張文宇,閻小燕,賈愛芹

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,山東 濟南 250014; 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

功能性便秘以大便干結(jié)、排便時間延長、排不盡感或排便量減少為主要臨床表現(xiàn),屬臨床常見功能性腸病[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快,該病的發(fā)病率呈上升趨勢,病情反復(fù)的特點嚴重影響身心健康和生活質(zhì)量。研究[2]發(fā)現(xiàn),我國便秘的患病率為3%～11%,功能性便秘占便秘總數(shù)的90%～95%[3]。西醫(yī)治療功能性便秘的藥物主要為緩瀉劑、促胃腸動力劑、促腸液分泌藥物和微生物制劑,只能暫時緩解癥狀,長期應(yīng)用依賴性大、易復(fù)發(fā),療效差。中醫(yī)藥治療功能性便秘療效可靠,方法多樣,安全性高,作用相對持久,既能緩解癥狀又能提高生存質(zhì)量。中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療便秘的重要方法之一,具有實施方便、增效減毒、簡便廉驗的特點。為更好地提高臨床療效,豐富治療手段,筆者綜述中醫(yī)外治法在功能性便秘臨床治療中的應(yīng)用,現(xiàn)報道如下。

1 穴位貼敷療法

穴位貼敷是在中醫(yī)辨證論治和經(jīng)絡(luò)學說的指導(dǎo)下,將藥物貼敷于體表相應(yīng)腧穴,通過藥物的滲透作用刺激穴位,促進胃腸道蠕動,以改善便秘的方法[4]。神闕穴是穴位貼敷治療便秘最常用穴位之一,古代醫(yī)家認為,神闕穴位于臍中,為沖任經(jīng)氣匯聚之處,內(nèi)聯(lián)五臟六腑,正如《厘正按摩要術(shù)》曰:“臍通五臟,真氣往來之門也,故曰神闕。”現(xiàn)代醫(yī)家認為,臍中皮膚角質(zhì)層薄,易于藥物滲透而直達病所,更好地發(fā)揮藥效。游夢祺等[5]用大黃、芒硝、火麻仁、陳皮、藿香、茯苓、枳實、厚樸、木香、蒼術(shù)、神曲、桃仁、檳榔組方,用香油、凡士林、滑石粉、黃酒調(diào)和成膏狀,貼敷于神闕穴,有消食導(dǎo)滯、疏肝理氣、清熱散結(jié)等功效,促進胃腸蠕動,與采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌常規(guī)治療的對照組相比,臨床效果滿意。隨著現(xiàn)代研究的深入,穴位貼敷治療功能性便秘的臨床取穴也逐漸豐富。針對脾虛腸燥型慢傳輸型便秘,韓維斌[6]選用太子參、黃芪、當歸、大黃、火麻仁、檳榔和芒硝組成的健脾潤燥方,用甘露醇調(diào)和,貼敷于神闕、天樞、關(guān)元穴,起通調(diào)氣機、健脾潤腸通便的作用,療效較好,復(fù)發(fā)率低。上官央央等[7]將黃芪、生白術(shù)、黨參、火麻仁、茯苓、陳皮、枳實、當歸、炙甘草和白芥子組方,配以蜂蜜調(diào)和成糊狀,貼敷于雙側(cè)天樞、大橫、上巨虛、足三里、三陰交、脾俞和大腸俞,與采用鹽酸伊托必利片等常規(guī)西藥治療的對照組相比較,更有利于緩解氣虛癥狀,提高療效。李晶等[8]運用三黃承氣膏貼敷神闕穴、中脘穴治療小兒功能性便秘,兩周后隨訪顯示,在改善臨床癥狀積分、大便性狀評分、排便時長和排便周期方面均優(yōu)于對照組?？娦〖t等[9]發(fā)現(xiàn)穴位貼敷的時間對治療效果產(chǎn)生不同的影響,4h貼敷時間藥物作用可達峰值,且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

上述研究顯示穴位貼敷治療功能性便秘療效較好,效果與貼敷時間有一定相關(guān)性,但有關(guān)貼敷藥物的配伍、貼敷時間、穴位選擇和頻次等方面仍需進一步深入研究。

2 推拿療法

推拿療法治療便秘是基于中醫(yī)學理論,以經(jīng)絡(luò)學為依據(jù),通過直接作用于腹壁,刺激體表相關(guān)穴位引起神經(jīng)反射,加快胃腸道蠕動,以達到通經(jīng)絡(luò)的目的,進而改善便秘癥狀[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn),推拿療法在中醫(yī)特色療法中的臨床療效關(guān)注度較高,是治療功能性便秘的有效方法。

