王紅玲,魏丹丹,裴俊文,李閃閃,蔣士卿

(1.河南省職工醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;3.河南省腫瘤醫(yī)院,河南 鄭州 450003; 4.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

肺癌是一種臨床常見的實(shí)體瘤。據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),肺癌的發(fā)病病例為220萬例,病死病例為180萬例[1],其中非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生率為80%～85%[2]。西醫(yī)學(xué)關(guān)于肺腺癌的發(fā)病機(jī)制并未完全闡明,有研究證實(shí)與吸煙、職業(yè)接觸、大氣污染、各種輻射、基因易感性等密切相關(guān)[3-4]。目前,西醫(yī)學(xué)多采用化學(xué)療法、放射治療、靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等治療方法[5],雖取得一定療效,但存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多等問題。蔣士卿教授系全國第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤疾病的研究30余載,在治療惡性腫瘤時強(qiáng)調(diào)中醫(yī)理論的靈活運(yùn)用,其中治療肺癌時以窠囊理論為基礎(chǔ),每獲良效。筆者將蔣教授基于窠囊理論治療肺癌的思路與方法總結(jié)如下,以饗同道。

1 窠囊理論溯源

窠囊理論是關(guān)于痰瘀互結(jié)理論的重要論述。蔣教授認(rèn)為窠囊之形成與痰飲、瘀血密切相關(guān)。痰瘀為病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,漢代張仲景則明確提出痰飲、瘀血、痰瘀、瘀水致病的病機(jī)理論。朱丹溪《醫(yī)學(xué)正傳》載“痰夾瘀血,遂成窠囊”,正式提出了窠囊的概念。明清時期,諸多醫(yī)家對窠囊理論進(jìn)行了完善。如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》載 “痰挾瘀血,結(jié)成窠囊者,宜逐瘀行氣”,將活血化瘀、理氣祛痰作為窠囊的基本治則。唐容川《血證論》載有“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自消”,提出了化瘀祛痰的治療方法。可見痰瘀作為有形之邪,膠結(jié)不解,久成癌毒,以生窠囊。

2 肺癌病因病機(jī)探析

根據(jù)肺癌臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“咯血”“胸痛”范疇。肺癌病位在肺。肺主一身之氣,朝百脈,主治節(jié),調(diào)暢全身氣機(jī);加之肺為嬌臟,易感受外邪,若氣宣降失司,血液無法正常運(yùn)行,津液無法正常輸布,則津聚為痰,瘀阻脈絡(luò),形成頑痰、死血。痰瘀凝滯,癌毒膠結(jié),久成頑疾、瘤疾,導(dǎo)致惡性腫瘤纏綿難治?？梢娞叼鐾?、痰瘀互結(jié)是促進(jìn)惡性腫瘤形成的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津血同源,屬陰,在陽氣的推動下方可發(fā)揮其正常功能。若五臟六腑氣化功能失常,肺失宣發(fā)肅降,脾運(yùn)化功能失常,肝疏泄失常,腎氣化失司,則津液代謝異常,水濕聚集成痰,血行瘀滯或血溢脈外為瘀,痰瘀又可互為因果,膠結(jié)停滯,形成積聚。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤內(nèi)部的新生微血管密切相關(guān),腫瘤細(xì)胞微環(huán)境影響著惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移與進(jìn)展[6]。痰瘀與腫瘤微環(huán)境的形成聯(lián)系密切,痰瘀主要參與腫瘤的血管生成、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、細(xì)胞外基質(zhì)降解等多個環(huán)節(jié),進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[7-8]。故痰瘀互結(jié)是促進(jìn)肺癌形成的重要因素。

3 基于窠囊理論探析肺癌

痰瘀膠結(jié),久成癌毒,積于肺脈是肺癌發(fā)生的主要病因,與窠囊理論在某些方面有契合之處。該病灶的形成與患者的體質(zhì)密切相關(guān),對機(jī)體其余部位產(chǎn)生影響,具有纏綿難愈的特點(diǎn)。肺部CT作為肺部惡性腫瘤的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為毛刺征、分葉征、腫塊影、結(jié)節(jié)影改變,與窠囊有相似之處[9]。研究表明,肺癌多因虛得病,且因虛致實(shí),包括氣血陰陽的虧虛,其中又以氣虛和陰虛為多見[10],以肺氣虛證、脾胃氣虛證、肺脾兩虛、痰瘀阻肺最常見。脾氣健則痰飲不生。清補(bǔ)肺脾之氣既可杜絕生痰之源,降低氣道黏液的高分泌;又可修復(fù)黏液纖毛清除功能,提高機(jī)體免疫力,促使痰液排出體內(nèi)[11]。故吾師基于窠囊理論論治肺癌取得了較好效果,病位以肺、脾為主,認(rèn)為頑痰、瘀血、癌毒貫穿肺癌病程始終。

