吳芬

【摘要】 目的 探討基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）的康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中的效果。方法 將南平市第一醫(yī)院2020年8月—2022年8月收治的80例MHD患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組給予常規(guī)血液透析治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察2組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)、CPET指標(biāo)及疲勞程度。結(jié)果 干預(yù)后，觀察組CD3+、CD8+及CD4+水平均較對照組高（P＜0.05）；觀察組無氧閾、峰值攝氧量均高于對照組（P＜0.05）；觀察組Chalder疲勞量表（chalder fatigue questionnaire，CFQ）總分及身體疲勞、精神疲勞維度得分均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高M(jìn)HD患者免疫功能，改善心肺運(yùn)動(dòng)功能和疲勞程度。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；康復(fù)運(yùn)動(dòng)

文章編號：1672-1721（2024）09-0070-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R459.5

血液透析是終末期腎臟疾病常用治療方式之一。MHD患者大部分存在免疫系統(tǒng)功能障礙，機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)增加，容易出現(xiàn)疲乏、活動(dòng)無耐力的情況，影響正常生活。目前，康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性病患者的治療中逐漸受到重視。專家建議，在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)當(dāng)評估患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，確定適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[1]。研究發(fā)現(xiàn)，CPET是一種綜合測定患者耐力、心肺儲備功能的檢測方法，可幫助患者了解機(jī)體運(yùn)動(dòng)受限的原因[2]。有學(xué)者將CPET應(yīng)用于冠心病患者中，取得了較好的臨床效果[3]?，F(xiàn)階段將CPET應(yīng)用于MHD患者的報(bào)道較為少見。本研究將基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于MHD患者的康復(fù)治療中，探究其臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將南平市第一醫(yī)院2020年8月—2022年8月收治的80例MHD患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男性22例，女性18例；年齡40～58歲，平均年齡（51.36±5.01）歲；透析時(shí)間2～4年，平均透析時(shí)間（3.21±0.35）年；原發(fā)疾病類型，慢性腎炎18例，多囊腎4例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例。觀察組男性23例，女性17例；年齡41～60歲，平均年齡（50.96±4.98）歲；透析時(shí)間2～4年，平均透析時(shí)間（3.23±0.37）年；原發(fā)疾病類型，慢性腎炎17例，多囊腎3例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例。2組基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎臟疾病終末期[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)MHD治療時(shí)間＞1年；精神、溝通能力正常，且配合度良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病者；合并骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙運(yùn)動(dòng)能力受影響者；合并慢性肺部疾病或血液系統(tǒng)疾病者；存在認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

對照組常規(guī)給予血液透析治療。治療時(shí)，將患者前臂的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，使用低分子肝素鈉（吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010233，規(guī)格0.5 mL∶5 000 U）進(jìn)行抗凝，選擇膜面積為1.6 m2的聚砜膜透析器（德國貝朗醫(yī)療有限公司）進(jìn)行透析治療，4 h/次，3次/周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。透析治療前，使用Vmax型運(yùn)動(dòng)心肺功能測試儀（美國森迪斯公司）對患者進(jìn)行CPET。囑患者靜坐于功率自行車上3 min，將自行車調(diào)至無負(fù)荷狀態(tài)，熱身3 min，根據(jù)患者的情況調(diào)整自行車參數(shù)，以最大預(yù)測功率1/10的增幅逐漸調(diào)高功率，使患者在10 min以內(nèi)達(dá)到自身的極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，獲得峰值負(fù)荷功率，繼續(xù)5 min恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后結(jié)束試驗(yàn)。準(zhǔn)確記錄每例患者的CPET相關(guān)參數(shù)，以每例患者的試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，為其定制個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，以50%功率為個(gè)體化精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。采用功率自行車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，功率為60 r/min，訓(xùn)練內(nèi)容包括熱身運(yùn)動(dòng)（5 min）、持續(xù)運(yùn)動(dòng)（30 min）、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)（5 min），40 min/d。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中需及時(shí)監(jiān)測患者的生命體征變化情況，保障患者生命安全。

