□ 張運奎 ZHANG Yun-kui 劉國華 LIU Guo-hua 莊娟 ZHUANG Juan 崔宗晴 CUI Zong-qing 李云霞 LI Yun-xia

2021年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4 號)，介紹了3 種DRG 成本核算方法，分別為自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

自上而下法以服務(wù)單元成本為基礎(chǔ)，將患者在診療過程發(fā)生的成本，按照一定的方法直接分?jǐn)傊粱颊撸M(jìn)行病種成本核算，該方法分?jǐn)傔^程簡單，屬于“為核算而核算”，對內(nèi)部管理參考價值較小。自下而上法要求對醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)項目成本進(jìn)行核算，將病種涉及的服務(wù)項目成本、可收費材料與藥品疊加，核算結(jié)果較為合理，但是工作量較大，對沒有開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算的醫(yī)院，該方法不適用。成本收入比法，該方法以服務(wù)單元的收入和成本為基礎(chǔ)計算DRG 成本，確定醫(yī)院的服務(wù)單元，利用醫(yī)院病案系統(tǒng)、HIS 收費系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，確定核算期內(nèi)服務(wù)單元的收入和成本，計算出各服務(wù)單元的成本收入比，利用該比值將患者收入轉(zhuǎn)換為成本，然后根據(jù)患者DRG 分組情況計算出各組平均成本[1]，該方法可操作性及實用性較強，但不適用所有的服務(wù)單元成本分?jǐn)?。因此，本研究在成本收入比法的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行優(yōu)化，創(chuàng)新性地引入了作業(yè)成本費率作為分?jǐn)倕?shù)，構(gòu)建DRG 成本核算模型，并應(yīng)用于樣本醫(yī)院DRG 成本效益分析中，為優(yōu)化成本核算方法提供參考。

基于改進(jìn)成本收入比法的DRG成本核算模型構(gòu)建

1.傳統(tǒng)成本收入比法的缺點。國家衛(wèi)健委財務(wù)司《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》給出的成本收入比法是以服務(wù)單元的收入和成本為基礎(chǔ)計算DRG 組成本，通過計算醫(yī)院為患者提供的各服務(wù)單元的成本收入比值，利用該比值將患者層面的收入轉(zhuǎn)換為成本。目前利用DRG 成本收入比法開展DRG 成本核算的醫(yī)院，一般采用以病案首頁的費用分類劃分服務(wù)單元，進(jìn)行成本收入歸集，并進(jìn)行成本收入比測算，但這種方法服務(wù)單元與收費對應(yīng)不合理，而且各服務(wù)單元開展的服務(wù)項目成本差異較大，導(dǎo)致收入成本不匹配，收入比法失靈。

2.改進(jìn)的成本收入比法。濟南市兒童醫(yī)院DRG 成本核算工作自2022年10月正式啟動，多次組織財務(wù)科、醫(yī)保辦、信息科等科室對DRG 成本的核算方法進(jìn)行論證，考慮到醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀及不同核算方法的特點，最終確定采用成本收入比法(CCR)來核算DRG 成本。樣本醫(yī)院采用的成本收入比法，是將服務(wù)單元細(xì)化為作業(yè)中心，計算服務(wù)單元下各個作業(yè)中心的成本費率，核算更為精細(xì)，同時根據(jù)每個作業(yè)中心的各項資源消耗來計算成本費率，不僅能反映成本數(shù)值，還能反映成本的結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 兩種不同的成本收入比法

3.改進(jìn)成本收入比法的DRG 成本核算流程。樣本醫(yī)院改進(jìn)成本收入比法DRG 成本核算是在科室二次分?jǐn)偝杀净A(chǔ)上，將醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)流程，將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動劃分為基本醫(yī)療活動和支持活動，建立以病人為中心的病組價值鏈模型，細(xì)化作業(yè)中心。在各個作業(yè)中心，醫(yī)療服務(wù)作業(yè)相似，收費項目類型相同，符合收支配比關(guān)系，在此基礎(chǔ)上計算各個作業(yè)中心成本費率進(jìn)而計算出每個病例的成本，根據(jù)DRG 分組情況，進(jìn)一步計算出各組平均成本，見圖2。

圖2 基于成本收入比法的DRG成本核算流程

整體流程包括五大關(guān)鍵環(huán)節(jié)：建立病組價值鏈模型、歸集各作業(yè)中心成本、計算作業(yè)中心成本費率、計算病人成本、計算DRG 病種成本。