4 化痰散瘀法論治肺癌

痰是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。由于痰瘀其性凝滯,頑固不化,互相影響,單獨(dú)從一方面治療很難取得較好效果,故痰瘀必須同治。此外,肺癌以氣虛和陰虛為多見,痰瘀癌毒猶存,故治療肺癌既不可因痰瘀、癌毒之病機(jī)徒祛邪,又不可因肺脾氣陰兩虛而徒補(bǔ)益,徒祛邪則正氣愈虛,徒補(bǔ)益則痰飲不絕。應(yīng)清補(bǔ)肺脾,透窠囊而祛頑痰舊血,痰瘀同治,痰瘀去則氣血運(yùn)行順暢,窠囊方化,癌毒可除。《寓意草》曰:“生長則易,剝落則難。”“任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥,徒傷他臟,此實(shí)閉拒而不納耳,豈但窠囊之中,痰不易除?！瘪侥抑械念B痰瘀血是肺癌治療的關(guān)鍵。痰瘀膠結(jié)又易成癌毒,故透窠囊而祛頑痰瘀血,以全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類之藥入絡(luò)透窠囊,引藥入經(jīng),同時兼顧攻下癌毒的功效。《儒醫(yī)心鏡》曰:“痰飲與死血皆窠囊,加蒼術(shù)、瓜蔞、枳實(shí)、木香、砂仁、當(dāng)歸、香附、川芎、青皮、白芥子?！狈伟╇m頑痰難消,但不可過分攻下,而應(yīng)使用燥濕化痰、健脾化痰、降氣化痰、溫陽化痰、清熱化痰等法久服緩攻,藥用蒼術(shù)、白術(shù)、清半夏、陳皮、茯苓、炒白芥子、川貝粉、金蕎麥等。瘀血不祛則新血不生,且瘀血不消,氣機(jī)阻滯,痰瘀膠結(jié),易成癌毒,致病情纏綿,以圣愈湯補(bǔ)氣活血補(bǔ)血,益氣扶正兼祛邪。

基于窠囊理論的化痰散瘀大法治療肺癌歷史悠久。如《素問·至真要大論篇》曰:“堅(jiān)者削之,客者除之……結(jié)者散之?！北砻鞣畏e的治療當(dāng)以化痰散結(jié)、活血通絡(luò)為首要治法;清代醫(yī)家唐容川提出了化瘀祛痰的治療方法,指出運(yùn)用化痰軟堅(jiān)、活血化瘀類中藥治療肺癌咳嗽療效顯著[12]。蔣師在多年臨證中亦發(fā)現(xiàn)化痰散瘀法治療中晚期肺腺癌具有較好療效,其中化痰藥可促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢,推動氣血運(yùn)行;祛瘀血可促進(jìn)脈道通暢,利于痰飲水濕運(yùn)行,延緩復(fù)發(fā)時間,提高患者生存質(zhì)量。

蔣教授創(chuàng)葦莖湯合生脈散加減治療肺癌,臨床療效顯著。葦莖湯首載于唐代《備急千金要方》, 原方由葦莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁4味藥組成。方中以甘寒之葦莖為君藥,既可清肺瀉熱又能宣肺化痰排膿,《本經(jīng)逢原》謂其“專于利竅,善治,吐旅血臭”,為治肺之要藥;桃仁破血行瘀,潤燥滑腸而通下,使痰瘀之邪從下而解,以達(dá)到清熱化痰、逐瘀排膿之效;冬瓜仁利濕化痰;薏苡仁清瀉肺熱,利濕排膿。生脈散由人參、麥冬、五味子組成。人參為君藥,大補(bǔ)元?dú)?與肺癌多由正氣不足、外邪內(nèi)侵的病機(jī)相吻合;臣以麥冬甘寒養(yǎng)陰,清熱生津,與人參相配,益氣養(yǎng)陰功效更加顯著;佐以五味子收斂,與人參相配可增加固護(hù)正氣之功效,與麥冬相配可收斂陰津。兩方合用,既補(bǔ)肺脾氣陰又可痰瘀同治。