采用推拿療法治療便秘,以健脾行氣、潤腸通便為主要原則?；诜闻c大腸相表里理論,多選取大腸經(jīng)及肺經(jīng)的穴位,配氣海、關(guān)元、中脘、足三里及天樞、大腸俞等常用穴,通調(diào)臟腑氣機,促進大腸蠕動,起到導(dǎo)滯通便的作用。周小琴等[12]采用推拿療法治療便秘,順時針摩腹、揉龜尾、揉膊陽池、下推七節(jié)骨、揉天樞、捏脊,根據(jù)病因病機,加減取穴,臨床總有效率達92.5%,且復(fù)發(fā)率低。蔡潔等[13]基于提壺揭蓋法的治療理念,通過揉按肺俞、太淵及中府激發(fā)肺臟功能,順運內(nèi)八卦、揉外勞宮、推三關(guān),配合肺經(jīng)開宣肺氣,恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能,有助于改善便秘。馬鑫文等[14]采用“三穴三法”即取天樞、關(guān)元、中脘穴,以摩腹法、腹部震顫法、推腹法治療功能性便秘,生活質(zhì)量評分及便秘癥狀積分的改善優(yōu)于口服枸櫞酸莫沙必利片的對照組,有效緩解患者焦慮情緒,總體療效滿意。李寧等[15]選用神闕、中脘、天樞、水道、大巨、足三里、氣海、大橫、雙側(cè)大腸俞和三焦俞,施以相應(yīng)手法,治療老年功能性便秘,臨床有效率為97.5%。鄒碧霓等[16]采用循經(jīng)推拿治療老年慢性便秘,沿手陽明大腸經(jīng)依次選商陽、合谷、溫溜、下廉、手三里和曲池揉按推拿,疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血,對腸道產(chǎn)生良性刺激,促進蠕動以改善便秘。

推拿療法能疏通患者經(jīng)絡(luò)氣血,局部運用可增強腸道蠕動,安全無創(chuàng),且能有效改善便秘癥狀,豐富了便秘的治療方法。但推拿療法常需反復(fù)多次操作,部分患者依從性差,因此今后應(yīng)研究簡化、規(guī)范操作的手法及取穴標準,在保證療效的基礎(chǔ)上提高患者依從性。

3 針灸療法

針灸療法根據(jù)經(jīng)絡(luò)學說,刺激人體腧穴,可疏通臟腑經(jīng)絡(luò),調(diào)暢全身氣機,調(diào)節(jié)胃腸功能,從而治療便秘,電針及溫針的使用可提高常規(guī)針刺的療效。馬嘉澤等[17]使用電針對模型大鼠的中髎和下髎進行刺激,結(jié)果顯示,可提高結(jié)腸中5-羥色胺及5-羥色胺4R含量以促進腸道蠕動,且能增加糞便中乙酸和丁酸的含量而改善腸道菌群。張虹等[18]采用電針深刺雙側(cè)天樞、腹結(jié)及上巨虛治療慢傳輸型便秘,結(jié)果顯示主要指標和次要指標較非電針組均有顯著改善,能有效增加完全自主排便次數(shù),提高生活質(zhì)量。馬倩瑩等[19]選用八髎穴行溫針灸治療陽虛型慢性功能便秘,治療組臨床總有效率(93.75%)優(yōu)于對照組(75%),能有效減輕患者便秘癥狀,提高生活質(zhì)量。陸泰旭等[20]選取模型大鼠的天樞、支溝、足三里穴位,采用溫針灸治療,結(jié)果表明血液中的P物質(zhì)及血管活性腸肽含量明顯升高,并可降低腸道緊張性,促進胃腸蠕動。

針灸療法改善便秘有一定療效,但技術(shù)難度大,需?？漆t(yī)師操作。單一針灸療法治療功能性便秘研究相對較少,多與其他外治法聯(lián)合應(yīng)用,輔助起效。電針療法的使用有效延續(xù)運針時間,節(jié)省人力,增強了治療效果,可作為便秘綜合治療的方法之一。

4 中藥灌腸療法

中藥灌腸療法是將藥物直接灌入直腸,減少口服藥物對胃腸道的刺激[21]。該法提高了部分無法口服或耐受中藥患者的耐受性,使藥物有效成分直接被腸黏膜吸收,直達病所;且減少了藥物經(jīng)肝臟首過效應(yīng),提高了藥物利用度。付肖冰等[22]將65例血虛型慢傳輸型便秘分為治療組34例和對照組31例,對照組選用莫沙必利治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合四物湯加減灌腸治療,結(jié)果表明,治療組總有效率(91.18%)高于對照組(83.87%)。針對老年功能性便秘,張思宇等[23]選取白術(shù)、枳實、厚樸、柴胡、生地、玄參、麥冬、黨參、大黃、當歸、檳榔、甘草水煎后灌腸,配以支溝、天樞、歸來、水道、豐隆等穴位進行按摩,根據(jù)病因病機辨證取穴,內(nèi)外兼治,有效改善便秘癥狀。

