相苗苗 李倫蘭 王曉霞 孫子喬 賈小妹

缺血性腦卒中指各種原因引起的局部腦組織供血動脈的血流障礙,導(dǎo)致腦組織缺血低氧性變性壞死,同時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床神經(jīng)功能缺失[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球中風(fēng)患病率和發(fā)病率分別約為1322/10萬和156/10萬[2],我國缺血性腦卒中患者整體發(fā)病率由117/10萬增長至145/10萬[3],整體呈上升及年輕化趨勢。已成為全球致殘和死亡的第二大原因,嚴(yán)重危害人類健康。根據(jù)2014年《國際睡眠障礙分類》[4]確定七大類睡眠障礙,主要包括失眠障礙、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性嗜睡障礙、晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙、睡眠相關(guān)性運(yùn)動障礙、副睡眠障礙和其他睡眠障礙。而卒中睡眠障礙是以睡眠呼吸紊亂為主,睡眠與覺醒調(diào)節(jié)過程中表現(xiàn)的各種功能障礙,包括失眠、過度嗜睡、睡眠呼吸暫停綜合征及睡眠行為異常等[5]。腦卒中后睡眠障礙可引起焦慮、抑郁以及認(rèn)知功能等問題,導(dǎo)致患者自我效能低,影響康復(fù)效果和生活質(zhì)量。本文對缺血性腦卒中患者睡眠障礙的概念、評定量表以及干預(yù)方法進(jìn)行綜述,為腦卒中后睡眠障礙的干預(yù)提供理論參考。

1 睡眠障礙概念及發(fā)展

人類早期的睡眠障礙主要為難以入睡、難以維持睡眠、早醒、無法恢復(fù)或睡眠質(zhì)量差。Bassetti[6]研究發(fā)現(xiàn),20%～63%的中風(fēng)患者出現(xiàn)睡眠過度、失眠、睡眠異常、晝夜節(jié)律障礙、睡眠運(yùn)動障礙和睡眠呼吸障礙等。但其主要類型尚不清楚。Siccoli等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)中央周期性呼吸在急性缺血性腦卒中較為常見,且與年齡、腦卒中嚴(yán)重度/范圍及左室功能下降有關(guān)。而中央周期性呼吸主要以呼吸驅(qū)動以逐漸起伏的方式循環(huán)波動,由影響呼吸控制的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的各種條件引起。Kim等[8]通過對急性缺血性腦卒中患者睡眠障礙的調(diào)查顯示,睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠呼吸障礙、失眠、晝夜倒錯、多眠、與睡眠相關(guān)的運(yùn)動障礙等。Schipper等[9]通過對照研究發(fā)現(xiàn),短暫性腦缺血發(fā)作患者與對照組睡眠期間腿部運(yùn)動情況相比,腿部運(yùn)動癥狀并無相關(guān)。對于是否伴有腿部運(yùn)動癥尚不清楚,有待進(jìn)一步研究。

2 睡眠障礙相關(guān)評估方法

2.1 主觀評估量表

2.1.1阿森斯失眠量表(AIS) 由Dan Sedmark教授制定,因其醫(yī)學(xué)院位于阿森斯大學(xué)城,所以命名為阿森斯失眠量表。AIS[10]是一種自我評估心理測量工具,由睡眠誘導(dǎo)、夜間覺醒、最終覺醒、總睡眠時間、睡眠質(zhì)量、一天中的幸福感、功能能力和睡意8個條目組成?？偡中∮?:無睡眠障礙;總分4～6:可疑失眠;總分6分以上:失眠。相比其他量表,AIS更簡單、容易使用,只考慮患者的主觀感受,對患者的睡眠質(zhì)量缺乏客觀評估。

2.1.2匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) 最早由Buysse[11]于1989年編制,是一份關(guān)于睡眠質(zhì)量的自我報告問卷。調(diào)查問卷與上個月的睡眠習(xí)慣有關(guān),詢問典型的睡眠時間、起床時間、睡眠潛伏期和睡眠持續(xù)時間,評估主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙及其頻率,詢問安眠藥物的定期使用情況和白天功能障礙的經(jīng)歷,包括15個選擇題和4個開放式問題,共19個項(xiàng)目。其靈敏度和特異度分別為 98.3%和 90.2%,總分21分,分值越高表明睡眠質(zhì)量越差,PSQI>7分[12]定義為睡眠障礙,19個問題的總分反映了整體睡眠質(zhì)量,但評分規(guī)則比較復(fù)雜,計(jì)算分值較費(fèi)時。

