牛垚飛,陳偉霞,張振亞,吳賀文

(1.河南省人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003; 2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450003; 3.河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)以代謝紊亂為主,并排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,從亞臨床變化(輕度認(rèn)知障礙)到明顯的神志不清、意識(shí)模糊和昏迷,表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)精神異常,是慢性肝病和急性肝衰竭的常見和嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。HE發(fā)病率和死亡率較高,臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大,影響患者生活質(zhì)量[2-3]。灌腸療法療效確切、安全,是中醫(yī)、西醫(yī)治療肝性腦病較為普遍的方法,但臨床中灌腸療法使用的藥物、劑量、灌腸方式及療效各有不同。本研究綜述相關(guān)文獻(xiàn),為臨床提供參考。

1 肝性腦病的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)肝性腦病的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為HE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但高氨血癥是HE發(fā)病的關(guān)鍵因素[4]。氨基酸脫氨基產(chǎn)生氨,運(yùn)輸?shù)礁魏铣赡蛩?肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷,導(dǎo)致尿素合成障礙,引起血氨升高或氨中毒。高氨血癥與神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)及腦水腫相關(guān)的星形膠質(zhì)細(xì)胞有關(guān),表現(xiàn)為以行為改變、智力改變和意識(shí)障礙為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。研究[5]表明,高氨血癥和與肝臟炎癥、膽汁酸代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙及腸道菌群功能紊亂相關(guān)。HE誘因較多,感染為最常見的誘因,炎癥因子侵入致肝細(xì)胞壞死,肝功能減退,誘發(fā)HE;消化道出血也是常見誘因之一,血液在消化道內(nèi)分解產(chǎn)生血氨,使血氨增高,出血可致肝細(xì)胞缺血、缺氧,誘發(fā)HE;飲食攝入過量蛋白質(zhì)可加重肝臟負(fù)荷,誘發(fā)HE;利尿及腹腔穿刺引起全身血容量減少,肝供血不足,同時(shí)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,誘發(fā)HE[6]。

腸道菌群被證明與HE患者體內(nèi)氨水平、膽汁酸水平、炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)分泌等發(fā)病機(jī)制密切相關(guān),且4種發(fā)病機(jī)制互相影響與交叉。HE是研究腸-肝-腦軸最重要的模型之一。目前治療HE的原則之一是病因治療,同時(shí)給予乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸、支鏈氨基酸、腸道非吸收抗生素(利福昔明)及腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑(益生菌、益生元)等,降低氨的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)合成及調(diào)節(jié)腸道菌群。灌腸療法通過腸道灌注藥物,刺激腸蠕動(dòng),軟化、清除糞便,改善患者的腸道酸堿環(huán)境,調(diào)節(jié)腸道微生態(tài),以加快氨類物質(zhì)的排泄,減少氨的吸收。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)肝性腦病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無“肝性腦病”這一病名,根據(jù)其臨床特征將其歸屬于“神昏”“肝厥”范疇。該病的發(fā)生機(jī)制是感受外邪、飲食不節(jié)、疫毒、情志所傷等致肝郁脾虛,腸道傳導(dǎo)失司,濁氣上攻清竅。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),早期多表現(xiàn)為實(shí)證,濕熱蘊(yùn)毒、氣機(jī)逆亂等蒙蔽清竅,擾亂神明,故臨床可見昏蒙不識(shí)人,狂妄譫語(yǔ)等;較重者可損及臟腑,臟腑俱虛,氣血耗損,陽(yáng)虧陰竭,甚或陰陽(yáng)離決,出現(xiàn)神昏等;治療以辨證論治為基礎(chǔ),加醒腦開竅藥物。近年來,隨著對(duì)HE發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí),逐步形成“肝-腸-腦”一體化[7],三者相互影響,治療上多以“腸”為核心。秦景明《癥因脈治》云:“怒則氣上,思則氣結(jié),憂愁思慮,諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結(jié)。”以中醫(yī)藥通腑開竅,通過解毒導(dǎo)滯之法,將腸管內(nèi)“毒濁”排出體外,達(dá)開竅醒神之功,形成與現(xiàn)有西藥治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療策略。

