淺談?lì)伡t教授溫陽(yáng)法治療抑郁癥低動(dòng)力癥狀 *

高 雅 沈 莉 林 錦 顏 紅※

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心心身科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，天津 301617）

抑郁癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，低動(dòng)力癥狀存在于大部分的抑郁癥患者中?！禝CD-10精神與行為障礙分類(lèi) 臨床描述與診斷要點(diǎn)》［1］對(duì)低動(dòng)力癥狀的定義為精力減退，導(dǎo)致疲勞感增加和語(yǔ)言減少，稍事活動(dòng)即感勞累。相關(guān)研究［2］發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的疲勞感、精力不足、快感喪失等，作為核心癥狀預(yù)示著患者的不良預(yù)后，但在臨床實(shí)踐中往往被忽視。

有研究［3］發(fā)現(xiàn)，96.3%的抑郁癥患者存在精力減退、疲勞感等癥狀，而這些低動(dòng)力癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能，并降低患者生活質(zhì)量，增加抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率；即使積極治療后情緒得到有效改善，低動(dòng)力癥狀仍會(huì)作為殘留癥狀，降低患者的生活質(zhì)量。目前，對(duì)于抑郁癥低動(dòng)力癥狀的機(jī)制研究尚不完全明確，考慮可能與大腦多個(gè)神經(jīng)環(huán)路功能障礙所介導(dǎo)的神經(jīng)遞質(zhì)濃度有關(guān)，其中低水平的去甲腎上腺素和多巴胺與疲乏感聯(lián)系緊密［4］。在治療方面，氟西汀、5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）以及左甲狀腺素鈉片具有一定作用，但是這種低動(dòng)力癥狀仍然困擾著相當(dāng)一部分的抑郁癥患者。

雖然目前廣泛認(rèn)為抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，常見(jiàn)的病機(jī)有肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、肝郁脾虛等［5］，但以低動(dòng)力癥狀為特征的抑郁癥以虛實(shí)夾雜證更為常見(jiàn)，治療上不可單純予疏肝理氣之法。

筆者師從第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承老師、天津市名中醫(yī)顏紅教授學(xué)習(xí)多年。針對(duì)抑郁癥低動(dòng)力癥狀，顏紅教授在治療中善用溫陽(yáng)藥物振奮陽(yáng)氣，在審證論治的前提下酌加溫陽(yáng)藥物，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用，為抑郁癥臨床治療提供了新的思路。

1 抑郁癥與陽(yáng)虛密切相關(guān)

1.1 陽(yáng)氣精則神有所養(yǎng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”“得神者昌，失神者亡”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于陽(yáng)氣與神的關(guān)系，可歸納為陽(yáng)氣為化神之體，神乃陽(yáng)氣之用；陽(yáng)氣可化神、運(yùn)神、養(yǎng)神，神可御陽(yáng)氣［6］。陽(yáng)氣為推動(dòng)臟腑氣機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)，神為臟腑氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的外在表現(xiàn)，其中情志活動(dòng)是五臟藏精、藏神的表現(xiàn)，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，氣血的周流、肢體的運(yùn)動(dòng)、精神的爽慧等都依賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)和溫煦作用，而抑郁癥表現(xiàn)的情緒低落、思維遲緩、嗜臥懶言等低動(dòng)力癥狀，常與人體陽(yáng)氣不足或出入障礙有關(guān)［7］。如《素問(wèn)·腹中論》所言：“陽(yáng)氣虛，虛則狂”，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》所言：“陽(yáng)氣竭絕，令人善忘”及《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”。

1.2 郁病日久導(dǎo)致陽(yáng)虛《素問(wèn)·痹論》云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，陽(yáng)氣主發(fā)越、溫煦、興奮，主推動(dòng)；陰氣凝聚，主涼潤(rùn)、抑制、寧?kù)o，陰陽(yáng)二氣相互作用，以維護(hù)人體的動(dòng)態(tài)平衡，正如《素問(wèn)·生氣通天論》中：“陽(yáng)密乃固……陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕。陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。人體各種生理活動(dòng)均有賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)、振奮作用，張景岳在《景岳全書(shū)》中也提出“陽(yáng)主神也”。若郁病日久，或年老體弱，或先天稟賦不足，而導(dǎo)致陽(yáng)氣匱乏，氣血生化無(wú)源，則神情倦怠、少動(dòng)懶言。