2.1.3其他主觀睡眠評定量表 睡眠相關(guān)評估量表或工具被用于量化腦卒中患者的睡眠質(zhì)量,評估內(nèi)容包括入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙等。Stop-Bang問卷(SBQ)[13]、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)[14]和愛普沃斯嗜睡量表(ESS)[15]等。ESS被廣泛用于衡量患者日間嗜睡、日常生活中不同情況下的平均睡眠時間,特別對睡眠呼吸紊亂的患者,對卒中睡眠障礙的調(diào)查研究不多。ISI用于測定失眠嚴(yán)重程度,該量表耗時短,但與心理特性關(guān)聯(lián)較大,常與焦慮、抑郁等指標(biāo)聯(lián)合測量。

2.2 客觀評估量表

2.2.1多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)[16]PSG是指受試者夜間持續(xù)睡眠呼吸監(jiān)測6～7h以上,在睡眠過程中使用各種方法同時連續(xù)記錄神經(jīng)生理、心肺和其他生理參數(shù),受試者通常需要1～2晚PSG。PSG提供了不同器官系統(tǒng)中與睡眠階段和覺醒有關(guān)的生理變化的信息?？啥ㄐ院投坑涗浰吆陀X醒異常、睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換以及受睡眠影響的其他器官系統(tǒng)的生理功能,其中睡眠呼吸暫停清醒時可能不存在,睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)[17]。PSG一般需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行整夜監(jiān)控,電極和傳感器是其重要組成部分,如部位出現(xiàn)偏差,將嚴(yán)重影響其數(shù)據(jù)的質(zhì)量和結(jié)果。PSG是睡眠障礙患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其成本高,需在監(jiān)測室進(jìn)行短期監(jiān)測,導(dǎo)線和環(huán)境對其睡眠質(zhì)量仍有影響。

2.2.2腕戴加速計(jì)數(shù)據(jù)(WWAD) 20世紀(jì)90年代中期,人們開始探索可穿戴加速計(jì)數(shù)據(jù),睡眠監(jiān)測在室外的可能替代方案,提出了加速計(jì)的睡眠檢測算法[18]。加速計(jì)可以放置在各種環(huán)境中,并提供一種普遍睡眠測量方法,同時具有測量受試者其他行為的雙重能力,如身體活動和久坐行為。由于受試者依賴可穿戴設(shè)備來提供包括睡眠特征在內(nèi)的行為信息,評估方法需要具有較高的可接受性,以減少參與者退出導(dǎo)致選擇偏差的風(fēng)險[19]。因此,數(shù)據(jù)的高質(zhì)量有助于睡眠障礙干預(yù)策略的構(gòu)建。但該設(shè)備不提供對原始數(shù)據(jù)的訪問,對受試者本人有一定的局限性。因此,臨床可結(jié)合主觀和客觀指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用,對睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合評價,早期識別睡眠障礙,探討其潛在機(jī)制,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的睡眠干預(yù)方案。

2.2.3體動記錄儀(ACT) ACT[20]評估急性缺血性腦卒中患者的睡眠監(jiān)測,是一種可穿戴的簡易監(jiān)測裝置,不影響睡眠質(zhì)量,可長期應(yīng)用,但其結(jié)果的精確度一直備受爭議。

3 缺血性腦卒中睡眠障礙的非藥物干預(yù)

3.1 通氣療法

研究表明,缺血性腦卒中患者睡眠障礙以睡眠呼吸紊亂占主導(dǎo)地位[21]。腦卒中后患者顱內(nèi)血管循環(huán)發(fā)生廣泛性變化,是引起腦卒中后睡眠障礙的重要原因。高壓氧可改善顱內(nèi)缺血癥狀。李佩澤[22]通過對84例腦卒中患者隨機(jī)分組,每組28例,分別采用穴位埋線法(一周1次)、高壓氧法(每天1次,6次/周)以及組合法進(jìn)行干預(yù)2周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位埋線聯(lián)合高壓氧可改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量。自適應(yīng)伺服通氣(ASV)是一種廣泛應(yīng)用于心力衰竭患者通氣方法,可顯著改善中樞性睡眠呼吸暫停[23]。Brill等[24]通過回顧性研究ASV在154名腦卒中患者的應(yīng)用,處于腦卒中恢復(fù)期的患者連續(xù)干預(yù)3個月以上,結(jié)果表明,ASV可有效抑制患者睡眠期間的異常呼吸事件,耐受性和安全性良好。

