孫立新,趙良倩

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

陰痛是指女子陰中或陰戶抽掣疼痛,甚者連及少腹,或放射至下肢引起拘急不利、不能步履或牽引兩乳作痛,而經(jīng)婦科及神經(jīng)內(nèi)科檢查無異常的病癥[1]。西醫(yī)治療該病多采用止痛藥物及神經(jīng)阻滯劑,但療效不顯著[2]。中醫(yī)藥治療該病具有優(yōu)勢,筆者立足于肝、腎、心三臟論治陰痛,茲將個(gè)人治療心得探討如下。

1 以調(diào)整肝的陰陽平衡為核心

人體是一個(gè)有機(jī)整體,局部癥狀是臟腑病變的外在反映。臟腑功能正常建立在陰陽平衡的基礎(chǔ)上,陰陽失衡則臟腑功能失常?；谥嗅t(yī)學(xué)整體觀及經(jīng)絡(luò)循行路線,筆者認(rèn)為,陰痛的發(fā)生與肝的陰陽失衡及由此導(dǎo)致的疏泄功能失常密切相關(guān)?！案巫阖赎幹}, 起于大趾叢毛之際……循股陰,入毛中,環(huán)陰器,抵小腹……足厥陰之別,名曰蠡溝……其別者,循脛,上睪,結(jié)與莖……足厥陰之正,別跗上,上至毛際……足厥陰之筋,起于大趾之上……上循股陰,結(jié)于陰器,絡(luò)諸筋,其病……陰股痛,轉(zhuǎn)筋,陰器不用?！盵3]可見肝經(jīng)及其絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋循行均經(jīng)過陰器。

疼痛病機(jī)無外乎“不榮則痛”“不通則痛”,肝經(jīng)不榮與肝經(jīng)不通均可導(dǎo)致陰痛。肝陰虛既可導(dǎo)致會陰及陰道“不榮則痛”,也可導(dǎo)致陰虛肝郁,肝經(jīng)氣血運(yùn)行不利而“不通則痛”,肝陽虛則肝疏泄不利,虛寒內(nèi)生致肝經(jīng)氣血運(yùn)行不暢“不通則痛”。陰痛的發(fā)生與肝的陰陽失衡和由此導(dǎo)致的疏泄功能失調(diào)密切相關(guān)。陰痛的治療要立足于肝,平衡肝的陰陽、恢復(fù)肝的疏泄功能,使肝經(jīng)氣血運(yùn)行通暢乃治療陰痛的核心。

2 兼顧腎與心的陰陽平衡

2.1 腎的陰陽平衡

根據(jù)中醫(yī)學(xué)肝腎同源理論,肝與腎的關(guān)系表現(xiàn)在精血同源、藏瀉互用及陰陽互滋互制等方面[4]。肝與腎的陰陽盛衰是一致的,腎的陰陽失調(diào)勢必導(dǎo)致肝的陰陽失調(diào),進(jìn)而引起肝的疏泄功能障礙,發(fā)為陰痛。肝腎藏瀉互用,肝疏泄與腎封藏相輔相成、相互促進(jìn),腎封藏失職導(dǎo)致肝疏泄異常,進(jìn)而引起肝經(jīng)氣血郁滯而發(fā)生陰痛。腎開竅于耳和二陰,《諸病源候論》有“腎氣虛損,為風(fēng)邪所侵,氣流入于腎經(jīng),與陰氣相擊,真邪交爭,故令陰痛”之言[5],由此可知腎陰陽失衡復(fù)感外邪也可導(dǎo)致陰痛?；謴?fù)腎的陰陽平衡、強(qiáng)化腎的封藏功能是治療陰痛的有效手段之一。