天津市名中醫(yī)顏紅教授認(rèn)為，郁病的病機(jī)為“氣郁神傷”，以氣機(jī)郁滯為始，臟腑虛損為本；病證初起多實(shí)，久則由實(shí)致虛，由氣及血，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜，或?yàn)樘摀p之候。而低動(dòng)力癥狀的發(fā)病多為郁病日久，虛實(shí)夾雜，以虛為主，由氣及血，最終臟腑陽(yáng)氣不能溫煦、推動(dòng)氣血運(yùn)行，導(dǎo)致形神俱損［8，9］。

2 臟腑陽(yáng)氣不振易致抑郁諸癥

2.1 五臟藏五神與現(xiàn)代心理學(xué)相呼應(yīng)現(xiàn)代心理學(xué)將心理過(guò)程分為認(rèn)知、情感、意志三部分，其中認(rèn)知包括感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、言語(yǔ)、思維五個(gè)方面。相較之下，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)基于臟腑辨證理論，將中醫(yī)神志病納入五臟藏神的理論系統(tǒng)［10］，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。人的精神情感意識(shí)以及思維活動(dòng)均依賴(lài)于臟腑正常的生理機(jī)能，通過(guò)外在器官、形體得以表現(xiàn)，并分別由五臟主司。故將五臟藏神歸納為“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，分屬于五臟，成為五臟各自生理功能的一部分，但總統(tǒng)于心。其中“魄”指本能動(dòng)作及感知覺(jué)，《類(lèi)經(jīng)》云：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺(jué)也”?！盎辍笔窃凇捌恰钡幕A(chǔ)上逐漸發(fā)展形成的更高級(jí)的意識(shí)、思維，《靈樞》云：“隨神往來(lái)謂之魂”。“意”理解為記憶力、注意力，就是將從外界獲得的知識(shí)經(jīng)過(guò)思維取舍，保留下來(lái)形成回憶，“脾藏意”王冰注為“記而不忘者也”?！爸尽睘橹鲃?dòng)適應(yīng)，指在一定程度上改造自己的能力，即意志力，《靈樞·本藏》云：“志意和則精神專(zhuān)直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。由此可見(jiàn)，中醫(yī)神志醫(yī)學(xué)理論不但有著系統(tǒng)、全面的心理過(guò)程分類(lèi)，且與臟腑一一對(duì)應(yīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的精髓。五臟藏五志，臟虛則志衰，志衰則神不藏。

2.2 五臟陽(yáng)虛致神失所養(yǎng)心陽(yáng)不振，則陰寒邪氣趁虛上乘胸陽(yáng)之位，凝聚于心胸，痞結(jié)陽(yáng)氣，可致胸痹、心悸、神疲氣短，甚則精神萎靡、神思衰弱、反應(yīng)遲鈍、迷蒙多睡、懶言聲低等。肺陽(yáng)不振，則津液無(wú)以溫化而成痰飲，可見(jiàn)畏寒肢冷、短氣神疲、喘息、咳清稀白痰等。脾陽(yáng)不振，脾胃失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)阻，可見(jiàn)納少、懶言少語(yǔ)、神疲乏力、腹脹便溏等，如《東垣十書(shū)》所言：“怠惰嗜臥，四肢不收”。肝陽(yáng)不振，則升發(fā)無(wú)力，因肝為“將軍之官，謀慮出焉”，故可見(jiàn)情緒低落、優(yōu)柔寡斷、膽怯驚恐等。腎陽(yáng)不足，心腎失交，則表現(xiàn)為沉困懶倦、形寒肢冷，不能化生腎精以充養(yǎng)腦髓，腦失所養(yǎng)，神識(shí)失常，則可見(jiàn)“腦髓空虛”之神疲乏力、精神不振等。

