類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥特色治療經(jīng)驗綜述 *

王樹剛 陳文信 尹國富

（濰坊市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，山東 濰坊 261000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是常見的慢性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多以侵襲性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主，確切發(fā)病機制不明。其基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA 呈全球性分布，是勞動力喪失和致殘的主要原因之一。流行病學(xué)資料［1］顯示，RA可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35～50歲，女性患者多于男性患者；我國RA 的患病率為0.32%～0.36%，因此早診斷、早治療至關(guān)重要。

RA 歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》設(shè)“痹論”專篇，對其病因病機及證候分類已有明確的認(rèn)識?！端貑枴け哉摗吩唬骸八^痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，指出痹證病因以感受風(fēng)、寒、濕邪為主［2］。西醫(yī)治療RA 以免疫抑制、抗炎鎮(zhèn)痛為主，對患者疼痛等主觀感受起到一定的緩解作用，但各類藥物的不良作用較大［3］。相比較而言，中醫(yī)藥治療此病從根本出發(fā)、標(biāo)本兼治，在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果顯著。

1 中醫(yī)辨證論治

1.1 風(fēng)寒濕痹癥狀：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，或遇寒加重，得熱痛緩；或游走不定；或肢體關(guān)節(jié)酸楚、重著，腫脹散漫；或肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利；舌淡、苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩［2］。病機概要：風(fēng)寒濕留滯經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不通［2］。治法：祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)［2］，方用蠲痹湯加減。若風(fēng)邪偏盛，可用防風(fēng)湯；若寒邪偏盛，疼處固定，為痛痹，可加麻黃、炮附片、細(xì)辛；若濕邪偏重，關(guān)節(jié)腫脹重著者，為著痹，合薏苡仁湯［4］。

1.2 風(fēng)濕熱痹癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒；或疼痛游走不定，活動不利；或見肌膚紅斑，發(fā)熱，汗出，口渴，煩躁，溲赤，舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)［2］。病機概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通［2］。治法：清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕［2］，方用白虎加桂枝湯或宣痹湯加減。白虎加桂枝湯可清熱宣痹，用于風(fēng)濕熱痹之熱象明顯者；宣痹湯可宣痹通絡(luò)、清利濕熱，用于風(fēng)濕熱痹之疼痛明顯者［5］。

1.3 寒熱錯雜癥狀：關(guān)節(jié)灼熱腫痛，遇寒加重；或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，手心灼熱；惡風(fēng)怕冷，口干、口苦，尿黃，舌紅、苔白或黃，脈或弦或緊或數(shù)［2］。病機概要：寒郁化熱，或經(jīng)絡(luò)蓄熱，客寒外侵，閉阻經(jīng)脈［2］。治法：溫經(jīng)散寒、清熱除濕［2］，方用桂枝芍藥知母湯加減。寒重?zé)彷p者，加制川烏、伸筋草等；熱重于寒者，加生石膏、豨薟草、海桐皮等［6］。

1.4 痰瘀痹阻癥狀：關(guān)節(jié)肌肉刺痛，固定不移；或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬；肢體頑麻或重著，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，或胸悶痰多，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌苔白膩，脈弦滑或澀［2］。病機概要：痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，留滯肌膚［2］。治法：化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)［2］，方用雙合湯加減。瘀血偏重者，加三七、雞血藤、乳香、土鱉蟲等；痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者，加制天南星、白芥子、僵蠶；疼痛久治不已者，加白花蛇、蜈蚣、全蝎以搜剔絡(luò)道［7］。

1.5 氣血虛痹癥狀：關(guān)節(jié)痛、酸楚，時輕時重，氣候變化、勞倦活動后加重，神疲乏力，面色少華，形體消瘦，肌膚麻木，短氣自汗，唇甲淡白，頭暈?zāi)炕ǎ嗟Ρ?，脈細(xì)弱［2］。病機概要：風(fēng)寒濕邪久留經(jīng)絡(luò)，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)［2］。治法：益氣養(yǎng)血、和營通絡(luò)［2］，方用黃芪桂枝五物湯加減。陰虛者，加玄參、石斛；血虛明顯者，重用當(dāng)歸，加生地黃、熟地黃；兼寒象者，加附子以溫陽散寒［8］。

1.6 肝腎虛痹癥狀：關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)久不愈，時輕時重，腰膝酸軟，疲勞時加重，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削。或伴畏寒肢冷，陽痿，遺精；或伴骨蒸勞熱，心煩，口干。舌質(zhì)淡紅、苔薄白或少津，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)［2］。病機概要：肝腎不足，筋骨失養(yǎng)［2］。治法：培補肝腎、通絡(luò)止痛［2］，方用獨活寄生湯加減。若腎氣虛，腰膝酸軟，加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；若腎陽虛，加附子、鹿角等；若肝腎陰虧，加熟地黃、龜甲或合河車大造丸［9］。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針灸療法針灸是基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，通過針刺體表穴位達(dá)到治療效果［10］。陳超云等［11］對針灸治療RA的Meta 分析∕系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價，最終納入14個研究，AMSTAR 評分在5～10 分，質(zhì)量中等，GRADE 證據(jù)等級偏低；結(jié)果顯示，針灸治療RA 總有效率優(yōu)于對照組。余澤蕓等［12］以CNKI 數(shù)據(jù)庫中針灸治療RA 的相關(guān)文獻(xiàn)作為研究對象，應(yīng)用CiteSpace 科學(xué)知識圖譜工具繪制、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)針灸在治療RA 方面具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用。

