劉博文 李曉斌 馬貴萍 儀 凡 劉長英 李 峰 龐 旭 胡世平△

1.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(龍崗) (廣東 深圳, 518172) 2.北京中醫(yī)藥大學 3.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

在中醫(yī)古代文獻中,并未確切提到肝癌這一病名,眾多中醫(yī)學者根據(jù)肝癌臨床所表現(xiàn)的納差、腹脹、肝區(qū)疼痛、消瘦等癥,將其歸屬于“肝積”“癥瘕”“積聚”等范疇[1,2]。關(guān)于肝癌的病因病機認識,《諸病源候論·積聚病諸侯》曾闡述為:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風邪,搏于臟腑之氣所為也”。考究經(jīng)文釋義,大抵肝癌的病因病機為內(nèi)外因合病所致,一者正氣虧虛,二者邪氣侵襲[3]。胡世平教授致力于肝癌的研究已久,積累了豐富經(jīng)驗。胡世平教授認為,肝癌的發(fā)生及轉(zhuǎn)移主要病因病機應(yīng)歸咎于肝體用俱損?，F(xiàn)分述如下。

1 “肝體陰而用陽”理論淺識

“肝體陰而用陽”理論源自清代葉天士。《臨證指南醫(yī)案·肝風》記載:“故肝為風木之臟, 因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動、主升,主賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì)得為柔和之體,遂其調(diào)達暢茂之性,何病之有”。依據(jù)中醫(yī)學肝臟的生理病理特性,葉天士將肝的生理功能和病理變化歸納為“體陰而用陽”。一般而言,肝體陰的含義應(yīng)包括四個方面。就肝臟的部位而言,其位于腰以下,為下焦,故為陰。如《靈樞·陰陽系日月》提到:“腰以上者為陽,腰以下者為陰。其于五藏也;心為陽中之太陽,肺為陽中之少陰,肝為陰中之少陽……”又《溫病條辨·卷二·中焦篇》云:“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也”。其次,從臟腑表里及藏泄功能看,肝臟屬里,主藏精氣而不瀉,故為陰?！鹅`樞·壽夭剛?cè)崞诹吩?“在內(nèi)者,五臟為陰,六腑為陽”。《素問·五藏別論》言:“所謂五藏者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實;六府者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”。再者,就臟腑功能而論,肝主藏血,血為陰,故屬陰?！鹅`樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”。此外,從肝的病理表現(xiàn)多見陰虛與血虛。《素問·五臟生成》言:“人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。當肝血或肝陰不充,則多見視物模糊、行走不利、手指屈伸受限等表現(xiàn)。肝用陽的內(nèi)涵,集中表現(xiàn)為生理表現(xiàn)與病理變化。生理方面,《格致余論·陽有余陰不足論》言:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。肝主疏泄,具升發(fā)之性,為將軍之官,寄龍相之威,相火為陽,溫養(yǎng)諸臟,故以陽為用?！蹲C治心傳·卷一·胸脅腹痛肝胃氣逆辨》曰:“夫肝體固賴陰血為養(yǎng),而其所以為將軍之性,寄龍相之威者,以真陽之為本也”。《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”。病理方面,肝疏泄不及,氣機郁滯,木火熾盛,甚則引動肝風;肝疏泄太過,木氣升動,肝陽易亢,臨床多出現(xiàn)頭暈、目眩、肢體抽搐及震顫等表現(xiàn),其性屬動,故亦為陽。