DRG成本核算的應(yīng)用實踐

1.各科室直接成本核算。醫(yī)院發(fā)生的、納人成本核算范圍的全部成本，應(yīng)當(dāng)按照成本核算單元進(jìn)行歸集。直接成本通過直接計入或者計算計入的方式將醫(yī)院的成本核算要素進(jìn)行歸集，從而計算醫(yī)療業(yè)務(wù)的實際消耗情況。樣本醫(yī)院成本核算主要包括以下15 種要素：人員的工資和津貼、績效、社保費、其他人員工資、辦公費(郵電、差旅、招待費等)、業(yè)務(wù)費(水、電、暖費等)、藥品費、一般衛(wèi)生材料費、專屬衛(wèi)生材料、低值易耗品、折舊費、無形資產(chǎn)攤銷、醫(yī)療賠償支出、修繕費、其他費用等。根據(jù)核算要求，各科室相關(guān)明細(xì)成本包含：人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他費用7 類。

2.科室成本分?jǐn)?。成本分?jǐn)偸菍⑨t(yī)院間接成本分配的過程，可以采用直接分?jǐn)偡ā㈦A梯分?jǐn)偡?、交互分?jǐn)偡?、?shù)學(xué)分?jǐn)偡ǖ确謹(jǐn)偡椒ǎ壳巴ǔ２捎秒A梯分?jǐn)偡?，即按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行分?jǐn)?，最終將醫(yī)院成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室，見圖3[2]。

圖3 樣本醫(yī)院成本分?jǐn)偭鞒?/p>

(1)成本一級分?jǐn)偅盒姓笄陬惪剖业闹苯映杀靖鶕?jù)分?jǐn)傁禂?shù)不同，按照相應(yīng)的比例向醫(yī)輔類、醫(yī)技類和臨床服務(wù)類科室分?jǐn)?，采用的分?jǐn)傁禂?shù)為科室人員比例[3]。

(2)成本二級分?jǐn)偅横t(yī)輔類科室一級成本(包括醫(yī)輔類科室直接成本、分?jǐn)傂姓笄诳剖议g接成本)，按照“誰受益誰承擔(dān)”的分?jǐn)傇瓌t，向醫(yī)技類科室、臨床服務(wù)類科室進(jìn)行分?jǐn)?。根?jù)不同的臨床科室，分?jǐn)傁禂?shù)為人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、科室面積等。

本研究采用成本收入比法進(jìn)行DRG 成本核算，是基于科室二次分?jǐn)偦A(chǔ)上，因此，根據(jù)所劃分的成本核算單元只需進(jìn)行二級成本分?jǐn)偂?/p>

3.確定作業(yè)中心并歸集收入、成本。一個作業(yè)中心中資源消耗是類似的，即每收一元錢資源消耗是一致的，收入越高、資源消耗越高、成本越高。我院根據(jù)業(yè)務(wù)開展的實際情況劃分為臨床活動類、醫(yī)技活動類、輔助活動類、科間協(xié)作類、科室管理類等五種作業(yè)類型，見表1。其中臨床科室根據(jù)收費項目劃分作業(yè)；醫(yī)技科室根據(jù)核算單元來劃分作業(yè)。

表1 樣本醫(yī)院作業(yè)中心設(shè)置

以呼吸科某病人為例，該患兒10 歲，住院天數(shù)9天，主診斷為“支氣管哮喘急性發(fā)作(中度)”，總費用11733.41 元，歸入“E31 呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥”DRG 組，其收費項目明細(xì)歸集對應(yīng)的作業(yè)，見表2。

表2 呼吸科某病人收費項目及明細(xì)

4.計算作業(yè)成本費率。成本費用率是指每單位業(yè)務(wù)收入消耗的實際成本，它可以反映醫(yī)院的成本控制情況和經(jīng)營管理水平。作業(yè)消耗資源，資源與作業(yè)建立關(guān)系時應(yīng)遵循“收支配比原則”，即：作業(yè)成本費率=作業(yè)歸集成本/作業(yè)歸集收入，其中醫(yī)技科室按照執(zhí)行收入來歸集作業(yè)中心收入，沒有執(zhí)行收入的醫(yī)技科室(臨床藥學(xué)、藥庫等科室)按照醫(yī)輔類作業(yè)歸集。

2023年1月—3月輔助活動類作業(yè)成本費率、醫(yī)技活動類作業(yè)成本費率見表3、表4。

表3 輔助活動類作業(yè)成本費率

表4 醫(yī)技活動類作業(yè)成本費率

臨床科室的作業(yè)成本費率計算相對較為復(fù)雜，臨床科室的作業(yè)歸集原則為：(1)按照收費項目劃分作業(yè)進(jìn)行歸集，收費項目對應(yīng)的作業(yè)中心則計入該作業(yè)總收入；(2)手術(shù)作業(yè)臨床、醫(yī)技雙向計入，醫(yī)技按照執(zhí)行科室計入，臨床按照開單的手術(shù)作業(yè)收入該科室的手術(shù)作業(yè)總收入；(3)科室管理作業(yè)為科室無法計入資源中心的作業(yè)總集，其執(zhí)行收入為該臨床科室的執(zhí)行總收入。