2.2 心的陰陽平衡

心為五臟六腑之大主,協(xié)調(diào)人體臟腑機(jī)能,包括肝的疏泄和腎的固攝。根據(jù)心腎相交理論,心與腎的陰陽相互影響,密切相關(guān)。 廣義的心腎相交認(rèn)為,心腎之氣相交涵蓋了心腎之間的所有協(xié)調(diào)關(guān)系,可以理解為心腎陰陽、精神、氣血的全面交感,既包括心火和腎水、君火與相火的相交,又包括腎陽和心陽、腎陰和心陰等的相交[6]。由此可知,心腎相交既包括心陽下降于腎及腎陰上達(dá)于心,又包括腎陽上達(dá)于心及心陰下降于腎,心與腎每時(shí)每刻都在進(jìn)行陰陽交流,兩者的陰陽互相影響。心腎正常相交建立在心腎二臟陰陽相對平衡的基礎(chǔ)上,如果心陰虛火旺或心陽虛則致心腎不交,進(jìn)而致腎的陰陽失衡。結(jié)合肝腎同源理論可以得出,心的陰陽失衡會導(dǎo)致腎陰陽失調(diào),間接致肝陰陽失衡,進(jìn)而肝失疏泄,肝經(jīng)氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生陰痛。調(diào)整心腎陰陽使之相交,利于肝的陰陽平衡及疏泄,有助于陰痛的緩解。

3 治療陰痛需注重疏通肝經(jīng)

3.1 疏肝理氣,活血化瘀

肝的核心功能是疏泄氣機(jī),肝經(jīng)氣血的正常流通建立在肝正常疏泄的基礎(chǔ)之上。疏肝理氣可以恢復(fù)肝的疏泄之功,為肝經(jīng)氣血運(yùn)行提供動力;活血化瘀可以消除肝經(jīng)內(nèi)的瘀滯之邪,為肝經(jīng)的氣血運(yùn)行清除障礙。疏肝理氣、活血化瘀可使肝經(jīng)通暢,氣血運(yùn)行無阻,為疏通肝經(jīng)的基本治法。常用的疏肝理氣藥物有柴胡、青皮、木香、香附、刺蒺藜等,常用活血化瘀藥物有川芎、延胡索、郁金、丹參等。如肝郁化熱,瘀熱內(nèi)結(jié)于肝經(jīng),酌加夏枯草、川楝子,兩藥相合可疏肝清熱,理氣活血止痛,且其均入肝經(jīng),具有通利肝經(jīng)之效。

3.2 化痰除濕

痰瘀理論是基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論,經(jīng)過歷代諸多醫(yī)家不斷發(fā)揮、補(bǔ)充而逐漸形成。痰與瘀既是代謝過程的病理產(chǎn)物又是引起他病的致病因素。筆者認(rèn)為,根據(jù)精血同源理論,精與氣血可以互化,精又可化為陰氣和陽氣。生理情況下,陽可化氣,陰可化血;反之,氣可化陽,血可化陰。若陽虛則陰聚成痰,此痰則可化為瘀血;反之,瘀血也可化為痰濁。此處之痰與瘀皆由水谷精微所化,故痰瘀同源?！督饏T要略》有“血不利則為水”的觀點(diǎn),揭示了瘀血與水濕的因果關(guān)系。筆者根據(jù)“痰瘀同源”“血不利則為水”等理論,在疏通肝經(jīng)時(shí)注重化痰除濕,常用化痰藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮等,常用利水除濕藥物有茯苓、薏苡仁等。

3.3 利 膽

根據(jù)臟腑表里相合理論,表里關(guān)系的臟腑在結(jié)構(gòu)上不可分割,在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用,在病理上相互影響[7]。肝膽相表里,肝的疏泄與膽的通利相輔相成,密切相關(guān)。疏肝可以利膽,利膽有助于肝的疏泄。筆者常使用蒲公英、茵陳、虎杖等利膽之藥物,既有利于恢復(fù)肝的疏泄之功,又有利于肝經(jīng)痰濕及瘀血等病理產(chǎn)物經(jīng)膽汁排出,有利于肝經(jīng)的通暢。

