呂 惠 陳 輝 楊 風 呂朋朋

“文化墮距”理論認為，社會變遷過程中文化的兩個或多個部分，由于變化的時間和程度不一致，導致彼此間的協(xié)調(diào)性降低，從而引發(fā)各種社會問題。近年來，我國緊密型縣域醫(yī)共體建設快速發(fā)展，對實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉、推動分級診療、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力起到了重要作用[1]。但仍然存在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度縱深推進困難、醫(yī)療衛(wèi)生服務連續(xù)性不足、支付方式改革仍需深化、績效管理水平有待提高等問題[2]，導致縣域醫(yī)共體內(nèi)部較難達到深層次融合。而這些問題的產(chǎn)生往往與醫(yī)共體建設中物質(zhì)文化、制度文化和精神文化三者發(fā)展不協(xié)調(diào)密切相關。目前，已有學者對醫(yī)聯(lián)體建設中不同層級間醫(yī)院文化建設的差異性[3]，以及員工對醫(yī)聯(lián)體文化建設的認知進行了分析研究[4]，但少有人關注整合過程中各部分文化之間的協(xié)調(diào)性問題。本文以“文化墮距”理論為視角，通過協(xié)調(diào)推進物質(zhì)文化、制度文化和精神文化建設為增進醫(yī)共體內(nèi)部融合提供借鑒。

1 相關概念

1.1 醫(yī)院文化

醫(yī)院文化有廣義和狹義之分。廣義的醫(yī)院文化泛指醫(yī)院主體和客體在長期的醫(yī)學實踐中創(chuàng)造的特定的物質(zhì)財富和精神財富的總和；狹義的醫(yī)院文化是指醫(yī)院在長期醫(yī)療活動中逐漸形成的以人為核心的文化理論、價值觀念、生活方式和行為準則[5]。廣義的醫(yī)院文化一般被分為物質(zhì)文化、制度文化和精神文化3個層次，其中物質(zhì)文化是醫(yī)院的外顯文化，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生服務機構所擁有的基礎建設、設備設施和診療環(huán)境、人力資源等內(nèi)容，是醫(yī)院文化的基礎。制度文化主要是指醫(yī)院的規(guī)章制度、管理體制和運營機制等，是醫(yī)院文化的重要保障，亦是物質(zhì)層與精神層之間的溝通橋梁。精神文化主要包括醫(yī)療機構所擁有的服務宗旨、價值觀念、職業(yè)操守、醫(yī)德醫(yī)風等內(nèi)容，是醫(yī)院文化建設的核心和靈魂[6]。

1.2 文化墮距

美國社會學家威廉·奧格本（Willian F·Ogburn）在《社會變遷》一書中提出“文化墮距”概念。奧格本將文化劃分為精神形態(tài)的文化、制度形態(tài)的文化以及物質(zhì)形態(tài)的文化3種類型。他認為在社會變遷過程中，文化各組成部分的變遷速度是不一致的，通常情況下，首先發(fā)生變遷的是物質(zhì)文化，其次是制度文化，精神文化因為其本身具有惰性，往往最后發(fā)生變遷。他把這種物質(zhì)文化與非物質(zhì)文化變遷的時差引起的文化失調(diào)現(xiàn)象，稱為“文化墮距”[7]。他認為，文化墮距是任何社會在任何時期都會出現(xiàn)的一種正?，F(xiàn)象，但如果長期得不到解決，就會不斷拉大，進而產(chǎn)生文化失調(diào)，引發(fā)嚴重的社會問題。“文化墮距”不僅與觀念有關，還與理論和解釋有關，有助于識別、分析和解釋社會問題以及預測和預見未來的問題，此外還有助于以政策為導向找到問題的解決方案[7]。

縣域醫(yī)共體建設面臨著醫(yī)院文化各部分變化時間和程度不一致的問題。將“文化墮距”理論引入醫(yī)共體建設，對于解決醫(yī)共體建設中面臨的諸多問題、促進其內(nèi)部深層次融合具有重要的實踐意義。