3 溫陽(yáng)法治療抑郁癥低動(dòng)力癥狀

溫陽(yáng)法以陽(yáng)氣的功能活動(dòng)為中心，對(duì)陽(yáng)氣不足產(chǎn)生的兼病兼證，相應(yīng)采取溫而兼汗、消、補(bǔ)、澀、清等治法［11］。歷代醫(yī)家如張仲景、李東垣、張景岳等，逐漸將溫陽(yáng)法豐富、充實(shí)起來(lái)，可以說(shuō)，溫陽(yáng)法的理論源流肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，治法方藥建構(gòu)于《傷寒雜病論》，經(jīng)后世實(shí)踐探索，逐漸形成完整的體系［12］。由于溫藥能通，善走人體各臟腑，故溫陽(yáng)法被廣泛應(yīng)用于心系、肺系、腎系、腫瘤、皮膚等各系統(tǒng)慢性疾病的治療。如溫陽(yáng)藥能夠從分子水平上降低炎性細(xì)胞因子、免疫抑制因子水平，降低腫瘤端粒酶活性，在細(xì)胞水平上可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的分化、凋亡，同時(shí)還能激活T 淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，從而達(dá)到阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移的作用，或以溫陽(yáng)法治療周?chē)窠?jīng)病變等［13-15］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［16］也證明，溫藥桂附地黃丸能有效改善腎陽(yáng)虛抑郁癥大鼠的情緒低落、行為減少、思維遲滯等癥狀，并能夠逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性抑郁的中心癥狀——快感缺失。另外有研究［17］報(bào)道，溫陽(yáng)解郁湯能夠改善抑郁癥模型（CUMS）大鼠應(yīng)激抑郁行為和慢性應(yīng)激時(shí)高糖皮質(zhì)激素對(duì)大腦的損害，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）有關(guān)。賈竑曉教授認(rèn)為，情緒、思維、意志活動(dòng)是人精神活動(dòng)的核心成分，適度陽(yáng)氣上升是人體精神活動(dòng)正常的基礎(chǔ)，治療上以“升陽(yáng)開(kāi)郁”為核心［18］。丁元慶教授［19］認(rèn)為陽(yáng)氣不振、氣化失司是抑郁癥的核心病機(jī)，神頹志衰是其臨床特征，臨床應(yīng)以振奮陽(yáng)氣、怡神強(qiáng)志為基本治則。

顏紅教授認(rèn)為，抑郁癥低動(dòng)力癥狀的病機(jī)可概括為“臟陽(yáng)虛則神不藏，神無(wú)以藏則衰”，故提出以溫陽(yáng)法“振奮陽(yáng)氣、補(bǔ)散并用”的治則，臨床常用溫通、溫散、溫運(yùn)、溫補(bǔ)等法辨證施治。

3.1 溫通心陽(yáng) 益氣活血心為君主之官，其主血脈與主神明的功能均依賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)。若心陽(yáng)不振，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，陰寒邪氣乘虛上犯，臨床見(jiàn)抑郁癥情緒低落、胸痛心悸伴氣短，甚則精神萎靡。針對(duì)此類(lèi)患者，顏紅教授善用桂枝、甘草，辛甘化陽(yáng)，正如前人稱(chēng)桂枝：“溫心陽(yáng)，如離照當(dāng)空，則陰霾全消，而天日復(fù)明”；佐以丹參活血通脈。若心陽(yáng)虛較重，則加附片以消陰邪；若胸痛明顯，則以薤白辛溫通陽(yáng)，宣痹止痛。

3.2 溫散表寒 宣肺開(kāi)郁顏紅教授認(rèn)為，陽(yáng)氣不振輕者當(dāng)從肺論治。肺主氣司呼吸，在志為悲，其宣發(fā)肅降功能失調(diào)則氣機(jī)郁滯，癥見(jiàn)抑郁癥情緒低落、悲傷憂慮、興趣缺失、短氣神疲等。針對(duì)該證，她常用細(xì)辛、麻黃、升麻等辛溫發(fā)散藥物，注重宣陽(yáng)開(kāi)郁、振奮陽(yáng)氣，使精神得以調(diào)暢?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［20］表明，此類(lèi)藥物中所含化學(xué)成分具有興奮中樞神經(jīng)的作用，由此擴(kuò)大了中藥運(yùn)用范圍。