4 注重引經(jīng)藥與專藥的應(yīng)用

4.1 引經(jīng)藥的應(yīng)用

引經(jīng)藥是引導(dǎo)藥物藥力到達(dá)病變部位或某一經(jīng)脈的藥物[8],類似于西醫(yī)的靶向藥。正確使用引經(jīng)藥可使藥效直達(dá)病所,增強(qiáng)治療效果。肝經(jīng)的引經(jīng)藥有柴胡、青皮、川芎等。柴胡是疏肝理氣的代表藥物,秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中言其既能引藥入厥陰經(jīng)又能疏肝行氣[9]。《醫(yī)學(xué)啟源》中記載:“柴胡,少陽、厥陰引經(jīng)藥也?！笨梢姴窈歉谓?jīng)常用的引經(jīng)藥之一。青皮有疏肝理氣、消積化滯之功,《瘍醫(yī)大全·論諸經(jīng)向?qū)庪S經(jīng)引使》中云:“用藥引經(jīng),庶藥力直攻患處……厥陰用柴胡、青皮。”可見青皮也是常用的肝經(jīng)引經(jīng)藥,臨床上常與柴胡同用,共奏引藥達(dá)肝經(jīng)、疏肝理氣之效。川芎是常用的理氣活血藥之一,清代黃元御《長沙藥解》謂:“芎,味辛,微溫,入足厥陰肝經(jīng)。行經(jīng)脈之閉澀,達(dá)風(fēng)木之抑郁……散滯氣而破瘀血。芎辛烈升發(fā),善達(dá)肝郁……肝氣郁陷者宜之?！盵10]

4.2 專藥的應(yīng)用

選擇專藥同樣可以增強(qiáng)治療效果。筆者常用的治療陰痛專藥為荔枝核-橘核和白芍-甘草片兩個(gè)藥對。荔枝核-橘核具有行氣散結(jié)、止痛之效。研究[11]證實(shí),荔枝核-橘核藥對具有消炎鎮(zhèn)痛作用?！侗静菥V目》謂荔枝核“入厥陰,行散滯氣”?！侗静輩R言》載:“橘核,疏肝、散逆氣、下寒疝之藥也?！薄侗静菥V目》亦載橘核能“治小腸疝氣及陰核腫痛”。兩藥相合具有疏肝理氣、通經(jīng)止痛之效。白芍配甘草片具有緩急止痛、養(yǎng)血斂陰的功效。現(xiàn)代藥理研究[12-13]證實(shí),芍藥甘草湯含有多種活性成分,具有抗炎、止痛、保肝、通便、抗?jié)兊茸饔?臨床上用于疼痛、炎癥、痙攣性疾病等療效確切[14]。

5 病案舉例

患者,女,72歲,2023年5月8日初診。主訴:陰道疼痛半年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)癥見:陰道疼痛,向肛門及尿道放射,小便次數(shù)略多,小便時(shí)尿道口有疼痛不適感;伴腰酸怕冷、畏寒乏力、煩躁失眠。舌質(zhì)淡,舌尖紅,苔薄黃,脈沉弦。患者絕經(jīng)23年,曾在他院多方求治,效果不佳。婦科檢查示:陰道及宮頸萎縮,白帶不多,陰道壁無明顯紅腫、無觸痛;宮體萎縮,子宮及雙附件無壓痛。外院查尿常規(guī)及婦科超聲檢查等均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:會陰痛綜合征。中醫(yī)診斷:陰痛,證屬上熱下寒、肝郁氣滯。治宜清上溫下,疏肝理氣。給予中藥湯劑口服,處方:黃芩10 g,連翹15 g,甘草片10 g,菟絲子15 g,鹿角霜15 g,肉桂6 g,小茴香6 g,蒼術(shù)10 g,蒲公英30 g,生白芍30 g,延胡索15 g,川芎15 g,柴胡10 g,木香6 g,橘核15 g,荔枝核15 g,川牛膝15 g,川楝子10 g。7劑,1劑/d,2次/d,水煎服。5月16日二診:患者訴服藥后陰道疼痛不適感明顯減輕,小便次數(shù)減少,腰酸及畏寒癥狀緩解,睡眠仍欠安;舌脈大體如前。給予中藥湯劑口服,首診方加葛根30 g、牡蠣30 g。7劑,1劑/d,2次/d,水煎服。5月24日三診:患者訴陰道疼痛不適感進(jìn)一步緩解,睡眠亦安,腰酸乏力等癥減輕。繼續(xù)予二診方加減1個(gè)月余,患者病情得到有效控制。