5 病案舉例

患者,男,63歲,2019年3月26日初診。主訴:右肺腺癌1年余,“培美曲塞+卡鉑”化學(xué)療法治療后?，F(xiàn)病史:陣發(fā)性咳嗽,少量活動后易乏力,胸悶,氣短,體質(zhì)差,晨起口干,咽干,納一般,乏味,眠可,時有大便干、小便黃,舌紅苔黃厚膩、有瘀斑,舌下動脈瘀血,脈弦數(shù)。病理檢查提示右肺中分化腺癌。西醫(yī)診斷:右肺腺癌。中醫(yī)診斷:積病,證屬肺脾氣陰兩虛合痰瘀互結(jié)證。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰,化痰散瘀,攻下癌毒。處方:浙貝母15 g,金蕎麥30 g,蜂房15 g,炙甘草6 g,生薏苡仁30 g,冬瓜仁30 g,桃仁15 g,敗醬草30 g,麥冬30 g,人參10 g,五味子10 g,酒大黃6 g,全蝎3 g(沖服),蜈蚣3 g(沖服),當(dāng)歸15 g,川芎25 g,赤芍20 g,沙參20 g。7劑,水煎,200 mL,早晚各溫服1次。2019年4月2日二診:咳嗽咳痰癥狀較前稍好轉(zhuǎn),口干、咽干好轉(zhuǎn),大便干緩解,納一般,乏力未明顯緩解,舌紅苔薄黃、仍有少量瘀斑,舌下動脈瘀血減輕。上方減酒大黃為3 g,加炒山楂20 g、炒麥芽20 g、神曲20 g、白術(shù)20 g、茯苓50 g,14劑,服法同前。2019年4月17日三診:癥狀好轉(zhuǎn),偶有咳嗽,口干咽干明顯緩解,大便稍溏,小便可,納呆好轉(zhuǎn),舌紅苔薄黃,舌下動脈輕度瘀血,脈弦數(shù)。在二診原方基礎(chǔ)上去酒大黃、赤芍、川芎。14劑,服法同前。

按 初診時患者咳嗽,咳痰量少,乏力,偶有胸悶、氣短,屬氣陰不足之證;舌下動脈瘀血,脈弦數(shù),屬痰瘀互結(jié)之象;故以葦莖湯合生脈散為基礎(chǔ)方。葉天士指出,葦莖湯“開通肺痹,兩通太陰氣血”。方中蜂房味甘性平,歸胃經(jīng),攻毒殺蟲,攻堅(jiān)破積;金蕎麥性涼,味澀、微辛,歸肺經(jīng),清熱解毒,排膿祛瘀;浙貝母性寒,味苦,歸肺、心經(jīng),清熱化痰,散結(jié)解毒。三藥合用,共奏清熱解毒之效。蔣師認(rèn)為,惡性腫瘤病程久,導(dǎo)致邪氣深入,久病入絡(luò),加之瘀血、痰凝阻滯,絡(luò)脈不通,予全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛,攻毒散結(jié),可透窠囊,亦為引經(jīng)之品,引諸藥入絡(luò)。此外,痰瘀互結(jié),久而化熱,熱傷津液,肺為嬌臟,其位最高,不耐寒熱,喜潤惡燥,加之化痰散瘀之藥易耗傷陰津,故以沙參、麥冬、人參、五味子合用補(bǔ)氣養(yǎng)陰,并與肺癌多因虛致瘀、因虛治痰的病機(jī)相一致。生薏苡仁、冬瓜仁、桃仁合用清瀉肺熱化痰、化瘀排膿,具有痰瘀同治的功效;赤芍、川芎、當(dāng)歸取四物湯之意,有活血補(bǔ)血之力,祛瘀而生新;另舌紅苔黃厚膩,有瘀斑、痰熱之象,以敗醬草解毒,活血,排肺中之癰膿;炙甘草調(diào)和諸藥,祛痰止咳。