2 文化視野下的縣域醫(yī)共體建設

縣域醫(yī)共體是以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎形成的三級聯(lián)動的醫(yī)療服務體系，是滿足社會發(fā)展需要的產(chǎn)物[8]。在文化學的視野下，縣域醫(yī)共體建設同時是一種人類社會的文化活動現(xiàn)象，因此從文化視角亦可將醫(yī)共體文化分為物質(zhì)文化、制度文化和精神文化3個層次。縣域醫(yī)共體作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，其建設過程也是一個醫(yī)共體文化不斷發(fā)生變遷的過程，當文化各組成部分的變遷速度不一致時，就會出現(xiàn)“文化墮距”現(xiàn)象，進而引發(fā)各種問題。

緊密型醫(yī)共體旨在通過“緊密型”促進治理結構改革，實現(xiàn)縣域內(nèi)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務功能、信息技術、人員資產(chǎn)、利益責任等全方位整合，通過“醫(yī)療”“衛(wèi)生”并重強化醫(yī)衛(wèi)融合，最終構建起縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系，為縣域居民提供優(yōu)質(zhì)高效的全方位全生命周期的衛(wèi)生健康服務，努力滿足群眾健康需求[9]。該目標的最終達成需要高度發(fā)達的物質(zhì)文化、制度文化和精神文化作基礎。目前，物質(zhì)文化、制度文化和精神文化三者發(fā)展不協(xié)調(diào)、發(fā)展程度不高，是緊密型醫(yī)共體建設過程中存在諸多問題的重要原因。

3 縣域醫(yī)共體“文化墮距”生成邏輯

3.1 物質(zhì)文化發(fā)展較快

物質(zhì)文化作為文化的外顯層，其變化速度往往快于非物質(zhì)文化。在以政府為主導“自上而下”推進的醫(yī)共體建設中，容易被量化考核的物質(zhì)文化最先受到關注。隨著我國縣域醫(yī)共體建設政策的實施，各參與單位的物質(zhì)文化發(fā)生了顯著變化，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構變化更為明顯。關于縣域醫(yī)共體建設的案例分析表明，縣域醫(yī)共體建設中基層醫(yī)療機構獲得投入較多，設備設施更新較快，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境得到了顯著改善，衛(wèi)生人力資源也在逐年增加，且增長幅度逐年加大，基層衛(wèi)生服務能力得到顯著提高[10-11]。但由于民眾思想觀念未能及時轉(zhuǎn)變，對基層醫(yī)療機構認可度低，看病就醫(yī)仍然愿意前往大醫(yī)院；同時，上級醫(yī)院與下級醫(yī)院之間存在競爭關系，缺乏規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診操作規(guī)范，導致醫(yī)共體內(nèi)存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題，影響了基層醫(yī)療機構的運行效率。一項關于11個縣域醫(yī)共體運營效率評價的研究顯示，經(jīng)濟水平較高的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構投入規(guī)模過大，技術效率和綜合效率較低，存在投入冗余和產(chǎn)出不足的現(xiàn)象[12]。由此可見，我國部分縣域醫(yī)共體建設（尤其是在經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)）存在物質(zhì)文化發(fā)展較快、非物質(zhì)文化未適應物質(zhì)文化的快速發(fā)展而出現(xiàn)斷裂的現(xiàn)象，導致衛(wèi)生資源配置不均衡，資源有效利用率低。

3.2 制度文化發(fā)展相對緩慢

健全的制度保障體系是組織能夠長期、穩(wěn)定發(fā)展的必要條件。目前，縣域醫(yī)共體建設中，制度文化滯后于物質(zhì)文化，發(fā)展相對緩慢。這主要體現(xiàn)在以下3個方面：第一，相關政策不完善。國家層面政策立法性文件較少，缺乏由政府各部門聯(lián)合制定的配套政策，政策目標模糊，政策工具內(nèi)部結構有待優(yōu)化[13-14]。第二，管理體制機制不健全。缺乏有效的利益分配機制、協(xié)調(diào)機制、監(jiān)督考核機制，在多重體制機制約束下難以達成利益共同體[15]。第三，缺乏科學的人才培養(yǎng)和管理制度。基層醫(yī)療機構長期面臨人才匱乏，縣級醫(yī)院缺乏對基層醫(yī)生的規(guī)范化培訓制度，部分培訓過于形式化[16]。其原因可能是政府主導推動缺乏內(nèi)生動力以及各醫(yī)療機構之間存在嚴重的利益沖突。

