李棟霜 綜述,蔣運(yùn)蘭,謝紅梅,李 慶,陳曾麗 審校

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

母乳喂養(yǎng)被認(rèn)為是改善孕產(chǎn)婦和兒童健康中最重要的社會(huì)干預(yù)措施之一,母乳中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可滿足嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求,促進(jìn)神經(jīng)中樞發(fā)育[1]。純母乳喂養(yǎng)12個(gè)月以上還可通過(guò)增加生育間隔降低孕產(chǎn)婦患2型糖尿病、乳腺癌、卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。盡管母乳喂養(yǎng)具有諸多益處,但世界衛(wèi)生組織指出,到2025年,6個(gè)月以下嬰兒純母乳喂養(yǎng)率提高到至少50%的全球目標(biāo)并不一定能實(shí)現(xiàn)[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在低收入和中等收入國(guó)家,6個(gè)月以下的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為37%[4],高收入國(guó)家6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率中位數(shù)僅有18%[5]。母乳喂養(yǎng)時(shí)間與質(zhì)量受多方面影響,其中產(chǎn)后缺乳是母乳喂養(yǎng)的一大阻礙因素。識(shí)別產(chǎn)后缺乳的危險(xiǎn)因素可幫助醫(yī)務(wù)工作者及衛(wèi)生保健人員做好預(yù)防和早期干預(yù),盡可能地避免因母乳不足導(dǎo)致的母嬰健康問(wèn)題。本文對(duì)產(chǎn)后缺乳發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 產(chǎn)后缺乳現(xiàn)狀

產(chǎn)后缺乳是指大量產(chǎn)奶發(fā)生在分娩后72 h及以上,又稱(chēng)“泌乳延遲”“乳汁不足”“乳汁不下”“乳汁不通”“乳汁不行”等[6]。不同研究中報(bào)道的產(chǎn)后缺乳發(fā)生率差異較大。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后缺乳發(fā)生率為22%～44%,其中初產(chǎn)婦群體發(fā)生率較高[7]。產(chǎn)后缺乳發(fā)生率也因體重指數(shù)(BMI)而異。加利福尼亞州的一項(xiàng)研究報(bào)道稱(chēng),BMI<25 kg/m2的產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳發(fā)生率為31.4%,BMI>29 kg/m2的產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳發(fā)生率為53.8%[7]。一項(xiàng)涉及17 610名女性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,我國(guó)產(chǎn)后缺乳發(fā)生率約為31%,且在過(guò)去10年中,發(fā)生率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)[6]。一方面,因產(chǎn)后缺乳引起的母乳喂養(yǎng)受損可能導(dǎo)致新生兒饑餓、體重增加緩慢、發(fā)育不良、新生兒高膽紅素血癥等不良影響。另一方面,由于無(wú)法提供充足的母乳、母乳喂養(yǎng)延遲等原因?qū)е滦律鷥旱尼t(yī)療保健增多,這會(huì)增加產(chǎn)婦精神壓力,再加上產(chǎn)后早期的壓力,可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的身心健康和家庭的整體健康產(chǎn)生一系列不利影響。

正確認(rèn)識(shí)產(chǎn)后缺乳現(xiàn)狀,早期識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后缺乳、提高母乳喂養(yǎng)具有重要意義。產(chǎn)后缺乳主要受分娩情況、母體因素、嬰兒因素、藥物使用和化學(xué)物質(zhì)等多方面的影響。