2 灌腸用藥

2.1 乳果糖

乳果糖是治療及預(yù)防HE的一線用藥[6-8]。乳果糖是腸道不吸收半乳糖與果糖,在結(jié)腸中通過微生態(tài)調(diào)節(jié)分解為乳酸和醋酸,使腸腔呈酸性,通過酸化腸道,減少氨的吸收,改善腸道內(nèi)環(huán)境,達(dá)到預(yù)防和治療HE的目的。行為、智力改變或意識(shí)障礙的HE患者,可給予乳果糖100～300mL,3～4次/d保留灌腸[9]。可通過劑量調(diào)整將惡心、腹瀉、腸脹氣等不良反應(yīng)降至最低。古寶歡等[10]應(yīng)用乳果糖灌腸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注治療HE,調(diào)節(jié)谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo),有效降低血氨水平,達(dá)到治療目的。

2.2 白 醋

白醋主要成分是乙酸,灌腸后,可使腸道中pH值下降,存在pH值<6的弱酸性環(huán)境,促進(jìn)氨離子排出增多,從而達(dá)到預(yù)防和治療HE的目的[11]。白醋可刺激腸道蠕動(dòng),清除腸管內(nèi)含氮物質(zhì),促使HE患者神志逐漸清醒。在臨床實(shí)踐中,建議給予等滲性食醋灌腸液,避免因滲透壓過高致腸黏膜屏障損傷[12]。任宏飛等[13]采用食醋35mL+生理鹽水100mL/d的等滲性灌腸液治療HE效果明顯,同時(shí)減輕了腸黏膜損傷。陳麗萍等[14]配制食醋灌腸液治療HE,發(fā)現(xiàn)pH值=5的食醋灌腸液是治療HE最適合的濃度。胡美英[15]將300mL/L的白醋200mL加熱至38～40℃,保留灌腸,有效地降低血氨,提高患者舒適度。

2.3 中藥灌腸

研究者多使用含有大黃的中藥制劑作為灌腸的主要溶液[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大黃性寒味苦,歸脾、胃、大腸、肝經(jīng),有攻積導(dǎo)滯、瀉熱涼血、清熱解毒、利膽退黃的作用。藥理研究[17]表明,大黃中的蒽醌衍生物是導(dǎo)瀉的有效成分,可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng),抑制腸道對(duì)氨、內(nèi)毒素等有毒物質(zhì)的吸收,改善胃腸黏膜微循環(huán),抑制炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的釋放,從而維持腸道屏障功能。

灌腸中藥組方常用大黃煎劑,由醋制大黃30g和烏梅30g組成。黃裕紅等[18]認(rèn)為,大黃煎劑保留灌腸能有效降低內(nèi)毒素及血氨水平,改善肝功能指標(biāo),治療HE。黃國(guó)初等[19]研究發(fā)現(xiàn),大黃煎劑對(duì)輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)血清代謝物譜無明顯影響。姚春等[20]發(fā)現(xiàn),大黃煎劑降低乙肝肝硬化并發(fā)MHE內(nèi)毒素、血氨及改善肝功能效果顯著。承氣湯類方劑加減灌腸在臨床中應(yīng)用較多,可有效改善HE神經(jīng)精神異常。陸瑋婷等[21]運(yùn)用加味小承氣湯(藥物組成:生大黃30g,枳實(shí)15g,厚樸30g,敗醬草30g,大腹皮20g,烏梅30g)保留灌腸,能較快降低血氨水平,改善神志。周雄波等[22]采用攻下開竅方(藥物組成:烏梅30g,生大黃30g,蒲公英20g,煅牡蠣20g,石菖蒲30g,芒硝20g)聯(lián)合乳果糖口服溶液保留灌腸改善肝功能指標(biāo),保護(hù)腸道黏膜屏障功能,提高HE的臨床治療效果。鮑新民等[23]在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加入大承氣湯加味保留灌腸,降低HE發(fā)生率。黃煜等[24]運(yùn)用三黃湯(藥物組成:黃連20g,黃芩20g,大黃20g)保留灌腸治療HE,達(dá)到通腑泄熱、醒腦的目的,能夠縮短患者神志障礙時(shí)間,臨床療效明顯。王昊等[25]采用桃核承氣湯口服聯(lián)合灌腸,治療急慢性肝衰竭合并精神、神經(jīng)異常HE,療效明確。周滔等[26]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用開竅承氣液(藥物組成:水牛角30g,大黃15g,牡丹皮15g,赤芍15g,石菖蒲15g,郁金15g)提純灌腸,用于慢性乙型肝炎并發(fā)HE的輔助治療,能降低血氨水平,改善肝功能指標(biāo)。