醫(yī)共體建設涉及多級政府、多個行政部門和多家醫(yī)療機構，內(nèi)部關系錯綜復雜。首先，縱向各級政府目標不統(tǒng)一，政府與醫(yī)共體之間、各級醫(yī)療機構之間的權責界限不清晰。其次，橫向各行政部門之間協(xié)同性不足，過度追求部門利益，導致多部門合作制定總體性政策及協(xié)調(diào)機制難以發(fā)起[15，17]。再次，各參與醫(yī)療機構之間在業(yè)務、人才招聘、衛(wèi)生資源等方面主要是競爭關系，利益協(xié)調(diào)困難，阻礙了分級診療制度的有序?qū)嵤18-19]。最后，缺乏統(tǒng)一價值觀念的引領，過度依靠行政手段推進，各參與單位缺乏建設的主動性、積極性，也是制度文化發(fā)展緩慢的重要原因之一。

3.3 精神文化嚴重滯后

精神文化是醫(yī)院文化的核心和靈魂，是醫(yī)院生存與發(fā)展的精神支柱。優(yōu)秀的精神文化能夠激勵醫(yī)院員工的愛崗敬業(yè)與無私奉獻精神，從而改進醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，提高患者信任度與滿意度。但由于精神文化是一種無形的力量，本身看不見摸不著，很難單獨作為一項績效指標被衡量和評價，所以精神文化建設在醫(yī)院管理中常常被忽略或得不到應有的重視。同樣，處于行政壓力下的縣域醫(yī)共體建設過程中往往只重視各組成單位間人力資源、醫(yī)療物資、財務管理、信息系統(tǒng)以及規(guī)章制度等方面的整合與統(tǒng)一管理，而忽視了各組成單位間文化的差異性與精神文化建設的重要性。此外，精神文化因其相對獨立性和穩(wěn)定性而具有較強的惰性，即當物質(zhì)文化發(fā)生改變時，精神文化仍按原有的慣性運行，表現(xiàn)出“排斥變化”的傾向[20]。醫(yī)共體建設中傳統(tǒng)的“重醫(yī)輕防”等思想觀念仍一定程度存在，現(xiàn)代化的醫(yī)療服務理念未能真正貫徹。目前，各試點縣緊密型醫(yī)共體建設正在大力推進制度文化建設，但如果缺少了精神文化的引領和凝聚作用，制度文化建設將缺乏內(nèi)生性動力，在執(zhí)行和落實上就會打折扣，從而導致醫(yī)共體內(nèi)部難以達到深層次融合。縣域醫(yī)共體作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，其多主體、跨層級、跨部門整合的特點，決定了其在建設中必須注重精神文化的重要作用。

4 縣域醫(yī)共體“文化墮距”彌合策略

4.1 平衡發(fā)展縣域醫(yī)共體物質(zhì)文化建設

物質(zhì)文化是縣域醫(yī)共體開展各項活動的物質(zhì)基礎。針對其建設中存在的物質(zhì)文化發(fā)展相對較快現(xiàn)象，建議政府發(fā)揮主導作用，積極引導醫(yī)共體物質(zhì)文化建設平衡發(fā)展。首先，醫(yī)療資源閑置浪費、投入冗余和產(chǎn)出不足現(xiàn)象多出現(xiàn)在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，而對于人口密集、經(jīng)濟相對落后地區(qū)的醫(yī)共體而言，醫(yī)療資源投入不足仍是制約其發(fā)展的重要因素。因此，政府資助政策和資金投入應向經(jīng)濟水平發(fā)展相對落后地區(qū)傾斜，繼續(xù)加大對經(jīng)濟落后地區(qū)醫(yī)共體建設的物質(zhì)支持，使醫(yī)共體物質(zhì)文化建設在不同地區(qū)得以均衡發(fā)展。其次，縣域醫(yī)共體物質(zhì)文化建設內(nèi)部也存在發(fā)展不均衡現(xiàn)象。相對于醫(yī)療設備設施的冗余，基層衛(wèi)生院人力資源投入雖逐年增加，但仍面臨嚴重的人才短缺問題，特別是經(jīng)濟落后地區(qū)。部分縣域醫(yī)共體建設中資源投入結構不合理現(xiàn)象較為常見，如基層醫(yī)療設備設施、信息管理系統(tǒng)等已有更新，但缺乏相應專業(yè)技術人才與技術指導，導致設備設施閑置浪費。因此，在制定投入計劃時，應考慮到不同資源投入結構的協(xié)調(diào)性。此外，在進行物質(zhì)文化建設的同時，應積極跟進配套的制度文化和精神文化建設，只有發(fā)揮精神文化和制度文化的引領、保障作用，物質(zhì)文化才能真正發(fā)揮作用。最后，在對基層醫(yī)療機構進行幫扶前應充分開展調(diào)研，了解人民群眾的健康需求，做到按需投入，切實提高資源的有效利用率。