2 產(chǎn)后缺乳影響因素

2.1分娩情況 目前,剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)呈上漲趨勢(shì),過(guò)去10年中從5%逐漸上升至30%～32%[8]。多項(xiàng)研究表明,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率和混合母乳喂養(yǎng)率均低于陰道分娩產(chǎn)婦[9-10],而且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率更低、母乳喂養(yǎng)時(shí)間更短[9]。一項(xiàng)納入27項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦早期純母乳喂養(yǎng)概率比陰道分娩產(chǎn)婦低47%[10]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受手術(shù)麻醉、術(shù)后切口疼痛、負(fù)面情緒等因素影響,開(kāi)乳時(shí)間和母乳喂養(yǎng)間隔時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)致泌乳延遲或泌乳不足[11-12]。此外,早產(chǎn)兒或剖宮產(chǎn)嬰兒因疾病及發(fā)育不良等因素影響,多需要轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房,導(dǎo)致了母嬰分離,產(chǎn)婦缺乏嬰兒吸吮刺激,導(dǎo)致催乳素分泌受限,進(jìn)而引起泌乳不足[12]。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),初產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)后缺乳的概率高于經(jīng)產(chǎn)婦[6,13]。與初產(chǎn)婦相比,經(jīng)產(chǎn)婦乳腺中催乳素受體數(shù)量增加更快,對(duì)催乳素的敏感性更高,在產(chǎn)后最初幾天的奶量增加更快[6]。此外,初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)較少,更可能采取不正確的喂養(yǎng)姿勢(shì),從而導(dǎo)致新生兒的有效吮吸次數(shù)減少,引發(fā)產(chǎn)后缺乳。同時(shí),初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中承受的壓力比經(jīng)產(chǎn)婦更大,對(duì)分娩的恐懼也更大,這可能是產(chǎn)后缺乳的一個(gè)因素。因此,面對(duì)剖宮產(chǎn)、初產(chǎn)婦人群,醫(yī)護(hù)人員可以提供更密切、更詳細(xì)的產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)支持,以幫助其實(shí)現(xiàn)成功的母乳喂養(yǎng)。

2.2母體因素

2.2.1妊娠糖尿病(GDM) 妊娠前糖尿病和GDM被認(rèn)為是產(chǎn)后缺乳的危險(xiǎn)因素之一。有學(xué)者對(duì)GDM和泌乳延遲之間關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)回顧時(shí)發(fā)現(xiàn),GDM產(chǎn)婦泌乳延遲24～48 h,泌乳延遲發(fā)生率為33%～58%[14]。MATIAS等[15]研究發(fā)現(xiàn),與無(wú)糖尿病產(chǎn)婦相比,糖尿病產(chǎn)婦的嬰兒測(cè)試體重較低,提示糖尿病產(chǎn)婦出現(xiàn)缺乳的風(fēng)險(xiǎn)更高。胰島素可促進(jìn)乳腺腺泡的發(fā)育和分化,保證乳腺的泌乳功能[16],但GDM產(chǎn)婦合并胰島素生成受損和(或)胰島素抵抗,從而會(huì)減少泌乳細(xì)胞的催乳素反應(yīng),下調(diào)乳腺上的特定基因,導(dǎo)致泌乳受損。而且,胰島素抵抗介導(dǎo)的乳腺導(dǎo)管和乳腺腺泡生長(zhǎng)發(fā)育不良也是泌乳不足的潛在機(jī)制[16-17]。

2.2.2肥胖 妊娠期肥胖是泌乳延遲和哺乳時(shí)間縮短的重要危險(xiǎn)因素[18],包括孕前肥胖和孕期體重增量2種情況。BEVER等[19]研究表明,孕前肥胖可導(dǎo)致產(chǎn)后成功開(kāi)乳率減少13%,產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)率減少20%。BMI>29 kg/m2的產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳發(fā)生率為53.8%,而B(niǎo)MI<25 kg/m2的產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳發(fā)生率約為30.0%[7]。目前,肥胖導(dǎo)致產(chǎn)后缺乳的機(jī)制尚不完全清楚,可能與肥胖引起的代謝與激素水平異常有關(guān)。動(dòng)物研究結(jié)果顯示,肥胖可導(dǎo)致小鼠分泌性上皮細(xì)胞脂質(zhì)堆積,影響乳腺發(fā)育,進(jìn)而影響泌乳功能[20]。此外,超重產(chǎn)婦孕酮水平高于健康產(chǎn)婦,且催乳素對(duì)哺乳反應(yīng)降低是影響早期泌乳的重要因素之一[17]。

2.2.3甲狀腺功能減退癥 甲狀腺疾病在孕期和哺乳期女性中很常見(jiàn),育齡婦女亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率約為5%[21]。甲狀腺功能減退癥產(chǎn)婦組產(chǎn)后泌乳不足約為31%,而健康對(duì)照組約為17%[17]。甲狀腺激素作用于全身的多個(gè)組織,對(duì)機(jī)體的正常發(fā)育、生長(zhǎng)和新陳代謝具有至關(guān)重要意義,在泌乳調(diào)節(jié)中發(fā)揮直接作用[22]。甲狀腺功能減退癥可能會(huì)對(duì)乳汁合成、泌乳反射、維持泌乳產(chǎn)生不利影響,降低哺乳期產(chǎn)奶量和質(zhì)量,可導(dǎo)致乳腺過(guò)早退化[21],其影響泌乳的關(guān)鍵機(jī)制是通過(guò)干擾催乳素的信號(hào)傳導(dǎo)而影響乳腺功能[23]。

