源以蒸騰化氣，肝木不得滋養(yǎng)，陰陽失衡，肝陽亢進，上襲陽位，故而發(fā)作為眩暈[11]。

1.3 “肝”與“腎”關系

1.3.1 五行屬性

肝在五行中屬木，腎在五行中屬水，水為木之母，木為水之子，即水能涵木。腎屬陰中之陰，是一身之陰的根本，腎陰能夠通過滋養(yǎng)肝陰以制肝陽，肝陰又能夠通過補充腎陰以保全身的陰陽平衡。同時，腎陽佐佑肝陽，溫煦沖任。生理情況下，二者陰陽互滋互制，真陰充足，則肝陰有所化生，肝陽行之有制，便見頭目清明[12]。

1.3.2 精血生成

飲食水谷經(jīng)過脾胃的轉化不斷形成精與血，二者同出一源，即精血同源，均是人體營養(yǎng)和發(fā)育的根本?！鹅`樞·決氣》曰：“血者，水谷之精氣也”，提示精是血液化生的源泉[12]。而精也靠著血液轉化的后天之精不斷補充，《讀醫(yī)隨筆》中寫道：“精由血化?！盵13]腎為先天之本，蜇藏精氣，結合先天之精與后天之精，促進人體的生長發(fā)育。肝又稱“血?！?，貯藏血液以濡養(yǎng)四肢形體官竅。因此精血同源亦是乙癸同源。生理上，肝血與腎精相互滋生、轉化；病理上，腎精耗虧導致肝血不足，而肝血不足也會引起腎精耗虧。

1.3.3 藏泄互用

肝主疏泄，喜調達，協(xié)調一身之氣的升降出入，保證氣機條暢，同時維持血液的正常循行。腎主閉藏，主納氣，使氣機有所固攝?！兜は姆āゎ^眩》中寫道：“淫欲過度，腎不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上，此氣虛眩運也?！盵14]肝氣疏泄使腎氣開合有度，腎氣封藏防止肝氣疏泄太過或不及。若腎閉藏太過，則導致腎精不能布達周身，上無所養(yǎng)，見頭暈耳鳴。若肝疏泄太過則導致氣機亢逆，出現(xiàn)目赤腫痛、頭痛眩暈等癥狀；或升發(fā)無力出現(xiàn)情緒抑郁、倦怠、頭暈目眩。肝、腎二者互相制約、互相調節(jié)。

2 辨證論治

2.1 調肝補腎，益氣潛陽

中醫(yī)認為人體五臟的陰陽始終處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，因此肝腎之間也存在著陰陽相互滋養(yǎng)、相互牽制的關系。但隨著老年患者機體的衰老或久病對身體的消耗，二者間的平衡不再穩(wěn)定，肝、腎二臟陰液虧虛逐漸不能牽制陽氣，肝陽炎上、清竅受擾，導致患者眩暈、頭痛、不寐等。治療時宜補益肝腎、平肝潛陽。

肝主疏泄，脾主運化，脾氣不足，則肝氣虛陷，氣機郁滯，乘克脾土?！端貑枴び駲C真臟論》言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾?！盵15]反之肝木生長升發(fā)仰仗脾土，脾氣充足，己土升而肝木得升[16]。

林謙教授自擬的調肝補腎湯在治療肝腎陰虛、肝陽上亢型老年高血壓，其中天麻、鉤藤能平肝，黨參、黃芪益氣活血，生地、熟地、山藥、麥冬滋陰補腎，炙甘草配以白芍化陰，酸棗仁、遠志安神補心，從而達到調肝補腎、益氣潛陽的目的，臨床療效顯著[17]。同時藥理研究表明其方能夠降低患者血液黏度，改善椎-基底動脈血液循環(huán)障礙，進一步改善腦血流動力學狀況，在改善患者眩暈、心悸、失眠等臨床癥狀方面效果明顯。

2.2 調肝補腎，活血化瘀

肝主藏血，使脈管內有血以行，同時肝的疏泄功能也體現(xiàn)在調控血液運行方面。若肝氣受損，則無力推動血液；肝陰不足，則血液黏稠、凝滯脈管、積久成瘀。《腎虛血瘀論》中提到：“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。”[18]老年患者腎陰不足，則無津液以化血，血虛日久，則脈管芤空、血行無力，留而為瘀。血瘀阻滯，精微不能乘血液循行，官竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，甚至出現(xiàn)心、腎等靶器官的損傷。因此在治療因久病血瘀，出現(xiàn)胸痛胸悶、動脈粥樣硬化、斑塊的患者時，要在滋養(yǎng)肝腎的基礎上加以活血化瘀，使血流通暢。