2.2 艾灸療法中醫(yī)外治法中，灸法善溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛風(fēng)，因此為治療痹證的主要方法，其中艾灸法用途最為廣泛。艾灸是以艾絨為主材料制成艾條或艾炷，點燃再溫灼、熏熨體表腧穴，可起到溫經(jīng)散寒通絡(luò)、扶陽固脫、升陽舉陷、養(yǎng)生保健等作用。對于艾灸法治療RA，謝麗瓊等［13］應(yīng)用改良溫和懸灸法治療RA患者，并與常規(guī)西藥來氟米特片對照組患者對比，發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對照組，且治療組患者的壓痛及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、血沉、白細(xì)胞等相關(guān)指標(biāo)較對照組有明顯改善，生活質(zhì)量評分高于對照組。唐靜等［14］研究發(fā)現(xiàn)，艾灸足三里及腎俞能降低RA 大鼠下丘腦室旁核神經(jīng)型一氧化氮合酶（nNOS）的含量，而下丘腦室旁核在艾灸治療實驗性RA中具有重要作用。

2.3 推拿療法推拿是指采用特定手法作用于體表特定部位，調(diào)整人體臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能，進(jìn)而達(dá)到防病、治病目的的一種外治法［15］。李軍等［16］用卵蛋白誘導(dǎo)法造成家兔RA 模型，對照組給予尪痹沖劑，觀察組給予推拿手法，治療10 d 后檢測，結(jié)果顯示推拿治療可明顯降低血漿黏度、紅細(xì)胞比積和血沉，改善微循環(huán)。

2.4 中藥熏洗療法中藥熏洗是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運用中草藥煎湯，在患者皮膚熏蒸、淋洗、浸浴，以達(dá)到內(nèi)病外治的作用［17］。楊薇琳［18］將110 例RA 患者隨機分為觀察組和對照組，各55 例，對照組用西藥常規(guī)治療，觀察組用中藥熏洗治療；結(jié)果觀察組總有效率高于對照組，且治療后觀察組白細(xì)胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）等的表達(dá)低于對照組。劉勇［19］將RA 患者60 例隨機分為對照組和治療組，各30 例，治療組用尪痹中藥熏洗湯治療，對照組用美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療；結(jié)果顯示，治療后治療組的CRP、紅細(xì)胞沉降率指標(biāo)均低于對照組，且中醫(yī)證候積分低于對照組，說明中藥熏洗湯治療RA效果顯著。

2.5 敷貼療法敷貼為經(jīng)皮給藥，是重要的一種中醫(yī)外治法，具有起效快、效果佳、作用直接等優(yōu)勢。鄧田蓮等［20］將140 例RA 患者隨機分為空白組40 例、試驗組50例和對照組50例，空白組維持原內(nèi)服藥，試驗組每日給予骨痛貼膏1 貼外用，對照組每日給予電熱式蠟療1次；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組總有效率明顯優(yōu)于其他組。穴位敷貼療法是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心，將藥物貼敷在腧穴上，對穴位進(jìn)行刺激，起到調(diào)和陰陽，疏經(jīng)通絡(luò)的作用［21］。王銳等［22］對穴位貼敷療法治療RA 效果及安全性進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)該法對RA有確切效果。

3 中醫(yī)護(hù)理

3.1 情志護(hù)理RA 常病情纏綿難愈，故患者情緒焦慮，而情緒焦慮更易加重病情。應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，積極鼓勵患者，使其保持好的情緒，積極配合治療。

3.2 飲食護(hù)理三餐宜按時，適量；飲食宜清淡，少食辛辣油膩及生冷，多食蛋白豐富的食物。可食用去濕氣無寒氣的食物，如薏苡仁、紅豆、山藥等。

3.3 起居護(hù)理居住環(huán)境應(yīng)注意通風(fēng)，保持床鋪衣被干燥；生活起居有時，勞逸結(jié)合；勤換衣物；陰雨天及下雪天宜少外出，多添衣物［23］。

4 小結(jié)

RA 屬于自身免疫性疾病，病情日久可影響患者關(guān)節(jié)功能，造成關(guān)節(jié)畸形，甚至累及心肺腎等器官，給患者生活帶來嚴(yán)重不良影響［24］。中醫(yī)藥因人制宜，從整體觀念出發(fā)，通過辨證論治、對癥開方，有針對性地治療不同證型的患者；而中醫(yī)適宜技術(shù)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，采用針刺、推拿、艾灸、熏洗、貼敷等方法，直接作用于患者病變部位，起效迅速、療效明顯且安全。中醫(yī)藥治療本病值得推廣。