2 病機認識

2.1 肝陽不化氣,陰盛體為積 《靈樞·百病始生》記載:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也”。具體積證的產(chǎn)生機理,《靈樞·百病始生》闡釋為:“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”?？偨Y(jié)《內(nèi)經(jīng)》原文對肝癌的認識可以發(fā)現(xiàn),肝癌的始發(fā)因素是因感受寒邪所致,蓋寒氣傷陽,陽氣虛餒,溫煦失司,氣血凝滯,津液停聚,故著而為積。一方面指出寒邪傷陽導致陽虛是肝癌發(fā)生的前提基礎(chǔ)[4],另一方面則強調(diào)肝體留為積與氣血凝滯、津液停聚有關(guān)。如《重訂嚴氏濟生方》對肝陽虛所致的肝癌表現(xiàn)概括為:“方其虛也,虛則生寒,寒則苦脅下堅脹……此虛寒之候也”。又《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陽化氣,陰成形”。陽氣具有氣化、溫煦、推動之性,為人體新陳代謝的原動力。陰性靜而善凝聚,故能成形。雖然“肝陽常有余,肝陰常不足”之說由來已久,但由于肝以疏泄為職,其用為陽,用陽其勢必微,況且現(xiàn)代臨床針對肝癌的治療喜清熱解毒藥進一步敗損肝陽,使陰積更盛[5]。因此,肝癌發(fā)生的本質(zhì)應(yīng)為陽氣不足、陰寒積聚[6,7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》:“喜怒不適,飲食不節(jié),寒溫不時,邪氣勝之,積聚已留”。若情志失調(diào)、食寒飲冷、寒邪侵襲以及起居不時,肝陽受損,其用無能,初以疏泄失司為要,肝陽郁而不達,即肝氣郁滯,全身氣機升降乖戾,不能助血運,則脈道瘀滯;不能行津液,則水道受阻。繼之陽消陰長突出,即肝陽不化氣,陰盛為積。誠如《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“已有所結(jié),氣歸之,津液留之,邪氣中之,凝結(jié)日以易甚,連以聚居,為昔瘤,以手按之堅”。桑秀秀等[8]研究發(fā)現(xiàn),乙型肝炎相關(guān)性肝癌患者體質(zhì)類型分布中,陽虛質(zhì)最多。肝陽虛,肝用廢,陰積實,肝癌生?？梢?肝陽不化氣,陰盛為積是肝癌發(fā)生的根本原因。

2.2 伏陽以促長,亢則變轉(zhuǎn)移 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陽生陰長”。上文已述,肝癌發(fā)生的初始階段以肝陽不化氣陰盛體為積為主,肝癌的進展與轉(zhuǎn)移同樣與肝陽失用密切相關(guān)。肝癌進展階段,由于肝陽不用,郁而不達,精微不化,濁邪內(nèi)生,肝陽被陰邪所困,繼而伏而蓄積?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“陽氣當隔,隔者當瀉”。陽氣郁遏伏積,生理之化氣功能轉(zhuǎn)為病理之賊火,其所生化長養(yǎng)之能與陰積邪實相伍,同惡相濟,不斷充養(yǎng)陰盛之積,因而促使肝癌進展加重?！鹅`樞·百病始生》記載:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,則傳舍于絡(luò)脈,……留而不去,則傳舍于經(jīng)……或著孫脈,若著絡(luò)脈,或著經(jīng)脈,或著俞脈,或著于伏沖之脈,或著于膂筋,或著于腸胃之募原,上連于緩筋,邪氣淫泆,不可勝論”?！秲?nèi)經(jīng)》最早記載了腫瘤的轉(zhuǎn)移,并且對腫瘤轉(zhuǎn)移的病因病機認識為虛邪賊風侵襲人體、留而不去所致。《素問·六微旨大論》言:“亢則害,承乃制”。肝陽伏郁,蓄積日久,留而不去,長養(yǎng)痰濕濁毒瘀血陰瘤之體,至伏郁之肝陽亢盛,腫瘤無制,則癌毒浸淫泛濫臟腑四肢百骸?？梢娔[瘤具有“體陰而用陽”的特點,其借病理之肝陽以促生,至其亢盛而轉(zhuǎn)移[9,10]。

綜上,肝癌發(fā)生的初始階段以肝陽不用、陰積留滯為主,主要病理表現(xiàn)為機體氣血津液郁滯不通,如滯于兩脅,則肝區(qū)脹悶隱痛不適;阻于腸胃,則納差脘腹不舒;礙于筋絡(luò),則肢體懈惰乏力。肝癌進展及危重期,則以肝陽蓄積妄動、陰盛體虛為要,因肝陽化火無制可見潮熱盜汗,又因壯火食氣可現(xiàn)消瘦神疲;因陰盛體虛,生理之陽敗損,故多畏寒怕冷。因此,針對肝癌的治療,應(yīng)審視其發(fā)生發(fā)展中陽用與陰積的動態(tài)變化之機分而治之,從而達到“陰平陽秘,精神乃治”的治療效果。