2組均連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）免疫功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前后采集患者5 mL血液標(biāo)本，選擇FACSClibur型流式細(xì)胞儀檢測2組T細(xì)胞亞群CD3+、CD8+、CD4+水平。（2）CPET指標(biāo)。分別于干預(yù)前后對2組進(jìn)行CPET，經(jīng)計(jì)算機(jī)計(jì)算得到CO2排出量和O2攝入量，求得峰值運(yùn)動(dòng)期間持續(xù)30 s的平均最大氧氣攝入量，將其作為峰值攝氧量，以V-slope法計(jì)算無氧閾。（3）疲勞程度。分別于干預(yù)前后選擇Chalder疲勞量表[5]，從身體疲勞和精神疲勞2個(gè)維度評價(jià)2組患者疲勞程度。身體疲勞維度含有7個(gè)條目，精神疲勞維度含有4個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～3分，總分0～33分，得分越高代表患者疲勞程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)對比

干預(yù)前，2組免疫功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CD3+、CD8+及CD4+水平均較對照組高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組干預(yù)前后CPET指標(biāo)對比

干預(yù)前，2組CPET指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組無氧閾、峰值攝氧量均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組干預(yù)前后疲勞程度對比

干預(yù)前，2組CFQ各維度得分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組身體疲勞、精神疲勞得分及CFQ總分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

血液透析治療可以使腎臟疾病終末期患者的生命得到有效延長，但常引發(fā)免疫力下降、活動(dòng)無耐力、心肺功能受損等諸多并發(fā)癥[6]。受病情影響，此類患者往往存在活動(dòng)量低下的情況，使得心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。袁偉杰等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對慢性腎病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以有效改善患者機(jī)體功能，減輕體內(nèi)的免疫炎癥反應(yīng)。在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，需要規(guī)范運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)長、頻率以及運(yùn)動(dòng)方式，以滿足患者的康復(fù)需求[9]。臨床常通過心率變化情況明確運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但MHD患者普遍因并發(fā)心血管疾病需要長期服用β受體阻滯劑，導(dǎo)致無法通過心率變化準(zhǔn)確判斷患者的耐受情況。CPET能夠客觀地測定患者的心肺儲備功能、活動(dòng)耐力，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于心肺康復(fù)中[10-11]。目前將CPET應(yīng)用于MHD患者中的報(bào)道較少?；谝陨媳尘?，本研究將基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于MHD患者中，以期提高患者的免疫水平和活動(dòng)耐力。

MHD患者長期受機(jī)體毒素、微炎癥反應(yīng)、貧血等因素影響，其免疫功能普遍存在不同程度的受損。CD4+是T細(xì)胞亞群中具有輔助性的細(xì)胞，參與機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)，對其他類型淋巴細(xì)胞的增殖分化具有促進(jìn)作用，可促進(jìn)漿細(xì)胞的分泌[12]。CD8+是存在具體殺傷力的T細(xì)胞，具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性。在本研究中，觀察組干預(yù)后CD3+、CD8+、CD4+水平較對照組高（P＜0.05），說明基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善MHD患者的免疫功能。分析原因可能是，以CPET為基礎(chǔ)，可以更好地評估患者的運(yùn)動(dòng)耐受情況，使運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度既在生理負(fù)荷承受范圍之內(nèi)，也可以幫助機(jī)體從運(yùn)動(dòng)免疫方面提高免疫功能?？祻?fù)訓(xùn)練可對機(jī)體的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，提高機(jī)體對炎癥產(chǎn)物的應(yīng)對能力，使失衡的免疫調(diào)節(jié)功能得到恢復(fù)。王維平等[13]在其研究中表示，CPET指導(dǎo)下的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于改善患者的免疫功能。