林謙教授在治療老年高血壓是認為“腎虛為本，脈絡自病”，自擬的益氣活血方，以生熟地黃、山藥、山萸肉滋陰補腎，黃芪、黨參益氣活血，川芎、丹參、紅花化瘀通絡、通經(jīng)止痛，具有明顯療效。目前研究顯示，采用活血化瘀的方法治療高血壓可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、干預炎癥反應、保護血管內皮、改善微循環(huán)及血液流變學、抗血栓，從而起到對靶器官的保護[19]。同時，多項基于數(shù)據(jù)挖掘分析治療老年高血壓的用藥規(guī)律的研究表明，活血化瘀藥是應用頻率最高的一類藥，這也證明了活血化瘀療法在治療老年性高血壓時的重要性[20]。

2.3 調肝補腎，理氣化痰

肝、脾、腎三臟是維持津液正常輸布的關鍵。腎為水臟，調節(jié)全身的津液代謝，腎氣推動脾臟氣化津液，同時通過腎陽的溫煦、腎陰的滋養(yǎng)調配各個臟腑對津液的代謝；肝的疏泄功能，有賴于脾土的滋養(yǎng)，同時脾主運化也有賴于肝氣的條達，二者相互為用保證津液輸布通暢；脾主運化，將水液轉化為津液并且輸布至全身。老年高血壓患者肝腎虧虛，腎無力氣化，導致開闔失施，津液、水濕輸布障礙，停聚成痰，或肝陰不足，肝火上炎，灼液成痰。痰濕阻于中焦，痰氣交阻，氣機升降失司，清陽不升，濁陰不降，故見眩暈。同時脾乃生痰之源，氣機不暢進一步阻礙了津液的代謝，惡性往復，從而導致疾病的加深。因此在治療痰濁內阻的老年高血壓時，要補益肝腎，佐以理氣化痰。

林謙在治療老年高血壓時，認為老年人可見肝腎陰虛陽亢、脾虛痰濕，在調肝補腎的同時，若見脾運失衡，痰濕夾雜的患者會在調肝補腎自擬方中加用白術、澤瀉、茯苓祛濕，郁金、佛手理氣，半夏、淡竹葉、甘草化痰，酸棗仁、遠志安神補心之功。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗方的天麻中天麻素能夠降低血壓和周圍血管阻力，半夏、白術能夠降低心率、擴張血管，減少對靶器官的損傷，同時方中半夏與其他佐使藥通過配伍能夠促進天麻中天麻素的提出。半夏、甘草辛溫性燥，善燥濕化痰，淡竹葉清熱瀉火，潤肺祛痰，和胃降逆，郁金、佛手既可理氣行滯，又能燥濕化痰。

3 典型病例

3.1 病案一

患者，女，70歲，退休，2022年6月15日初診。主訴：間接性頭暈10年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)間接性頭暈，休息后可自行緩解，無頭痛、耳鳴，無惡心嘔吐，無心悸、面色潮紅，曾于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，測量血壓最高值160/95 mmHg，診斷為“高血壓病”，予以纈沙坦氨氯地平（北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20150135）80 mg，1次/d，口服，規(guī)律用藥，血壓控制在130～140/70～80 mmHg。1周前，患者無明顯誘因頭暈加重，休息后可緩解，發(fā)作頻率增加，遂于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院門診求診?？滔掳Y見：頭暈，腰膝酸軟，盜汗，口干欲飲水，納眠可，二便正常。舌暗淡，舌底有潛在瘀斑，苔薄白膩，脈沉細。查體：血壓150/80 mmHg。西醫(yī)診斷為高血壓。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為肝腎陰虛、氣虛血瘀證。治以補益肝腎、益氣活血為主。西藥同前，中藥處方：黨參15 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，當歸15 g，石斛15 g，枸杞子20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，葛根15 g，天麻15 g，牛膝15 g，竹茹10 g，麥冬15 g，丹參15 g，夏枯草6 g，14劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。患者2周后復診，癥狀較前改善明顯，偶感乏力，便秘，前方黃芪調至40 g，加火麻仁20 g，續(xù)服2周?；颊哐獕浩椒€(wěn)，諸證消失。