3.2 心理療法

心理干預(yù)方法主要包括正念療法、支持性護(hù)理、敘事護(hù)理、認(rèn)知行為療法、音樂療法等。正念療法[25]通過冥想,心和腦保持一致等方式進(jìn)行正念練習(xí),以平和的心態(tài)接納現(xiàn)實(shí)而不陷于情境的想法與情緒中,從而減輕壓力、有效管理情緒。研究顯示,正念療法可改變認(rèn)知模式和不良行為,減少沉思思維,降低情緒反應(yīng),有助于睡眠。良好的支持性護(hù)理,患者愿意與家人和朋友分享心理感受,不僅可緩沖心理壓力對睡眠的負(fù)性影響,還可引發(fā)健康相關(guān)行為[26]。趙茹等[27]通過對200例腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和敘事護(hù)理比較,每天1次,干預(yù)1個月,結(jié)果發(fā)現(xiàn),敘事護(hù)理可顯著改善患者焦慮、抑郁,提高睡眠質(zhì)量。王嘉瑋等[28]對160例患者隨機(jī)分為兩組,對照組采用常規(guī)療法,干預(yù)組加用認(rèn)知行為療法,每天2次,每次20～30min,干預(yù)1周,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組焦慮、抑郁以及睡眠狀況均有明顯改善。音樂可以帶來一種愉悅的感覺,不僅使患者身心放松還可以舒緩心理壓力,提高睡眠質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)療法

中醫(yī)視睡眠障礙為不寐。目前,中醫(yī)針灸已廣泛用于治療各種臨床病癥。研究表明,中風(fēng)后失眠的病理機(jī)制主要與腦組織損傷、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂有關(guān),導(dǎo)致睡眠周期紊亂、腦血流改變以及大腦皮層興奮和抑制障礙,針灸通過刺激機(jī)體的某些穴位達(dá)到調(diào)節(jié)心臟和大腦的功能[29]。張青新等[30]應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神針刺法對1例典型失眠患者進(jìn)行治療,隔日1次,3次為一療程,療程間隔2 d,連續(xù)治療3個月,結(jié)果顯示,針灸可減少睡眠發(fā)作潛伏期,增加睡眠時間和睡眠效率。劉婷婷等[31]對82例老年腦卒中患者進(jìn)行交替分組,對照組41例采用常規(guī)干預(yù)方法,試驗(yàn)組41例采用常規(guī)干預(yù)方法聯(lián)合三陰交溫針灸及耳穴壓豆對老年腦卒中后失眠進(jìn)行針灸,3 min/次,3～5次/d,連續(xù)6周,結(jié)果表明可有效改善老年腦卒中患者的失眠。張金朋等[32]對64例缺血性腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)分組,對照組32例采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,試驗(yàn)組32例采用毫火針留針五心穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,隔日1次,連續(xù)4周,結(jié)果表明,針灸不僅可改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量,減輕焦慮抑郁程度,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平,還可以提高患者的生活質(zhì)量。因此,針灸對治療腦卒中后睡眠障礙的方法簡便,療效顯著,值得臨床應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

腦卒中導(dǎo)致的睡眠障礙給患者的康復(fù)和生活帶來極大的挑戰(zhàn)。雖然缺血性腦卒中患者睡眠障礙評估量表較多,但針對性的量表較少,且目前對腦卒中患者睡眠障礙機(jī)制尚不明確,非藥物干預(yù)的方法有限。因此,未來的治療康復(fù)方案不僅應(yīng)注重提高患者肢體功能,還應(yīng)提高睡眠質(zhì)量,構(gòu)建缺血性腦卒中患者睡眠障礙的干預(yù)策略,為患者的全面康復(fù)奠定基礎(chǔ)。