在透析治療期間，患者睡眠需求長期得不到滿足，機(jī)體處于超負(fù)荷狀態(tài)，容易產(chǎn)生疲勞感，影響其正常生活。在本研究中，觀察組疲勞程度低于對照組（P＜0.05），表示采用基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效減輕MHD患者的疲勞感。分析其原因可能是，在個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)下，患者肌肉蛋白降解減少、合成增加，機(jī)體功能得到提升，對體內(nèi)的微炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力得到改善，達(dá)到緩解疲勞的目的。規(guī)范、合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善失衡的神經(jīng)系統(tǒng)功能，糾正過度興奮的交感、副交感神經(jīng)，緩解透析引起的疲勞感。張晶等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對肺癌患者進(jìn)行規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善其疲乏情況。本研究中，觀察組無氧閾、峰值攝氧量高于對照組（P＜0.05），可能是因?yàn)檫m宜強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于提高患者血液中一氧化氮水平，進(jìn)而使具有腺苷依賴性的血管舒張敏感性增強(qiáng)，弱化乙酰膽堿介導(dǎo)的血管收縮，提高呼吸系統(tǒng)的供氧能力。

綜上所述，基于CPET的個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高M(jìn)HD患者的免疫功能和CPET指標(biāo)，改善疲勞程度。在本研究中，為保證患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的安全，所開展的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在院進(jìn)行，但MHD患者康復(fù)是一個(gè)長期過程，頻繁往來醫(yī)院給患者生活帶來了極大不便。同時(shí)，本研究納入的樣本較小，且為單中心研究，觀察時(shí)間較短，未能對該訓(xùn)練方案的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行系統(tǒng)觀察。后續(xù)可進(jìn)一步開展大樣本量的多中心隨機(jī)雙盲研究，嘗試將此項(xiàng)訓(xùn)練方案應(yīng)用于MHD患者居家期間的康復(fù)治療中，并對遠(yuǎn)期應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] 張帆，王蔚瓊，張華春.慢性腎臟病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床實(shí)踐指南及專家共識解讀[J].中國血液凈化，2022，21（2）：111-114.

[2] 胡小瑩.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在肥厚型心肌病診治中的應(yīng)用[J].中國循環(huán)雜志，2020，35（7）：713-716.

[3] 雷翔梨，郭文玲.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病治療及康復(fù)中的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（2）：290-292.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會腎病學(xué)組，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心.老年慢性腎臟病診治的中國專家共識（2018）[J].中華老年病研究電子雜志，2018，5（3）：1-8.

[5] PICARIELLO F，MOSS-MORRIS R，MACDOUGALL I C，et al.Measuring fatigue in haemodialysis patients：the factor structure of the chalder fatigue questionnaire（CFQ）[J].J Psychosom Res，2016（84）：81-83.

[6] 中國醫(yī)藥教育協(xié)會腎病與血液凈化專業(yè)委員會血液透析低血壓防治專家組.血液透析中低血壓防治專家共識（2022）[J].中華內(nèi)科雜志，2022，61（3）：269-281.

[7] 郭鵬宇，周亦倫.血液透析患者容量超負(fù)荷評價(jià)研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2023，51（2）：127-130.

[8] 袁偉杰，周巍.運(yùn)動(dòng)對慢性腎臟病患者生存質(zhì)量改善的意義[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2022，31（4）：351-352.

[9] 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42（9）：714-720.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心肺預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)臨床規(guī)范應(yīng)用中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2022，50（10）：973-986.

[11] 湯月霞，張長堯，黃紹棟，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于微血管性心絞痛的診斷1例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（18）：3243-3245.

[12] 戴淑璐，金麗英，姚瑤，等.維持性血液透析并發(fā)CKD-MBD患者淋巴細(xì)胞亞群和微炎癥狀態(tài)變化[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（6）：857-860.

[13] 王維平，姜璐，張強(qiáng)，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)康復(fù)對血液透析患者免疫功能及疲勞程度的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，31（10）：1337-1341，1427.

[14] 張晶，張柯婷，時(shí)佩君，等.基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對肺癌患者癌因性疲乏和情緒感受的影響[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（1）：158-159.

（編輯：肖宇琦）