此外,自擬方劑也常用于灌腸。卞曉冬[27]采用自擬中藥湯劑(藥物組成:水牛角3g,厚樸、芒硝各15g,蒲公英、生大黃各30g)灌腸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注,提高了HE的好轉(zhuǎn)率。問莉娜等[28]采用促醒湯(藥物組成:生大黃50g,厚樸30g,枳實(shí)30g,烏梅20g,人參3g)保留灌腸,聯(lián)合支鏈氨基酸靜脈滴注治療HE,有效促進(jìn)血氨排出。劉丹等[29]采用自擬湯劑(藥物組成:生大黃、石菖蒲、牡蠣各30g, 厚樸、生地黃各20g,枳實(shí)15g,芒硝5g)保留灌腸治療慢性肝炎合并HE,明顯降低毒性細(xì)胞因子及血氨水平。朱小區(qū)等[30]研究發(fā)現(xiàn),清腑灌腸方(藥物組成:生大黃20g,枳實(shí)15g,厚樸20g,芒硝5g,石菖蒲30g,生地黃20g,牡蠣30g)保留灌腸,可降低HE患者內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素6水平。曾岳祥等[31]采用自擬重肝合劑保留灌腸,能縮短肝硬化并發(fā)HE患者的神志障礙時(shí)間。趙敏等[32]發(fā)現(xiàn)采用安宮牛黃丸聯(lián)合西藥灌腸,治療毒熱動(dòng)風(fēng)型HE效果明確。曹雪艷等[33]自擬通腑醒腦開竅方直腸滴入聯(lián)合乳果糖口服溶液口服、門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注,可有效降低血氨水平,改善炎癥、肝功能指標(biāo),提高HE患者生活質(zhì)量。

2.4 藥物聯(lián)合灌腸

乳果糖聯(lián)合白醋灌腸是治療和預(yù)防各種肝病患者出現(xiàn)HE的有效方法,能夠改善患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[34-35]。黃胡萍等[36]發(fā)現(xiàn),高劑量門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注聯(lián)合乳果糖、白醋灌腸是治療HE的有效方法。周鳳蕊等[37]發(fā)現(xiàn)白醋聯(lián)合大黃保留灌腸可降低HE血氨水平,改善患者的行為、計(jì)算能力,減輕撲翼樣震顫等。劉桂霞等[38]運(yùn)用白醋聯(lián)合甲硝唑溶液保留灌腸治療HE,效果較好。

3 灌腸方式

陳玲玲等[39]采用間歇式保留灌腸方法,解決老年HE前驅(qū)期出現(xiàn)的邊灌邊流及灌腸液無法保留問題,灌腸效果良好。李冠瓊等[40]提出灌腸時(shí)患者半坐臥位可改善患者的精神、行為異常,降低血氨濃度,優(yōu)于側(cè)臥位。張艷[41]提出灌腸前先清潔腸道,體位選擇右側(cè)臥位,給予肛管深插的點(diǎn)滴保留灌腸方法,能使灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間更長(zhǎng),增加藥物腸道吸收。邱華等[42]發(fā)現(xiàn)灌腸管插入深度30cm、灌腸液溫度40 ℃、右側(cè)臥位的條件下保留灌腸時(shí)間120min,臨床療效較好。

4 小 結(jié)

筆者綜述了灌腸療法治療HE的臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)灌腸療法使用的藥物、劑量、灌腸方式各異,療效也各有不同。但臨床上仍存在諸多問題,如:缺乏HE統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),且無相應(yīng)的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),干預(yù)因素較多,而HE的辨證分型尚未取得專家共識(shí),中醫(yī)治療存在用藥標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、藥理機(jī)制不明確等問題。期待隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及臨床研究的深入,探索出最佳治療方案,為臨床工作提供幫助。