近年來,中藥灌腸療法治療便秘的研究有所減少,原因可能是該方法會破壞腸道正常菌群,反復(fù)操作易造成腸道黏膜損傷。筆者認為,今后可結(jié)合現(xiàn)代藥理及制劑學研究,總結(jié)中藥灌腸療法的用藥規(guī)律,開發(fā)栓劑、散劑等多種劑型,利用直腸給藥的途徑來提高藥物利用度,發(fā)揮藥物直達病所的外治優(yōu)勢,提高臨床療效。

5 耳穴壓豆療法

《靈樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也?！北砻麟p耳是人之經(jīng)脈匯集之處,與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),刺激耳部穴位,可健脾益氣,瀉下通氣[24],加快胃腸蠕動,防治便秘。耳穴壓豆法是將王不留行籽貼于耳部特定穴位,采用合適的按摩手法,使患者產(chǎn)生脹、痛、酸、麻等刺激感[25],通過耳部反射區(qū)的刺激調(diào)整腸道傳導(dǎo)信號,增強腸道蠕動能力以促進排便,改善便秘[26]。祝紅霞[27]選取耳穴直腸、大腸、皮質(zhì)下、胃、內(nèi)分泌、交感揉捏按摩,治療慢傳輸型便秘,力度以患者感酸、脹、熱、微痛為度,結(jié)果顯示,耳穴壓豆療法可縮短病程,緩解便秘的主要癥狀,提高臨床療效。針對肝郁氣滯型功能性便秘,謝卜超等[28]選用耳穴三焦、交感、皮質(zhì)下、肝、大腸、直腸,采用枳實、白芍、當歸、大黃、木香和女貞子配以醋和香油調(diào)制成的中藥貼敷耳穴,疏肝解郁,調(diào)暢氣機,促進胃腸蠕動,增強排便意識,安全有效,復(fù)發(fā)率低。王振宇等[29]選取便秘點、三焦、大腸、交感、肺等耳穴結(jié)合生活方式指導(dǎo),調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,促進腸道傳輸,改善排便情況。

以上研究表明,耳穴壓豆療法操作簡單、安全性高、禁忌證少、花費少、可長期使用,能體現(xiàn)中醫(yī)外治簡便廉驗的優(yōu)勢,對功能性便秘有較好的治療作用。

6 穴位埋線療法

穴位埋線療法借助針刺和埋線的雙重效應(yīng),將可吸收線置于特定穴位進行刺激,疏通經(jīng)絡(luò)氣血,補瀉兼施,恢復(fù)機體陰陽平衡[30-31],是將埋線治療方法與中醫(yī)針灸學治療理論融合而成的一種特色療法[32]?！鹅`樞·終始》曰:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深納而久留之?！币笞雍萚33]選取天樞、足三里、上巨虛、大腸俞4個主穴進行穴位埋線治療慢傳輸型便秘,根據(jù)病因病機隨癥加減配穴,治療組總有效率(88.14%)優(yōu)于對照組(63.79%)。段錦繡等[34]將可吸收蛋白線置于雙側(cè)天樞、足三里和上巨虛治療功能性便秘,起通調(diào)氣機、行氣導(dǎo)滯通便的作用,即刻療效及遠期療效均優(yōu)于對照組。李志宇[35]將羊絨線浸入火麻仁濾液中,刺入合谷、偏歷、列缺、尺澤、天樞和支溝,能夠緩解排便困難癥狀,改善大便質(zhì)地。劉莎等[36]采用調(diào)神通腑法,穴取雙側(cè)天樞、上巨虛、三陰交、大腸俞及大椎,并隨證加用配穴進行穴位埋線,可改善完全自主排便次數(shù),且生活質(zhì)量評分及焦慮評分方面均優(yōu)于對照組。

穴位埋線療法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,結(jié)合便秘不同病機選穴,在便秘治療中作為補充治療手段,療效確切,維持時間長,患者依從性高。

7 穴位注射療法

穴位注射也稱水針療法,是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代藥理作用和注射方法,將藥物注入相關(guān)穴位,通過針刺和藥物滲透,激發(fā)機體的自我調(diào)節(jié)機制,將腧穴刺激和藥物作用相結(jié)合,達到相應(yīng)治療目的的中醫(yī)療法[37]。

