蔡祥春

【摘要】 目的：探討切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療高能量踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折（經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折脫位）的臨床效果。方法：將2018年6月—2021年5月上饒市立醫(yī)院骨科收治的87例踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組；47例行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者為A組，40例行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者為B組，隨訪12個月比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果：隨訪統(tǒng)計資料顯示：兩組創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合及術(shù)后感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12個月，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分及踝關(guān)節(jié)背伸、外翻、內(nèi)翻活動度和骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12個月，A組的骨代謝指標(biāo)：骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（OCN）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）均高于B組，β膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)急救治療不同類型的高能量踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折均能取得有效的效果，同時該術(shù)式具有良好的安全性。

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折 內(nèi)固定術(shù) 關(guān)節(jié)功能 并發(fā)癥

The Effect of Open Reduction and Closed Reduction Internal Fixation in the Treatment of Logsplitter Fracture of Ankle Joint/CAI Xiangchun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the clinical effects of open reduction and closed reduction internal fixation in the treatment of high-energy ankle joint Logsplitter fractures （dislocation of ankle joint fractures through the lower tibiofibular joint）. Method： A total of 87 patients with Logsplitter fracture of the ankle joint admitted to the Orthopedics Department of Shangrao Municipal Hospital from June 2018 to May 2021 were selected as the study subjects. The patients were divided into group A and group B by random number table method; 47 patients with open reduction and internal fixation were treated in group A， and 40 patients with closed reduction and internal fixation were treated in group B. The surgical results of the two groups were compared during a follow-up of 12 months. Result： Follow-up statistics showed that there were no significant differences in the incidences of traumatic osteoarthritis， delayed fracture healing and postoperative infection between the two groups （P>0.05）. There were not significant differences in ankle function score， ankle extension， valgus， varus range of motion and fracture healing time between the two groups 12 months after operation （P>0.05）. At 12 months after surgery， the indexes of bone metabolism in group A： bone alkaline phosphatase （BALP）， osteocalcin （OCN） and propeptide of type Ⅰ procollagen （PⅠNP） were higher than those in group B， β collagen degradation products （β-CTX） was lower than that of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Open reduction internal fixation for emergency treatment of different types of high-energy ankle Logsplitter fractures can achieve effective treatment results， and this operation has good safety.

[Key words] Fracture of ankle joint Logsplitter Internal fixation Joint function Complication

First-author's address： Department of Orthopedics， Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.010

據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折的臨床發(fā)生率約占骨科患者總數(shù)的10%[1]。踝關(guān)節(jié)功能對下肢運動能力有著緊密的聯(lián)系，因此治療效果將與患者的生活質(zhì)量有決定性影響[2]。從臨床來看，由于踝關(guān)節(jié)骨折患者聯(lián)合下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的情況，而韌帶則是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的核心，因而臨床治療須予以足夠的重視。臨床研究顯示：踝關(guān)節(jié)損傷的機制為高能量旋轉(zhuǎn)/垂直暴力和低能量旋轉(zhuǎn)暴力，前者多引起特殊或復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，而后者則為踝關(guān)節(jié)骨折的主要受傷機制[3-4]。國外文獻[5]記載，Logsplitter骨折中距骨和下脛腓的解剖關(guān)系與楔子劈開木柴類似。如果Logsplitter骨折患者存在踝穴旋轉(zhuǎn)的情況，則發(fā)生韌帶斷裂或脛腓骨分離的可能性較高，因此治療方式的選擇意義重大。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前醫(yī)療水平下治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要手段之一，從往期臨床來看：得益于外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的效果得到了顯著提升，但患者術(shù)后出現(xiàn)愈合不良或感染等并發(fā)癥的可能性依舊較高[6]。現(xiàn)階段國內(nèi)關(guān)于Logsplitter踝關(guān)節(jié)骨折的研究相對匱乏，為了確定該切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在Logsplitter骨折治療中的應(yīng)用價值，研究將以上饒市立醫(yī)院骨科收治的87例踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折患者進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月—2021年5月本院骨科收治的87例踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，①踝穴位X線片結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)脛腓骨重疊區(qū)域<1 cm；②前后位X線片結(jié)果顯示下脛腓聯(lián)合重疊區(qū)域<6 mm/脛腓寬度42%；③前后位X線片結(jié)果顯示脛腓骨聯(lián)合間聯(lián)合的距離>6 mm；以上三項符合任意一項則考慮存在下脛腓骨聯(lián)合韌帶斷裂；（2）年齡<60歲；（3）致傷后至入院時間<6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下肢陳舊性骨折；（2）不耐受手術(shù)；（3）由于其他原因?qū)е碌南轮蝓钻P(guān)節(jié)功能障礙；（4）自動脫落或不滿足隨訪要求；（5）由于不可抗因素須終止研究或隨訪。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組。研究經(jīng)上饒市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和/或家屬對于研究知情并自愿參與。

