臨床路徑結(jié)合PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院感染督導(dǎo)中的應(yīng)用

胡子玙 吳慧超 張雅寧 蔡潔 黃晶

[摘 要]隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療政策的逐步優(yōu)化，醫(yī)院感染管理工作正面臨著全新的挑戰(zhàn)。及時(shí)有效地評(píng)估和管理醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)于預(yù)防與控制醫(yī)院感染具有積極的推動(dòng)作用。文章采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表選取醫(yī)院10個(gè)病區(qū)和9個(gè)重點(diǎn)部門(mén)，采用臨床路徑結(jié)合PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理模式進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)比實(shí)施前后的醫(yī)院感染管理核查表評(píng)分，探討臨床路徑結(jié)合PDCA循環(huán)管理模式在醫(yī)院感染督查指導(dǎo)中的作用。研究發(fā)現(xiàn)，將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合的管理模式運(yùn)用到醫(yī)院感染督導(dǎo)中，可有效地促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)感染預(yù)防與控制措施的執(zhí)行落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。

[關(guān)鍵詞]PDCA循環(huán)；臨床路徑；醫(yī)院感染督導(dǎo)；醫(yī)院感染預(yù)防與控制

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2024）10-0094-03

醫(yī)院感染督導(dǎo)是指通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進(jìn)行定期的督查指導(dǎo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的有效措施，督促各項(xiàng)醫(yī)院感染規(guī)范制度落實(shí)，保障醫(yī)療活動(dòng)安全的重要管理手段[ 1 ]。

目前，醫(yī)院感染督導(dǎo)存在形式單一、內(nèi)容不具備?？铺厣?、人員積極性不高、結(jié)果不能反映真實(shí)情況等問(wèn)題，難以保證督導(dǎo)的質(zhì)量和效果[ 2 ]。因此，如何采取科學(xué)的手段，提高醫(yī)院感染督導(dǎo)質(zhì)量，切實(shí)有效地促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制手段的落實(shí)，成為醫(yī)院感染督導(dǎo)建設(shè)工作的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

臨床路徑是指針對(duì)一些常見(jiàn)的病癥制定一整套嚴(yán)格的、標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，以便最大程度地加快康復(fù)和減少資源的浪費(fèi)[ 3 ]。

PDCA循環(huán)法作為一種新興質(zhì)量管理模式，在各個(gè)管理領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查和行動(dòng)四個(gè)階段[ 4 ]。文章通過(guò)對(duì)比北京協(xié)和醫(yī)院病區(qū)及重點(diǎn)科室實(shí)施醫(yī)院感染督導(dǎo)優(yōu)化管理措施前后醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)分，探索將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合的方法應(yīng)用到醫(yī)院感染督導(dǎo)中的效果。

一、資料和方法

（一）一般資料

本研究采用回顧性研究方法，按隨機(jī)數(shù)據(jù)表抽取本院10個(gè)病區(qū)和9個(gè)重點(diǎn)部門(mén)，在2023年3月至2023年9月期間，先后兩季度使用傳統(tǒng)醫(yī)院感染督導(dǎo)方法和優(yōu)化后的醫(yī)院感染督導(dǎo)方法進(jìn)行督查指導(dǎo)。

（二）方法

采用臨床路徑結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)院感染督導(dǎo)。本研究將臨床路徑結(jié)合PDCA循環(huán)的醫(yī)院感染督導(dǎo)管理措施分為四個(gè)階段，相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)及督導(dǎo)流程如圖1所示。

第一，計(jì)劃擬定階段（P）。

部門(mén)成立感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、兼職感控醫(yī)生、兼職感控護(hù)士組成，在醫(yī)院感染管理處的指導(dǎo)下，小組討論進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查及原因分析，包括患者基本情況評(píng)估、布局、藥品、設(shè)備、操作、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和其他可能涉及的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的具有?？铺厣尼t(yī)院感染預(yù)防與控制措施及感控路徑，從而根據(jù)措施制定具有?？铺厣亩綄?dǎo)細(xì)則，并對(duì)科室工作人員進(jìn)行講解、培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督。