按：患者高齡女性，年老久病，腎精耗虧，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，故頭暈；腎精不足，不能濡養(yǎng)腰膝，便見酸軟；腎氣不固，陰液不能內守，故見盜汗；腎精不足，不能上達唇舌，故口干欲飲。肝腎陰虛，津液不足，氣虛導致血液黏滯，積久成瘀，故見舌暗淡，舌底有潛在瘀斑。觀其舌脈，苔薄白膩，脈沉細，為肝腎虧虛而有血瘀之象。方中桑寄生、懷牛膝、枸杞子補益肝腎；熟地補血生津，益精填髓；天麻、夏枯草平抑肝陽；杜仲溫補腎陽；石斛、麥冬、竹茹、黨參、葛根滋陰潤燥生津；黃芪、丹參、當歸益氣活血行血。

3.2 病案二

患者，女，62歲，退休，2022年8月6日初診。主訴：間接性頭暈2個月?，F(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)間接性頭暈，頭重如裹，腰膝酸軟，于家中自測血壓140～150/80～90 mmHg，休息后緩解，未予重視。1周前，患者無明顯誘因頭暈加重，遂于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院門診求診?？滔掳Y見：頭暈，頭重如裹，腰膝酸軟，晨起有白色黏痰，上身怕熱，下身怕冷，喜食熱飲，偶有胸悶，納眠可，大便黏膩，小便正常。舌淡暗，苔白膩，脈沉細。查體：血壓：高血壓155/90 mmHg。西醫(yī)診斷為高血壓。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為肝陽上亢合并腎陰虛，痰濕壅盛。治以調肝補腎、理氣化痰為主。中藥處方：天麻10 g，鉤藤20 g，黨參15 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，山藥15 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，枳殼5 g，薏苡仁20 g，石菖蒲10 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，石斛15 g，杜仲15 g，14劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。2022年8月20日二診，頭暈、頭重減輕，胸悶消失，晨起痰量減少，胃口欠佳，二便可，納眠可。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。查體：血壓：130/80 mmHg。予上方加生山楂15 g，雞內金10 g。14劑，水煎服，1日1劑，分2次服用?；颊?周后復診，諸證消失。

按：患者老年女性，腎虛肝陽上亢，氣化無力，水液輸布失調，肝火煎灼津液成痰，痰濁中阻，清不得升，濁不得降，故見頭暈，頭重，胸悶；痰濕壅盛，見晨起有白色黏液，腎陽虧虛不能溫煦脾陽，水濕運化失司，導致大便黏膩。腎陰虛，肝火虛熱外浮，見上身怕熱，下身怕冷。舌淡暗，苔白膩，脈沉細為肝陽上亢、腎陰虧虛兼雜痰濕之象。方中天麻、鉤藤調理肝陽，生熟地黃、山藥補腎陰虧，法半夏、陳皮、枳殼理氣燥濕化痰；茯苓、薏苡仁利水健脾止瀉；石菖蒲開竅豁痰，化濕開胃；懷牛膝、桑寄生補益肝腎；杜仲溫陽補腎；黨參、石斛清虛熱，滋陰益氣。二診時胃口欠佳，以生山楂15 g和雞內金10 g消食健胃。林謙教授從中醫(yī)辨證論治、氣血理論、五臟調節(jié)的整體觀念，體現(xiàn)了我國2020年頒布的《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[21]首次增加的中醫(yī)藥在高血壓病防治領域應用的相關內容，林謙教授也參與了該指南的指定，相信整體觀的辨治理念在我國基層乃至全國高血壓病防治中的應用均會起到舉足輕重的作用，為廣大患者帶來更多的獲益。

綜上所述，高血壓是我國老年人常見的心血管疾病，肝腎兩臟為主要病位，肝陽上亢、腎虛血瘀是主要病機?；颊呔貌?，病機演變轉換，兼見肝陽亢逆、痰凝阻滯、瘀血內停，故治療時以調肝補腎為主，兼以平肝潛陽、祛痰理氣、活血化瘀。在臨床治療中，中醫(yī)治療以五臟一體觀為核心，考慮多個臟腑，有效降壓的同時降低了對靶器官的損害，為老年人高血壓患者提供個體化的最佳治療方案，改善患者癥狀，提高患者的生活質量。林謙教授在臨證治療用藥方面，對于腎虛肝亢病機予以調肝補腎，同時兼顧五臟相因；對于心火擾神者，予以清心安神；對于肺失宣降者，予以佐金平木；對于脾虛失運水停，予以健脾祛濕，以及病理產物：氣虛、血瘀，痰瘀阻絡者分別治以益氣、活血、通絡、化痰，以期標本兼治。本研究探討林謙教授治療老年高血壓的辨證用藥規(guī)律，探討個體化用藥特點對于臨床治療具有重要意義。