1.2 方法

A組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，方法：（1）術(shù)前處理，開放骨折患者作常規(guī)一期清創(chuàng)和外固定架處理，持續(xù)至踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面愈合后行二期手術(shù)治療。閉合骨折患者術(shù)前行局部消腫和石膏保護，如果患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差或完全喪失，則在石膏保護前優(yōu)先行手法復(fù)位。如果手法復(fù)位難度較大或無法順利進行則采取跟骨牽引并抬高患肢。若踝關(guān)節(jié)周圍未出現(xiàn)水皰或腫脹則行一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，若踝關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫明顯則維持跟骨牽引7～14 d至腫脹基本消退后行二期切開復(fù)位內(nèi)固定治療。（2）手術(shù)，患者入室后實施全身麻醉并調(diào)整體位至仰臥位，于患者大腿根部位置放置止血帶加壓34.0 kPa；依靠踝內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)外切口對內(nèi)外踝及前后踝骨塊固定并對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織進行松解以復(fù)位距骨并確保其穩(wěn)定于踝穴中。如果患者存在比較嚴(yán)重的軟組織腫脹手術(shù)則應(yīng)盡量在水腫消退后進行；同時，手術(shù)中為了能夠最大程度地顯露三角韌帶，還須對脛骨側(cè)關(guān)節(jié)進行復(fù)位和固定，以保證最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。脛骨關(guān)節(jié)面塌陷處骨折應(yīng)給與撬撥并植骨，當(dāng)距骨骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面位置達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)后置入克氏針或空心釘進行固定處理，完成上述操作后對三角韌帶深層進行修復(fù)并對外踝或腓骨作復(fù)位固定處理，最后植入螺釘下脛腓聯(lián)合。B組行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前處理與A組一致，患者進入手術(shù)室后行硬膜外麻醉，于C形臂X線機輔助條件下進行骨折復(fù)位，旋前型骨折復(fù)位時保持關(guān)節(jié)內(nèi)翻姿勢，旋后型骨折保持關(guān)節(jié)外翻姿勢；完成復(fù)位處理后對骨折端進行固定處理，并在外踝植入1 mm導(dǎo)針兩枚，并沿導(dǎo)針擰入空心螺釘對斷端進行固定。

術(shù)后治療，手術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者臥床靜養(yǎng)，2～3 d后根據(jù)患者的局部身體狀況指導(dǎo)其進行鄰近關(guān)節(jié)的被動/主動康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)2周，2周后指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，防止踝關(guān)節(jié)僵硬的情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評估兩組患者的切口愈合情況、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，比較愈合時間。（2）比較兩組術(shù)后12個月內(nèi)恢復(fù)階段的并發(fā)癥發(fā)生率。（3）根據(jù)美國矯形足踝關(guān)節(jié)協(xié)會制訂的評分標(biāo)準(zhǔn)比較兩組術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和關(guān)節(jié)活動度。（4）術(shù)前、術(shù)后12個月，抽取靜脈血5 mL經(jīng)離心處理后借助酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測骨代謝指標(biāo)，包括：骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、骨鈣素（osteocalcin，OCN）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（propeptide of type Ⅰ procollagen，PⅠNP）、β膠原降解產(chǎn)物（β collagen degradation products，β-CTX）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行結(jié)果數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

A組（n=47）男29例，女18例；年齡17～51歲，平均（40.6±5.9）歲；受傷至入院時間0.5～4.5 h，平均（1.4±0.3）h；開放骨折脫位27例，閉合骨折脫位20例；右踝25例，左踝22例；致傷原因：運動損傷11例、扭傷16例、交通事故傷20例。

B組（n=40）男26例，女14例；年齡16～54歲，平均（41.4±6.4）歲；受傷至入院時間0.7～4.9 h，平均（1.6±0.6）h；開放骨折脫位24例、閉合骨折脫位16例；右踝22例，左踝18例；致傷原因：運動損傷10例、扭傷12例、交通事故傷18例。兩組脛骨骨折分型（Gustilo）均為ⅢA型。兩組各項基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折愈合時間比較

隨訪統(tǒng)計結(jié)果顯示：A組骨折愈合時間（9.1±0.5）個月，B組骨折愈合時間為（9.3±0.9）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.306，P=0.195）。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分和踝關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分和踝關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個月，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分和踝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前均改善（P<0.05）；組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪12個月調(diào)查顯示：兩組創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合和感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.5 兩組骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組骨代謝指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個月，A組骨代謝指標(biāo)：BALP、OCN、PⅠNP均高于B組，β-CTX低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折多是由暴力外傷所致；從既往臨床來看，患者的年齡、骨密度、受傷至接受治療的時間等參數(shù)的差異會導(dǎo)致手術(shù)效果有明顯的不同[7-8]。另一方面，有研究認(rèn)為開放性創(chuàng)傷的存在是影響Logsplitter骨折患者預(yù)后的主要原因[9-10]，因此臨床上對于Logsplitter骨折術(shù)式的選擇也存在一定的爭議，尤其是開放骨折脫位患者的治療爭議更大。文獻[11]表明踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折由于影像學(xué)表現(xiàn)的不同，損傷類型可進一步分為非典型損傷和典型損傷兩種：非典型損傷指患肢距骨上關(guān)節(jié)面部分嵌入下脛腓聯(lián)合中，踝穴明顯增寬，但關(guān)節(jié)面完整性相對良好；典型損傷指患肢距骨上關(guān)節(jié)面完全處于下脛腓關(guān)節(jié)間，下脛腓聯(lián)合復(fù)合體位則完全移位。典型損傷由于患者多存在軟組織損傷的情況，因此在術(shù)后恢復(fù)階段出現(xiàn)延遲愈合、關(guān)節(jié)活動度受限和關(guān)節(jié)炎的可能性相對更高，而就目前的醫(yī)療水平來看通過手術(shù)完全規(guī)避這一情況還有較大的難度。