第二，措施實(shí)施階段（D）。

建立三級(jí)督導(dǎo)工作體系，包括院級(jí)專家督導(dǎo)、職能處室協(xié)同督導(dǎo)、科室互查與自查。各督導(dǎo)小組根據(jù)各?？婆R床感控路徑擬定的醫(yī)院感染督導(dǎo)細(xì)則，針對(duì)不同人員、不同診療操作、不同重點(diǎn)環(huán)節(jié)，開(kāi)展專項(xiàng)及常規(guī)的督導(dǎo)。同時(shí)，全面、動(dòng)態(tài)地記錄督導(dǎo)結(jié)果，及時(shí)了解掌握感控措施執(zhí)行落實(shí)情況。

第三，檢查監(jiān)督階段（C）。

建立督導(dǎo)反饋機(jī)制，對(duì)檢查出的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行核對(duì)、分析，及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施建議。針對(duì)督導(dǎo)過(guò)程中檢查出的問(wèn)題進(jìn)行多次回頭看，督促整改。對(duì)于多部門(mén)共性問(wèn)題開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，全面提高感控質(zhì)量。

第四，反饋行動(dòng)階段（A）。

根據(jù)督導(dǎo)結(jié)果對(duì)專科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施進(jìn)行必要的調(diào)整，確保院感質(zhì)量不斷提升。評(píng)估有效的改進(jìn)措施在全院范圍內(nèi)推廣學(xué)習(xí)并持續(xù)性改進(jìn)，針對(duì)新出現(xiàn)的問(wèn)題，繼續(xù)使用PDCA循環(huán)管理模式改進(jìn)，尋找原因并完善調(diào)整效果不好的措施，確保路徑的科學(xué)化和規(guī)范化，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（三）觀察指標(biāo)

醫(yī)院感染管理核查表：在使用優(yōu)化醫(yī)院感染督導(dǎo)方法的前后，分別對(duì)10個(gè)病區(qū)和9個(gè)重點(diǎn)部門(mén)采用醫(yī)院感染管理核查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該核查表包括人員管理、環(huán)境管理、隔離預(yù)防等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實(shí)效果越好。

（四）統(tǒng)計(jì)方法

二、研究結(jié)果

按隨機(jī)數(shù)據(jù)表抽取10個(gè)病區(qū)和9個(gè)重點(diǎn)科室，實(shí)施后醫(yī)院感染管理評(píng)分均明顯高于實(shí)施前評(píng)分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重點(diǎn)科室應(yīng)用優(yōu)化措施后評(píng)分提高更加顯著，具體如表1所示。

三、相關(guān)討論

隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院感染管理也逐步朝著更為精細(xì)和準(zhǔn)確的方向發(fā)展[5]。醫(yī)院感染督導(dǎo)作為一項(xiàng)重要的醫(yī)院感染管理手段，對(duì)督導(dǎo)人員、督導(dǎo)內(nèi)容、督導(dǎo)方法提出了越來(lái)越高的要求。以往在進(jìn)行醫(yī)院感染督導(dǎo)工作時(shí)，大都采用機(jī)械化的督導(dǎo)模式，即根據(jù)上級(jí)部門(mén)的要求制定標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)表，以督導(dǎo)人員到現(xiàn)場(chǎng)查閱資料為主，遇到問(wèn)題后大多是為了應(yīng)付檢查而采取相應(yīng)的措施，很多對(duì)策都是表面功夫，而非從臨床思維來(lái)預(yù)防和控制患者面臨的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。醫(yī)院實(shí)施醫(yī)院感染督導(dǎo)模式優(yōu)化后的評(píng)分結(jié)果明顯高于優(yōu)化前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明將臨床路徑與PDCA循環(huán)管理相結(jié)合，能有效地促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行落實(shí)，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