針對氣虛型慢傳輸型便秘,宋曉等[38]在常規(guī)飲食和運動指導(dǎo)下,治療組聯(lián)合穴位注射,選擇大腸俞、足三里、氣海和天樞、上巨虛、中脘兩組穴位交替注射黃芪注射液,治療組便秘癥狀、大便性狀積分均低于對照組(P<0.01),生活質(zhì)量評分及結(jié)腸傳輸試驗標記物排除率均高于對照組(P<0.01),表明穴位注射可有效改善患者綜合癥狀,促進腸道蠕動,提高生活質(zhì)量。亞東等[39]選取天樞、大腸俞、太沖和內(nèi)關(guān)穴,采用黃芪注射液穴位注射治療氣虛型慢傳輸型便秘患者36例,治療組有效率(83.3%)高于對照組(66.7%),表明穴位注射黃芪注射液能有效改善大便干結(jié)、腹脹、便后乏力等氣虛型便秘癥狀,緩解患者焦慮和抑郁情緒。黃麗[40]選取上巨虛、雙側(cè)天樞、中脘和足三里、大腸俞、氣海兩組穴位交替注射黃芪注射液,治療4周后,穴位注射組比口服枸櫞酸莫沙必利片的西藥組在改善患者便秘癥狀、結(jié)腸動力等方面具有優(yōu)勢。成海燕等[41]取穴大橫、氣海、關(guān)元,以及雙側(cè)天樞、上巨虛、支溝和腎俞、大腸俞、肺俞、太溪、承山兩組穴位交替注射生脈注射液治療氣陰兩虛型功能性便秘,總有效率為96.6%,能有效緩解便秘癥狀,臨床效果明顯。

因藥物在穴位的滯留時間長、穴位局部藥物濃度高等特點,穴位注射療法治療功能性便秘有一定優(yōu)勢。穴位注射療法增加了藥物療效時間及穴位刺激時間,具有針刺、注射藥物對穴位刺激及藥理作用的綜合效能,臨床可應(yīng)用于諸多系統(tǒng)疾病的治療。該療法適應(yīng)證廣、副作用小、起效迅速、療效確切。

8 其他療法

運動療法、蜜煎導(dǎo)法、振腹法等其他中醫(yī)外治療法治療便秘有較好的療效。劉曉慧等[42]研究表明,八段錦結(jié)合五禽戲治療老年性便秘,患者可自行鍛煉,且遠期療效好。杜曉鳳等[43]選取67例功能性便秘患者分為氣滯秘組、熱積秘組、寒積秘組、氣虛秘組、血虛秘組、陰虛秘組和陽虛秘組,采用蜜煎導(dǎo)方栓劑納肛,1粒/次,2次/d。結(jié)果顯示蜜煎導(dǎo)方對各種證型便秘均有一定的治療效果,其中陰虛秘組有效率最高。申浩等[44]通過振腹手法治療慢傳輸型便秘,選取天樞、大橫、中脘指震法震顫,調(diào)節(jié)胃腸功能,刺激腦腸反射,加快胃腸蠕動,促進排便。

9 小 結(jié)

功能性便秘屬中醫(yī)學“便秘”“大便秘結(jié)”“后不利”等范疇。中醫(yī)學認為,便秘的病因為先天稟賦不足,情志不暢,飲食失調(diào),外感邪氣,久坐少動,病后、產(chǎn)后等;主要病位在大腸,與肝、脾、肺、腎等密切相關(guān);基本病機為大腸通降失司,傳導(dǎo)無力,主要與陽明燥熱傷津、氣滯腸腑通降失調(diào)、寒邪凝滯腸腑、氣虛腸道失于運化、陰虛腸道失于濡潤、血虛腸道失于濡養(yǎng)、陽虛腸道失于溫煦相關(guān)。結(jié)合功能性便秘病因病機,將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘和陽虛秘。目前,對于便秘的治療,除多飲水、多運動、調(diào)暢情志、建立合理飲食及排便習慣等基礎(chǔ)治療外,還有生物反饋治療、骶神經(jīng)刺激療法、藥物治療、手術(shù)治療等西醫(yī)治療方法及多種中醫(yī)特色療法。

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)的特色療法,歷史悠久,療效確切,操作方便,價格低廉。在便秘的治療中,中藥穴位貼敷、推拿、針灸、耳穴壓豆、穴位埋線、穴位注射、中藥灌腸等多種方法廣泛應(yīng)用于臨床,豐富了便秘的治療方法,受到患者的認可。然而,目前中醫(yī)外治法治療功能性便秘存在一些不足。首先,部分研究樣本量較小,某些研究為個人操作經(jīng)驗總結(jié),研究主體多為小兒和老年人患者,臨床試驗的可靠性和代表性有所欠缺;其次,缺乏中醫(yī)外治法治療功能性便秘的規(guī)范準則及相關(guān)實驗研究。今后的臨床研究應(yīng)根據(jù)功能性便秘的病因病機和辨證論治原則,制定中醫(yī)外治法治療功能性便秘的操作標準和流程以規(guī)范化操作。需增加大樣本研究,擴寬研究主體,提高研究的可靠性和科學性,并探討不同外治法在功能性便秘不同證型中的療效,結(jié)合現(xiàn)代化科研手段,逐步形成科學、規(guī)范、標準化的治療方案,以提高功能性便秘的綜合臨床療效。