6 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟,不耐寒熱,易受外邪侵襲,正氣虧虛,氣血運(yùn)行無力而瘀;邪毒乘虛而襲,臟腑之氣損,脾失健運(yùn),肺失宣降,津液輸布異常,久聚而為痰;痰可隨一身之氣機(jī)行于周身,循行困阻于肺而致瘀;虛、痰、毒既各自成瘀,亦可“無虛不成瘤”“痰挾瘀血,遂成窠囊”“變從毒起,瘀從毒結(jié)”,互相兼夾,久成癌毒。故蔣教授在多年的臨證中以窠囊理論為指導(dǎo)、以活血化瘀為治法、以葦莖湯合生脈散加減為基礎(chǔ)方治療肺癌取得了較好效果,根據(jù)癥狀不同靈活加減,療效頗佳。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,方中的多種藥物成分具有抗肺癌作用。金蕎麥含有槲皮素、兒茶素、蘆丁等19種抗腫瘤黃酮類化合物及多種活性物質(zhì),具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化等多重功效[13]。甘草黃酮為甘草中藥活性成分之一,可降低化學(xué)療法副作用,抑制人非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞株NCI-H157、人肺腺癌細(xì)胞株A549的增殖,并誘導(dǎo)其凋亡[14]。桃仁中的桃仁蛋白、巖藻甾醇等具有較好的抗腫瘤作用,其中桃仁蛋白通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[15];巖藻甾醇可阻滯人肺腺癌細(xì)胞株A549細(xì)胞周期,并通過RAS蛋白/絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶信號通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[16]。蜂房、蜈蚣具有抗腫瘤作用。蜂房對多種惡性腫瘤細(xì)胞均有生長抑制作用,能促進(jìn)肺腺癌細(xì)胞株SPC-A-1凋亡[17];蜈蚣可通過調(diào)控調(diào)節(jié)環(huán)氧化酶-2分子,抑制人肺腺癌細(xì)胞株A549細(xì)胞增殖[18-19]。浙貝母中的浙貝母堿可多靶點(diǎn)地逆轉(zhuǎn)人肺腺癌細(xì)胞株A549細(xì)胞耐藥[20]。養(yǎng)陰清熱藥沙參中的沙參多糖提取物能使細(xì)胞周期停滯于S期和G2/M期,抑制人肺腺癌細(xì)胞株A549細(xì)胞的遷移、增殖,并誘導(dǎo)其凋亡,顯著降低其增殖時間[21-22]。麥冬中的皂苷類、黃酮類化合物可抑制磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白信號通路進(jìn)一步激活人肺腺癌細(xì)胞株A549細(xì)胞自噬[23];同時,麥冬中的皂苷類物質(zhì)可通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)達(dá)到抗腫瘤的目的[24]。

中醫(yī)藥對肺癌的認(rèn)識歷史悠久,在預(yù)防并發(fā)癥和延緩耐藥方面效果較好,在疾病防治方面發(fā)揮了重要作用。近現(xiàn)代的臨床實(shí)踐充分驗(yàn)證,痰、瘀在肺癌辨證分型中處于核心地位[25]。林明雄等[26]運(yùn)用活血化瘀類藥物治療肺惡性腫瘤取得了一定療效。高靜東等[27]認(rèn)為治療腫瘤時活血化瘀藥與化痰藥應(yīng)同時使用。楊艷等[28]發(fā)現(xiàn),中藥聯(lián)合化學(xué)療法治療痰瘀阻肺型肺癌具有較好的臨床療效,可明顯改善患者生活質(zhì)量。羅璟等[29]發(fā)現(xiàn)化瘀散結(jié)方輔助化學(xué)療法治療痰瘀互結(jié)型非小細(xì)胞肺癌臨床療效確切,可有效改善中醫(yī)癥狀,降低腫瘤標(biāo)志物水平,減少藥物不良反應(yīng),具有明顯的減毒增效作用?，F(xiàn)代研究[30]證實(shí),多種中藥復(fù)方可改善肺癌患者的臨床癥狀,提高生存質(zhì)量,延長生存時間,但中醫(yī)藥作用于肺癌的機(jī)制尚未完全闡明。未來希望借助分子生物學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)等技術(shù)為中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌的研究提供新思路和技術(shù),開展更加廣泛的中醫(yī)藥臨床研究,進(jìn)一步推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。