4.2 加強縣域醫(yī)共體制度文化建設

進一步加強縣域醫(yī)共體制度文化建設是縣域醫(yī)共體建設的關鍵所在。第一，要加強政府的主導作用，進一步明確政府與醫(yī)共體之間的權責劃分。加強主導作用不等于集權，政府應充分放權給醫(yī)共體，激發(fā)醫(yī)共體的內(nèi)生性動力。同時，加強對醫(yī)共體宏觀層面的引導，協(xié)調(diào)醫(yī)共體各利益相關者之間的矛盾沖突。第二，要建立縣域醫(yī)共體建設管理委員會，突破條塊分割的體制限制，將分散在各部門的權力集中起來。集中權力是為了更好地協(xié)調(diào)各部門之間的職權，避免多頭管理現(xiàn)象，以提高縣域醫(yī)共體運營的靈活性。第三，要積極探索有效的利益分配、協(xié)調(diào)機制，完善監(jiān)督考核機制。從績效考核角度切入，探索創(chuàng)新多元利益分配制度。績效考核最終目的并不是單純地進行利益分配，而是促進縣域醫(yī)共體各組成單位與員工的共同成長。應加強政府對醫(yī)共體的監(jiān)督，設計科學、合理的績效考核指標，把“健康改善指標”和“患者滿意度”納入考核范圍[15]。第四，要制定科學系統(tǒng)的人才培養(yǎng)和管理制度。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)制度，擴大農(nóng)村定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)規(guī)模、提高培養(yǎng)質(zhì)量，加強對定向醫(yī)學畢業(yè)生的履約管理，推動定向免費培養(yǎng)政策有效落實[21]；完善人才引進制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的薪資待遇，拓寬基層醫(yī)務人員晉升通道；探索推進“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”的人才管理機制，在縣域醫(yī)共體內(nèi)部實現(xiàn)人、財、物的統(tǒng)一和調(diào)控。

4.3 大力推進縣域醫(yī)共體精神文化建設

緊密型醫(yī)共體要想真正實現(xiàn)“緊密”，必須大力推進精神文化建設。首先，要理解精神文化所處的核心地位，以及對其他兩層文化的深遠影響。消除以往縣域醫(yī)療機構整合過程中只重視硬件管理而忽視人文管理的弊端，在緊密型醫(yī)共體建設中要把精神文化建設作為一項核心工作持續(xù)推進。其次，要對醫(yī)共體內(nèi)部各成員單位之間的精神文化進行整合。在充分認識各組成單位精神文化的基礎上，選擇合適的整合方式，保留其中科學、健康、崇高、有利于縣域醫(yī)共體發(fā)展的部分，正確處理整合中暴露出的文化沖突問題。再次，要重構適合縣域醫(yī)共體未來發(fā)展的精神文化。樹立以“滿足人民健康需求”為導向、以“預防”為中心、“提質(zhì)量、強服務、降成本”等現(xiàn)代醫(yī)療服務理念，把全生命周期理念貫穿到醫(yī)共體規(guī)劃、建設、管理全過程。同時，加大宣傳力度，向民眾普及“疾病預防”“防病省錢”的健康理念，增強民眾的健康意識，引導民眾科學合理就醫(yī)。此外，要以黨建引領醫(yī)院精神文化建設，加強對員工的理想信念教育。同時，優(yōu)化績效考核，把醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度納入考核范圍，提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德水平，建強患者需求導向文化。