臨床科室作業(yè)成本費率具體計算過程為：(1)劃分資源中心，資源中心按照醫(yī)生、護(hù)理、床位分別計算對應(yīng)的成本，科室總成本中無法計入資源中心的成本則計入綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)，這部分成本包括不收費耗材成本、除病床折舊之外的折舊成本、無形資產(chǎn)攤銷成本、其他成本。(2)設(shè)置護(hù)理、醫(yī)生、床位資源中心的權(quán)重，通過權(quán)重計算加權(quán)收入，權(quán)重的意義在于體現(xiàn)價格中對應(yīng)資源價值的比例，通過作業(yè)執(zhí)行收入和對應(yīng)作業(yè)中資源的權(quán)重相乘，可以得出每項資源的作業(yè)加權(quán)收入；(3)該資源所對應(yīng)的作業(yè)加權(quán)收入之和即為該資源總加權(quán)收入，用資源成本/資源加權(quán)總收入，即為該資源的成本費率；(4)資源成本費率*該資源在作業(yè)中的權(quán)重即為作業(yè)成本費率。臨床活動類(呼吸科)作業(yè)成本費率見表5。

表5 呼吸科臨床類作業(yè)成本費率

5.計算病例成本。利用以上步驟求得的服務(wù)核算單元成本收入比值CCR，可將病案首頁中各收費項目轉(zhuǎn)化為成本，將該病例患者的所有成本相加，即得到病例成本[4]。計算公式為：

即根據(jù)對病人收費明細(xì)的的作業(yè)歸集劃分，將作業(yè)歸集收入與作業(yè)成本費率相乘即可得到病人成本，其中藥品成本可通過加成率反算（僅中草藥有加成率）。呼吸科該病例成本核算結(jié)果見表6。

表6 呼吸科某病例成本核算結(jié)果

6.計算DRG 組成本。將每名患者歸入到相應(yīng)的DRG分組中去，篩選所需核算成本的DRG 組，然后將組內(nèi)每名患者的成本累加形成該DRG 組總成本，通過計算平均數(shù)的方法得出該DRG 組的單位成本。

核算結(jié)果分析

1.全院DRG 收入成本關(guān)系分析。借助SPSS22.0 軟件對全院一季度DRG 組收入成本比例關(guān)系驗證，以證明DRG 成本核算方法及核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。DRG 組收入和成本之間的相關(guān)系數(shù)通過Spearman 秩相關(guān)得到，其相關(guān)系數(shù)為r=0.95，p＜0.001，兩者之間高度相關(guān)，說明收入與成本之間呈正比例關(guān)系，符合成本收入比法核算DRG 成本的一般規(guī)律。見圖4

圖4 DRG組收入和成本相關(guān)系數(shù)

2.“ES31”DRG 組成本核算結(jié)果分析?！癊S31”DRG組成本為11713.79 元，經(jīng)醫(yī)院財務(wù)科、物價科、醫(yī)保辦、臨床科室主任結(jié)合該病組實際論證后，核算結(jié)果符合濟南市兒童醫(yī)院收治該病組資源消耗實際情況，較為準(zhǔn)確。

病種ES31 在樣本醫(yī)院有8 個科室提供服務(wù)，見表7，其中呼吸科病例數(shù)133 例，占全院服務(wù)量的58.08%，盈利6.19 萬元，呼吸介入科病例數(shù)51 例，占全院服務(wù)量占22.27%，虧損12.73萬元；該病種在兒童重癥醫(yī)學(xué)科虧損4.6萬元，在新生兒外科虧損1.24 萬元，在神經(jīng)內(nèi)分泌科虧損1.27 萬元，在新生兒科盈利2.69 萬元，在感染性疾病科盈利3.46 萬元，在心血管內(nèi)科盈利2.16 萬元。見表7。

表7 各科室病種ES31盈虧統(tǒng)計表

ES31（呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥）各科室盈虧原因分析：

(1)藥占比、耗占比對病種虧損的影響。在DRG 支付模式下，藥品、耗材取消加成后，藥品和耗材費用成為了醫(yī)療業(yè)務(wù)中的真正成本，即使收費也占用有限的醫(yī)保預(yù)付定額，如果藥占比、耗占比較高，病種虧損的可能性就比較大，這一定程度上說明，實行藥品和耗材器械零加成后，醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整普遍未到位，同時藥品和耗材成本不僅包含自身進(jìn)價成本，還包括人力等管理成本，藥占比、耗占比高還會引起其他相關(guān)成本的增加。