手術(shù)時機的選擇是保證不同類型Logsplitter骨折患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。從臨床來看，軟組織條件是否理想是規(guī)避患者術(shù)后并發(fā)癥的主要因素[12-13]。因此，在臨床上如果患者伴有軟組織腫脹等情況，須在給予相應(yīng)的消除干預(yù)后再進行手術(shù)，同時在術(shù)后恢復(fù)期須科學(xué)使用外固定架進行局部牽拉復(fù)位，能夠有效規(guī)避關(guān)節(jié)軟骨損傷的情況發(fā)生[14-15]。相對于開放骨折脫位患者而言，閉合骨折由于局部皮膚狀態(tài)相對更好，通常情況下可行一期切開復(fù)位內(nèi)固定。如果患者踝關(guān)節(jié)周圍軟組織有水皰形成，則繼續(xù)跟骨牽引7～14 d，行二期切開復(fù)位內(nèi)固定治療。開放骨折患者則于患者踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面愈合且周圍皮膚組織條件恢復(fù)良好的條件向?qū)嵤┒谇虚_復(fù)位內(nèi)固定治療?？茖W(xué)選擇解剖板固定外踝或腓骨，不僅能夠有效控制患肢力線的好壞，同時能恢復(fù)患肢長度[16-17]。現(xiàn)代生物力學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示[18-19]，固定后踝骨塊下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性可恢復(fù)至傷前的70%左右；若患肢后踝塊≥脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%時未立即實施切開復(fù)位內(nèi)固定治療，則患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率將大幅度提高。兩組患者術(shù)后12個月隨訪：踝關(guān)節(jié)功能均得到有效改善，提示切開復(fù)位內(nèi)固定治療開放/閉合Logsplitter骨折效果顯著；本研究對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，開放性骨折患者由于創(chuàng)傷和手術(shù)切口較大，術(shù)后出現(xiàn)感染的可能性較高。A組的骨折延遲愈合發(fā)生率為2.13%，B組骨折延遲愈合發(fā)生率為12.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮和研究納入的樣本總數(shù)較少有關(guān)；Logsplitter骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與具體術(shù)式的選擇無直接性關(guān)聯(lián)，做好術(shù)前清創(chuàng)及手術(shù)時機的正確掌控和術(shù)后抗感染治療是規(guī)避并發(fā)癥的關(guān)鍵[20-21]。本次研究中兩組踝關(guān)節(jié)功能評分均有顯著的改善，組間差異不顯著，兩組骨折愈合時間差異不明顯，表明兩種術(shù)式治療開放或閉合Logsplitter骨折均能取得符合臨床預(yù)期的功能恢復(fù)效果。從臨床來看，由于Logsplitter骨折患者的損傷程度相對較高，除去合并韌帶損傷的情況外，患者也容易出現(xiàn)三角韌帶損傷及腓骨骨折、內(nèi)踝骨折的情況，如果患者合并有上述情況且程度較為嚴(yán)重，常規(guī)恢復(fù)關(guān)節(jié)對位及平整性對患者預(yù)后影響不大，可酌情給予軟骨移植處理[22-23]。

在踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療中，骨代謝指標(biāo)的變化基本能夠客觀反映患者的骨折愈合情況。本次研究對兩組患者治療前后的BALP、OCN、PⅠNP和β-CTX四項指標(biāo)進行了比較，結(jié)果顯示：A組BALP、OCN、PⅠNP均高于B組，β-CTX低于B組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。生理學(xué)研究顯示：BALP與成骨細(xì)胞的活性成正比，表達增加提示成骨活性的增加。OCN能夠反映成骨細(xì)胞的成骨能力及骨礦化增生過度，PⅠNP則是新骨形成的特異性指標(biāo)，在踝關(guān)節(jié)等骨折患者的治療中，理論上三項指標(biāo)在正常范圍內(nèi)的表達越高，患者的預(yù)后越好[24]。β-CTX則能夠反映破骨細(xì)胞的活性和骨吸收的程度[25]；各項指標(biāo)的比較也從側(cè)面提示了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在促進踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折患者術(shù)后骨折愈合的效果優(yōu)于閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折是一種相對較為特殊的踝關(guān)節(jié)骨折類型，切開復(fù)位/閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均是有效的治療方法，但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的整體應(yīng)用價值更為理想，但考慮到研究納入的樣本總數(shù)較少，關(guān)于兩種術(shù)式的選擇還須后續(xù)大樣本研究數(shù)據(jù)跟進。

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（收稿日期：2023-05-26） （本文編輯：白雅茹）