2.2.4多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征是一種與胰島素抵抗和高雄激素血癥相關(guān)的激素障礙,雄激素水平的升高可能會(huì)抑制垂體催乳素和催產(chǎn)素的分泌,干擾乳腺組織內(nèi)的催乳素受體,從而影響正常的乳腺組織生長(zhǎng)和乳汁合成[24]。

2.2.5乳房條件 乳房整形手術(shù)為目前全球最流行的整形手術(shù)之一,然而乳房整形手術(shù)中對(duì)導(dǎo)管、腺組織和神經(jīng)的損傷,植入物對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)施加的壓力都可能是產(chǎn)后缺乳發(fā)生的原因[25]。隆胸產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率明顯降低,約有20%的隆胸產(chǎn)婦有產(chǎn)后產(chǎn)奶量不足的并發(fā)癥[26]。此外,約4%的產(chǎn)婦有嚴(yán)重發(fā)育不全或腺體組織不足,常表現(xiàn)為管狀乳房、乳腺間隙寬、乳房不對(duì)稱(chēng)等。乳房發(fā)育不全的女性可能沒(méi)有足夠的腺體組織泌乳,由此導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率低[25]。

2.2.6中醫(yī)體質(zhì) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,體質(zhì)是人體基于先天稟賦和后天獲得所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì),個(gè)體體質(zhì)與疾病的發(fā)生發(fā)展有密切的聯(lián)系。馬麗娜等[27]研究發(fā)現(xiàn),痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、瘀血質(zhì)是產(chǎn)后缺乳的危險(xiǎn)因素,平和質(zhì)是泌乳的保護(hù)因素。楊宇[28]研究發(fā)現(xiàn),232例產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦中氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)占體質(zhì)分布的前3位。張靜茹等[29]研究表明,氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)與氣郁質(zhì)是產(chǎn)婦缺乳的主要體質(zhì)影響因素。由此可見(jiàn),中醫(yī)偏頗體質(zhì)是產(chǎn)后缺乳的危險(xiǎn)因素,其中氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為目前產(chǎn)后缺乳中最為常見(jiàn)的體質(zhì)。

2.3嬰兒因素 定期充分排空乳房是乳汁分泌的關(guān)鍵。如果嬰兒因自身原因不能銜乳并大力吸吮,會(huì)導(dǎo)致乳房排空不足,從而影響乳汁的分泌。唇腭裂和舌系帶過(guò)短等疾病可影響嬰兒的吸吮能力,對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生挑戰(zhàn)[30]。其中,唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形,平均每600～1 000例嬰兒中就有1例患唇腭裂。唇腭裂吸吮時(shí)不易完全含住產(chǎn)婦乳頭,口腔內(nèi)無(wú)法產(chǎn)生足夠的負(fù)壓,致使吸吮困難。調(diào)查研究結(jié)果顯示,唇腭裂患兒的母乳喂養(yǎng)率為46%～54%,顯著低于非唇腭裂患兒[31]。舌系帶過(guò)短是因發(fā)育異常導(dǎo)致的輕微先天畸形,表現(xiàn)為舌前伸、上抬或左右擺動(dòng)受限,舌尖向上卷時(shí)呈“W”形,可伴吮乳困難,25%～44%舌系帶過(guò)短新生兒可存在母乳喂養(yǎng)困難[32]。

2.4藥物因素

2.4.1藥物 影響內(nèi)源性多巴胺的激素類(lèi)藥物對(duì)泌乳反應(yīng)有顯著影響,目前麥角生物堿藥物中的2種多巴胺激動(dòng)劑,溴隱亭和卡麥角林都會(huì)減少產(chǎn)后乳汁的分泌,這2種藥物多用于治療高催乳素血癥。激素可影響多巴胺,多巴胺抑制催乳素或雌激素的釋放,干擾催乳素在腺泡受體上的結(jié)合[33]。產(chǎn)后早期給予雌激素也會(huì)干擾泌乳反應(yīng),基于此,美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心建議,對(duì)于沒(méi)有靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素的人群,推遲至產(chǎn)后4周使用含雌激素的避孕藥;對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)因素的人群,則推遲至產(chǎn)后6周[34]。H1受體抗組胺藥被認(rèn)為有可能通過(guò)降低催乳素分泌對(duì)乳汁生成產(chǎn)生不利影響,如大劑量靜脈注射苯海拉明可顯著降低血清催乳素水平,擬交感神經(jīng)藥如偽麻黃堿可通過(guò)抗膽堿作用導(dǎo)致腺體分泌減少,從而減少母乳供應(yīng)[35]。