按 該老年患者考慮為功能性病變,外陰及陰道為肝經(jīng)循行之處,故治療立足點(diǎn)在肝?；颊哧幫?白天小便次數(shù)略多,腰酸怕冷,畏寒乏力,舌質(zhì)淡,脈沉弦,此是典型的肝腎陽虛、肝郁氣滯表現(xiàn);而煩躁失眠、舌尖紅、苔薄黃則是心火旺的表現(xiàn)。治療當(dāng)以清上溫下、疏肝理氣為主。方中黃芩、連翹、甘草片清心火,且連翹可通行十二經(jīng),有通經(jīng)絡(luò)、清郁熱的作用。菟絲子、鹿角霜、肉桂、小茴香補(bǔ)肝腎之陽。其中菟絲子可以宣通百脈;肉桂及小茴香均歸肝腎經(jīng),具有通利之性;此三藥可疏通肝腎兩經(jīng);鹿角霜及菟絲子可固腎,心腎相交理論中腎的固攝與肝的疏泄相輔相成,故兩者可以間接疏肝理氣。柴胡、木香疏肝理氣。延胡索、川芎活血行氣止痛,且有疏肝之效,柴胡及川芎均可引藥入肝。白芍與甘草片相合可以緩急止痛,兩者酸甘化陰,養(yǎng)血柔肝,使肝條達(dá)和暢。誠如《類證治裁》所云:“肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和。”[15]肝失疏泄,肝經(jīng)氣血運(yùn)行不利則產(chǎn)生郁熱及痰濕,蒼術(shù)可化痰且可疏通肝經(jīng)。蒲公英可清利肝經(jīng)濕熱,使肝經(jīng)濕熱從膽汁排出。橘核、荔枝核均有行氣散結(jié)止痛之功,為治療陰痛之專藥。川牛膝引藥直達(dá)下焦病所。川楝子活血行氣止痛,可清肝經(jīng)郁熱。諸藥合用,共奏清上溫下、疏肝理氣之效,兼顧活血化痰,通經(jīng)止痛,使肝陰陽調(diào)和、疏泄正常,經(jīng)絡(luò)通暢而陰痛得以緩解。二診時(shí)因患者睡眠仍欠安,故加葛根、牡蠣。筆者以葛根與牡蠣相配治療失眠,屢獲良效。生牡蠣有潛心陽、鎮(zhèn)靜安神之功;葛根的功效除了解肌退熱、透疹及生津、升陽止瀉外,還有解郁除煩、緩急止痛、活血化瘀等功效[16],尤其適用于該患者。葛根、牡蠣相配具有良好的安神效果,筆者認(rèn)為可從交通心腎的角度來解釋?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂葛根“起陰氣”,可以理解為使腎之陰氣上達(dá)于心,牡蠣有潛陽之功,可使心陽下潛于腎,兩者相配則使心腎相交,具有良好的安神效果。

6 小 結(jié)

陰痛的論治以調(diào)整肝的陰陽平衡為核心,筆者認(rèn)為腎與心的陰陽失調(diào)均可影響肝的陰陽平衡,進(jìn)而影響肝的疏泄功能。論治陰痛時(shí)需兼顧心、腎兩臟的陰陽平衡。筆者在調(diào)整心、肝、腎三臟陰陽平衡的基礎(chǔ)上,注重疏通肝經(jīng)及引經(jīng)藥與專藥的應(yīng)用,全方位論治該病取得滿意療效,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念在臨證中的重要性。