3.3 溫運(yùn)脾陽(yáng) 補(bǔ)中益氣脾為后天之本、生化之源，脾胃之陽(yáng)氣猶如釜底之薪，為腐熟水谷動(dòng)力之源。若脾陽(yáng)不足，陽(yáng)衰土敗，則土濕水寒，臨床見(jiàn)抑郁癥情緒低落、少言懶語(yǔ)、遲鈍乏力等，應(yīng)治以補(bǔ)中益氣之法，方用附子理中丸甘溫補(bǔ)中。附片走而不守，配干姜守而不走，能夠溫脾陽(yáng)、祛寒邪、扶陽(yáng)氣。同時(shí)應(yīng)注意，脾貴在運(yùn)。清代張隱庵云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)；補(bǔ)運(yùn)相兼，則兼而用之”。因此在溫陽(yáng)的同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)脾運(yùn)脾。脾陽(yáng)溫煦，氣機(jī)暢達(dá)，運(yùn)化水谷精微疏布五臟及腦神，則形神得藏。

3.4 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 扶助正氣腎主骨生髓，髓通腦。抑郁癥病程纏綿日久，可見(jiàn)陽(yáng)氣漸衰，心腎虧虛，而致髓海不足，腦絡(luò)空虛，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，癥見(jiàn)抑郁癥情緒低落、思維遲鈍、記憶力下降，甚則緘默不語(yǔ)等認(rèn)知功能缺損癥狀，顏紅教授辨之為“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，善用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填補(bǔ)腎精。若陽(yáng)虛水泛、四肢沉重，清陽(yáng)不升、頭眩短氣，則用真武湯溫腎助陽(yáng)，化氣行水。對(duì)于老年抑郁癥癥見(jiàn)低動(dòng)力者，均可用附片、肉桂、巴戟天、山萸肉等振奮陽(yáng)氣、溫經(jīng)散寒，并佐以理氣之品，水火既濟(jì)，效若桴鼓?，F(xiàn)代研究［21］發(fā)現(xiàn)，淫羊藿、巴戟天、肉桂等溫腎陽(yáng)藥能夠提高多種激素、單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)濃度及其受體敏感性，上調(diào)海馬組織神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，提高海馬神經(jīng)細(xì)胞的可塑性和再生性，達(dá)到抗抑郁作用。

3.5 溫陽(yáng)不忘行氣葉天士認(rèn)為，郁病病機(jī)為“氣之升降開(kāi)闔樞機(jī)不利”，故治療郁病應(yīng)考慮肝失條達(dá)，疏泄失常為先。另外，陽(yáng)氣失于升發(fā)，氣機(jī)不能升降，樞紐不利應(yīng)“斡旋全身氣機(jī)以調(diào)暢”，治以溫陽(yáng)開(kāi)郁法［22-24］。顏紅教授以溫陽(yáng)法治療抑郁癥低動(dòng)力癥狀時(shí)，四診合參、辨證論治，在溫陽(yáng)的同時(shí)不忘疏肝行氣，以柴胡、香附、木香等疏肝行氣，補(bǔ)而不滯。