3 治療思路

3.1 扶陽以運樞,抑陰防生長 《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩?“可知陽者陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯”。鄭欽安認為陰陽的從屬關(guān)系為陽主陰從,并依此提出治療疾病“首重扶陽”的學術(shù)思想[11]。張景岳亦在《類經(jīng)附翼·大寶論》強調(diào):“天之大寶只此一丸紅日,人之大寶只此一息真陽”。顯然,陽氣為人體生命活動的基礎(chǔ)和根本。由于肝以陽為用,又稟一陽之氣升,為弱陽,又主疏泄,因此肝陽常不足。肝陽不足,郁而不展,其犯在肺,則升降之樞紊亂;其亂在脾,則生化之樞衰敗;其侵于膽,則出入之樞壅塞。是故,氣血不調(diào),津液不化,阻于脈道,留于經(jīng)絡(luò),盤踞藏匿陰晦之地,凝而成積,則肝癌始作矣?；诖苏J識,胡世平教授提出扶陽以運樞、抑陰防生長的治療思路。扶陽則肝用得權(quán),疏泄有序,生化得常;運樞則陰滯得消,陽道得利,臟腑安和。臨證遣方用藥,胡世平教授喜用小柴胡湯加黃芪進行化裁?！秱摗返?30條云:“陽明病,……可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和”。小柴胡湯具有疏肝和胃之功、運樞推陳致新之能[12]?！夺t(yī)學衷中參西錄》云:“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜條達,黃芪之性溫而上升,以之補肝原有同氣相求之妙用……用一切補肝之藥皆不效,重用黃芪為主”。黃芪味甘性溫,為補肝氣益肝陽要藥[13,14]。與小柴胡湯合而用之,前者扶陽助肝用,后者運樞消陰滯,師出有名,攻無不克。實驗研究證實,早期應(yīng)用扶陽運樞抑陰法治療肝癌能夠有效減少癌細胞增殖,延緩腫瘤進展[15]。在一項中醫(yī)體質(zhì)類型與原發(fā)性肝癌TNM分期及Okuda分期的相關(guān)性研究中也發(fā)現(xiàn),TNM及Okuda分期早期患者氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)較突出[16],這說明肝癌早期肝氣虛及肝陽虛廣泛存在,重視早期扶陽可截斷腫瘤進展。

3.2 損陽以隔傳,培元助體健

《醫(yī)宗必讀·積聚》道:“中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補”。肝癌進展及轉(zhuǎn)移期,是肝陽不化氣,蓄積亢而害的病理轉(zhuǎn)變,同時也是癌毒敗損機體,肝體不足,正氣虛甚的病理狀態(tài)。此階段應(yīng)以祛邪扶正、攻補兼施為治療原則[17],治以清熱涼血解毒,補益肝體培元。蓋清熱則亢陽除,亢陽敗故陰不長;涼血則陰積消,陰積去故陽道利;解毒則癌窠損,癌窠滅則生機展;培元則肝體健,肝體充故用為常。如此,清其源,利其道,展其機,培其元,肝癌不轉(zhuǎn)不復。胡世平教授針對此期喜用柴胡、茵陳,引藥入窠,兼以清熱遏陽;又以垂盆草、山豆根解毒,且山豆根以毒攻毒[18];白芍、赤芍、丹參涼血化瘀,茯苓健脾化痰,四味藥清理瘀滯之陰邪,以利肝用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“堅者削之”?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》記載:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò),輒仗蠕動之物松透病根”。臨證之時,胡世平教授常用鱉甲、僵蠶、地龍等蟲類藥,一者軟堅散結(jié),二者除腫瘤藏匿盤踞之地?！夺t(yī)宗必讀·總論證治》言:“按積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”。肝癌進展至中晚期,正氣虛甚,祛邪時應(yīng)兼顧扶正,正勝則邪怯。扶正時,胡世平教授以黃芪補肝氣,枸杞養(yǎng)肝陰,白芍柔肝體。同時因“乙癸同源”,補腎即可生髓成肝[19],常加用補腎藥,如熟地、黃精、女貞子等。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥防治肝癌具有多靶點、多通路的優(yōu)勢[20],因此,積極探求肝癌的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)復的更深層次病因病機及防治具有重要的臨床意義。本文通過對中醫(yī)“肝體陰而用陽”的理論進行解析,同時結(jié)合胡世平教授對肝癌病因病機及治療思路的認識進行闡釋和總結(jié),提出肝癌的初始發(fā)病階段是肝陽不化氣、陰盛留為積,發(fā)展及轉(zhuǎn)移階段是伏陽以促長、亢則變轉(zhuǎn)移。胡世平教授針對病機給予階段性治療,提出扶陽以運樞、抑陰防生長、損陽以隔傳、培元助體健的治療大法,期望能夠為肝癌的臨床治療提供有效借鑒和理論指導。