2.4.2精神活性物質(zhì) 煙草、大麻、酒精、止痛藥、可卡因等精神活性藥物的使用對(duì)泌乳具有不良影響,并可能改變產(chǎn)婦的喂養(yǎng)方式[36]。一項(xiàng)關(guān)于酒精與哺乳關(guān)系的系統(tǒng)綜述顯示,酒精攝入會(huì)抑制泌乳反射,導(dǎo)致乳汁量下降,且飲酒會(huì)對(duì)哺乳嬰兒產(chǎn)生不利影響[37]。研究表明,母體血液中的尼古丁會(huì)直接降低催乳素水平,誘導(dǎo)乳腺上皮細(xì)胞凋亡,阻礙泌乳反應(yīng),同時(shí)還可通過(guò)使血清腎上腺素水平升高,作用于局部乳腺腺體,導(dǎo)致血管收縮,減少循環(huán)后葉催產(chǎn)素,干擾乳汁排出[38]。煙草不僅會(huì)導(dǎo)致母乳量減少、泌乳期縮短,還可導(dǎo)致乳汁成分改變(包括乳脂、蛋白質(zhì)含量降低及免疫標(biāo)志物改變等),降低母乳營(yíng)養(yǎng)價(jià)值,影響嬰兒健康[39]。

2.5化學(xué)物質(zhì) 內(nèi)分泌干擾物(EDCs)是可改變激素作用或分泌的化合物,其通過(guò)模擬激素作用或阻止內(nèi)源性激素與受體結(jié)合而發(fā)揮作用,被廣泛用于日常消費(fèi)品中[36]。EDCs可影響乳腺發(fā)育及泌乳。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn),給予四氯二苯并-p-二噁英(TCDD)的妊娠小鼠乳腺發(fā)育遲緩,導(dǎo)管分支減弱,小葉極分化不完全。這些改變可能是由于TCDD與芳烴受體結(jié)合而發(fā)揮雌激素作用,導(dǎo)致雌激素受體異二聚化[40]。EDCs會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后泌乳量減少。最新的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),妊娠期大量暴露于雙酚A與母乳喂養(yǎng)時(shí)間較短有關(guān)[41]。哺乳期暴露于低劑量雙酚S的小鼠為增加排乳量在哺乳時(shí)會(huì)改變姿勢(shì),且小葉乳腺結(jié)構(gòu)減少[42]。

環(huán)境污染物如全氟烷基和多氟烷基物質(zhì)(PFAS),已被證明對(duì)乳腺發(fā)育和哺乳有不利影響[17]。PFAS是一種高持久性化學(xué)品,廣泛用于家具、服裝、食品包裝和消防泡沫等產(chǎn)品,可通過(guò)損害泌乳生成和抑制內(nèi)分泌信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)縮短母乳喂養(yǎng)時(shí)間[17,36]。研究發(fā)現(xiàn),全氟辛烷硫酸暴露可導(dǎo)致妊娠小鼠血清催乳素水平降低[43]。一項(xiàng)丹麥隊(duì)列研究量化了孕婦血液中5種主要的PFAS水平,并分析了血清PFAS水平與終止母乳喂養(yǎng)之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果顯示,PFAS水平與產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)終止的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著有關(guān),且PFAS水平增加1倍,這種風(fēng)險(xiǎn)將增加20%[44]。

3 小 結(jié)

產(chǎn)后缺乳可由多方面因素導(dǎo)致,包括分娩情況、母體因素、嬰兒因素、藥物及化學(xué)物質(zhì)等。充分了解產(chǎn)后缺乳的危險(xiǎn)因素,有助于醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別母乳不足的高危人群,通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦及家屬的健康教育、積極治療母體和嬰兒疾病、盡量避免使用影響泌乳的藥物和化學(xué)物質(zhì)等多種手段,預(yù)防和減少產(chǎn)后缺乳的發(fā)生,才能有效提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量,促進(jìn)孕產(chǎn)婦和嬰兒健康。