3.6 溫陽(yáng)不忘顧陰在臨床應(yīng)用溫陽(yáng)法時(shí)，須知“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”，因此應(yīng)時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)陰氣，避免陰虧無(wú)以制陽(yáng)。如附片配磁石，附片能溫能散，走而不守，配伍磁石一方面可預(yù)防其發(fā)散太過(guò)，另一方面制約其炎上之火，防止擾動(dòng)心神，加重陰傷之故。正如祝味菊所言：“附子興奮，配以磁石，則鮮僭逆之患”。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，57 歲。主訴“情緒低落、興趣下降、失眠健忘4 年余”，前來(lái)就診?；颊咭蚯橹敬碳ず蠖嗨级鄳]、夜寐難安，后逐漸出現(xiàn)精神萎靡，情緒低落，興趣下降，煩躁不安，喜獨(dú)處、委屈易泣等癥，就診于當(dāng)?shù)鼐窨漆t(yī)院，考慮“抑郁發(fā)作”，予抗抑郁西藥治療后，情緒較前平穩(wěn)，服藥1 年后逐漸減藥至維持劑量?，F(xiàn)患者自覺(jué)無(wú)明顯愉悅感，興趣低下，思維略遲緩，記憶力下降，嗜臥懶言，倦怠乏力，納少，便溏；舌暗淡苔薄白，脈沉遲。心理量表評(píng)分：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）27 分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）24分；90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）各項(xiàng)因子分：軀體化1.42 分，強(qiáng)迫狀態(tài)2.20 分，人際關(guān)系敏感2.00 分，抑郁2.23 分，焦慮2.60 分，敵對(duì)1.33 分，恐怖1.71 分，偏執(zhí)1.50 分，精神病性1.30 分，其他項(xiàng)目1.86 分。辨證為脾腎陽(yáng)虛，治以溫補(bǔ)脾腎之法。處方：生地黃15 g，山藥30 g，山萸肉10 g，澤瀉30 g，附片（先煎）5 g，牡丹皮10 g，合歡花10 g，木香10 g，煅磁石30 g，桂枝6 g，干姜6 g，黨參10 g，生麻黃10 g，細(xì)辛3 g，麩炒白術(shù)20 g，白芍10 g。日1 劑，水煎取汁150 mL，分2 次服用。并配以溫灸足三里。

患者服藥后自覺(jué)嗜臥懶言、神疲乏力較前緩解，隨癥加減堅(jiān)持服用1 個(gè)月余，可主動(dòng)從事家務(wù)勞動(dòng)，與人溝通較前主動(dòng)，納食正常，脈象緩和。復(fù)測(cè)心理量表：HAMD-24：21 分（減分率22%）；HAMA：17 分（減分率29%）。

按語(yǔ)：本案患者郁病日久，虛實(shí)夾雜，以虛為主。脾陽(yáng)不振，氣化無(wú)力，故見(jiàn)少氣懶言、疲乏無(wú)力、腹瀉納差；腎陽(yáng)不足，腦失所養(yǎng)，故見(jiàn)腦髓不充、健忘、興趣低等。方中生地黃補(bǔ)肝腎之陰，山萸肉補(bǔ)心、肝之氣，山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰、澀精，使補(bǔ)中兼澀，補(bǔ)脾肺腎之精氣，具有收攝陰陽(yáng)以成沖和之氣的功能；牡丹皮清熱瀉火，澤瀉淡滲利水，分消三焦之邪水；佐桂附微微生火，則少火得助，取陰陽(yáng)相濟(jì)，氣化氤氳之妙，配磁石共奏溫陽(yáng)鎮(zhèn)靜安心神之功；合歡花、木香疏肝理氣；黨參、白術(shù)、白芍健脾益氣，養(yǎng)血安神；麻黃、細(xì)辛、干姜辛溫宣散，鼓舞陽(yáng)氣，配白芍以防耗氣。全方治以溫補(bǔ)脾腎之法，正如《醫(yī)宗金鑒》中云：“脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。

5 總結(jié)

抑郁癥低動(dòng)力癥狀的臨床特點(diǎn)是病程纏綿不愈，以精力減退、疲勞感、反應(yīng)遲緩、性欲減退等為主要癥狀，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，以陽(yáng)虛為主。顏紅教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上歸納出“臟陽(yáng)虛則神不藏，神無(wú)以藏則衰”的病機(jī)，提出以溫陽(yáng)法“振奮陽(yáng)氣、補(bǔ)散并用”的治則，以溫通、溫散、溫運(yùn)、溫補(bǔ)等法辨證施治，兼以行氣、祛痰、化瘀等，療效顯著，為臨床治療抑郁癥低動(dòng)力癥狀提供了新思路，并發(fā)揮了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為人民群眾心理健康造福。