各?？聘鶕?jù)診療特點(diǎn)制定具有本專科特色的感染控制路徑，通過(guò)讓臨床科室獨(dú)立地進(jìn)行分析思考與自查，督導(dǎo)人員的督導(dǎo)理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，臨床科室工作人員開(kāi)始主動(dòng)思考、主動(dòng)分析、主動(dòng)解決，從“被動(dòng)接受檢查”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)進(jìn)行自查和持續(xù)改進(jìn)”[7]。這不僅可對(duì)診療行為進(jìn)行規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，而且以推動(dòng)以人為本思想的實(shí)施，即從患者角度出發(fā)，針對(duì)不同特色的臨床路徑，模擬推演從入院到出院的診療過(guò)程中可能涉及的所有醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)具有專科特色的督導(dǎo)細(xì)則，使督導(dǎo)人員能夠根據(jù)臨床路徑的督導(dǎo)模式，有計(jì)劃、有目標(biāo)、有針對(duì)性地進(jìn)行督導(dǎo)。

例如，外科科室經(jīng)常面臨手術(shù)部位感染，由科室感控小組進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用率超標(biāo)嚴(yán)重。分析問(wèn)題后，發(fā)現(xiàn)原因主要包括患者使用剃毛刀剔除毛發(fā)時(shí)易損傷皮膚；傷口被患者自身菌群污染；圍術(shù)期低體溫；抗生素不合理使用[8]。為了解決上述問(wèn)題，設(shè)計(jì)臨床感控路徑，如非必要不在手術(shù)部位去除毛發(fā)；在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前使用消毒劑去定植；術(shù)中使用吹氣式加溫毯維持體溫；術(shù)后維持血糖等。

此外，根據(jù)不同的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，由病房兼職感控護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生分別填寫(xiě)資料，包括一般資料，備皮時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、名稱、方式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物的使用情況，圍術(shù)期體溫、血糖，麻醉評(píng)分等內(nèi)容。兼職感控護(hù)士每天密切關(guān)注手術(shù)患者的狀況，與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商換藥的具體時(shí)間，同時(shí)觀察手術(shù)切口的愈合進(jìn)度。感控督導(dǎo)人員定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，記錄每位醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范性，督促以上各項(xiàng)防控措施執(zhí)行，及時(shí)識(shí)別并解決監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，詳細(xì)記錄、評(píng)估和反饋，確保過(guò)程和環(huán)節(jié)管理得到有效執(zhí)行。

臨床路徑管理為疾病治療的各種方法和行為提供了標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，極大地降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證了醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化和前沿性，提升了臨床醫(yī)療的整體質(zhì)量。當(dāng)不同醫(yī)生面對(duì)相同的疾病時(shí)，他們可以采用相同的診斷和治療方法，在確保醫(yī)療方法實(shí)用性的同時(shí)，能協(xié)助彌補(bǔ)醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能方面的不足。

臨床路徑管理活動(dòng)中，要根據(jù)本科室收治患者特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)制定合適的臨床感控路徑及模式，醫(yī)護(hù)人員在明確自身工作職責(zé)和范疇的同時(shí)，也可以根據(jù)臨床路徑執(zhí)行具體的操作。此舉有效避免了臨床操作中可能發(fā)生的失誤，保證了醫(yī)療行為的安全性、有效性和可靠性[9]。

PDCA是醫(yī)院感染管理的重要手段。將PDCA循環(huán)管理運(yùn)用在醫(yī)院感染督導(dǎo)過(guò)程中，擺脫依靠經(jīng)驗(yàn)管理的傳統(tǒng)方式，通過(guò)不斷重復(fù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出方案、檢查效果、改進(jìn)措施的過(guò)程，一個(gè)周期結(jié)束，部分問(wèn)題沒(méi)有得到解決，未解決的問(wèn)題繼續(xù)在下一輪的督導(dǎo)過(guò)程中改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)提升，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制呈現(xiàn)出階梯式上升的趨勢(shì)[10]。

結(jié)合臨床路徑和PDCA循環(huán)的醫(yī)院感染督導(dǎo)體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念和“預(yù)防為主”的原則，實(shí)現(xiàn)了從終末質(zhì)量控制到環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變，從事后補(bǔ)救轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防，將結(jié)果控制轉(zhuǎn)換為過(guò)程控制。實(shí)施優(yōu)化后的管理模式，將督導(dǎo)過(guò)程中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)做法，納入相關(guān)的規(guī)范和制度，可使醫(yī)院感染管理目標(biāo)變得更為明確。

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