新生兒外科共收治1 名ES31 患者，虧損12396.64 元，收治的患兒主診斷為氣管食管瘺，住院天數(shù)12 天，耗占比為0.23，是ES31DRG 組中住院天數(shù)最長、耗占比最高的病例，故虧損較高。神經(jīng)內(nèi)分泌科共收治1 名患者，虧損12718.04 萬元，收治的患兒主診斷為肺炎，主手術(shù)為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，藥占比為0.39，是ES31DRG組中藥占比最高的病例，故虧損較高。

(2)患者病情輕重、住院費用對病種盈虧的影響。成本收入比法核算模式下，DRG 成本與患者住院費用基本成正比例關(guān)系，患者住院費用高低將與DRG 病種盈虧有直接關(guān)系。

兒童重癥醫(yī)學(xué)科共收治4 名患者，例均虧損1499.59元，收治的患者主診斷為肺炎、重癥肺炎。因兒童重癥醫(yī)學(xué)科收治的患兒比較重，收入、成本都比較高，例均住院費用20182.73 元，DRG 成本20341.03 元，而ES31 的DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)較低(權(quán)重0.64)僅為8841.44 元，故虧損較高。因此，鑒于兒童重癥醫(yī)學(xué)科的特殊性，從DRG 成本盈虧角度，兒童重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)主要收治難度高、風(fēng)險大(DRG 權(quán)重高)的病人，才能有盈余。對于兒童重癥醫(yī)學(xué)科而言，應(yīng)加強病案首頁質(zhì)量管理，重點關(guān)注主診斷是否存在高碼低編的問題。

(3)平均住院日對病種盈虧的影響。對于一般科室而言，平均住院日低，意味著患者費用低，DRG 病種盈余的可能性較大。

心血管內(nèi)科共收治8 名患者，例均盈余2701.14 元，收治的患兒主診斷為肺炎，例均收費6352.81 萬元，癥狀相對較輕，平均住院天數(shù)僅為6 天，是ES31DRG 組住院天數(shù)最短的病例。感染性疾病科與心血管內(nèi)科類似，共收治13 名患者，例均盈余2662.98 元，收治的患兒主診斷為肺炎，例均收費6374.59元，癥狀相對較輕，平均住院天數(shù)僅為6.5天。

新生兒科共收治18 名患者，例均盈余1494.93 元，收治的患兒主診斷為肺炎、支氣管炎，18 名患者中有12 例為盈余狀態(tài)，主要原因為收治的患者病情較輕，住院時間短，收費較少，例均收費僅為4609.43 元。

(4)綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)對病種盈虧的影響。綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)成本指科室除醫(yī)護(hù)人力成本、床位折舊、房屋折舊等直接投入醫(yī)療服務(wù)項目之外的資源，主要包括不收費耗材成本、固定資產(chǎn)折舊成本(不含床位、房屋)、無形資產(chǎn)攤銷和其他成本。綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)費率是指科室綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)成本和科室執(zhí)行收入的比值，科室綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)費率越高，病種虧損的可能性越大。

從表8 中可以看出，呼吸介入科科室綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)費率最高為1.6，進(jìn)一步分析該科室成本發(fā)現(xiàn)，一季度呼吸介入科固定資產(chǎn)折舊費83.71 萬元，勞務(wù)派遣人員費用17.39 萬元，這兩項費用占呼吸介入科綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)成本的69.91%，導(dǎo)致呼吸介入科科室作業(yè)費率較高。呼吸介入科因開展呼吸內(nèi)鏡介入操作，專業(yè)設(shè)備較多，應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，重點收治需要介入診療的患者，以提高科室的執(zhí)行收入，降低科室綜合醫(yī)療服務(wù)作業(yè)費率，從而降低DRG病種成本。

表8 各科室綜合醫(yī)療服務(wù)費率統(tǒng)計表

結(jié)論

成本核算是一項流程復(fù)雜、技術(shù)要求高的工作，醫(yī)院開展DRG 成本核算應(yīng)當(dāng)從基礎(chǔ)做起，逐步實現(xiàn)醫(yī)院的全成本核算，發(fā)揮成本分析和成本管理在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的應(yīng)用[5]。本文將成本收入比法應(yīng)用到DRG 成本核算中，以濟南市兒童醫(yī)院的“ES31”組為病組成本核算研究對象開展實證研究，與其他成本核算方法相比，在醫(yī)院成本核算工作開展不充分的條件下，使用成本收入比法可以得到相對較準(zhǔn)確的DRG 組成本數(shù)據(jù)，符合DRG 分組要求，操作簡單且更加符合實際，同時運用基于作業(yè)中心的成本收入比法核算DRG 成本，醫(yī)院可以根據(jù)不同作業(yè)中心的成本構(gòu)成情況，針對性的采取降低成本的措施，符合當(dāng)前政策引導(dǎo)下的公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的要求。同時，通過對DRG 成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘分析，對優(yōu)化醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程、降低不合理費用、實現(xiàn)耗材精細(xì)化管理等具有重要意義。