劉飛,劉云翔,陳崇偉,李昊,王東明,段王平

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科,骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點實驗室,山西 太原 030001)

關(guān)節(jié)軟骨缺乏神經(jīng)和血管,損傷后難以自我修復(fù),臨床治療較為棘手[1]。踝關(guān)節(jié)由于活動大,軟骨損傷的發(fā)病率非常高,小面積的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷,采用骨髓刺激術(shù)、自體骨軟骨移植和自體軟骨細胞植入治療,可取得一定的療效。但對于中、大面積的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷(>2 cm2),這些方法的治療效果并不滿意[2]。新鮮同種異體骨軟骨移植(osteochondral allagraft transplantation,OCA)是從組織捐贈者獲取整塊軟骨和軟骨下骨,精確修補受損的關(guān)節(jié)軟骨,適用于治療中大面積的關(guān)節(jié)軟骨損傷,從已有的文獻看,治療效果滿意[3]。本文對OCA治療踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的文獻進行綜述,為臨床開展OCA治療踝關(guān)節(jié)軟骨損傷提供參考。

1 OCA治療距骨骨軟骨損傷

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)是足踝部的常見損傷,也是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要原因之一,多發(fā)生于距骨后內(nèi)側(cè)穹窿和前外側(cè)穹窿。常見原因是踝關(guān)節(jié)損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),有報道73%的踝關(guān)節(jié)骨折、50%的踝關(guān)節(jié)扭傷和41%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者中存在OLT[4]。其他原因包括距骨缺血性壞死、系統(tǒng)性血管疾病、長期慢性損傷、退行性關(guān)節(jié)病變、代謝或內(nèi)分泌因素等[2]。小面積OLT采用傳統(tǒng)的軟骨損傷修復(fù)方法有不錯的療效,但對于中、大面積OLT(>2 cm2),這些方法的作用有限,因此,中、大面積OLT的治療一直是臨床治療的難點[2,4]。近年有大量的文獻報道,采用OCA治療中、大面積OLT取得了良好的效果。

2017年,VanTienderen等[5]對OCA治療OLT的文獻,進行了證據(jù)等級Ⅳ級的系統(tǒng)綜述。該綜述收集國際主流數(shù)據(jù)庫中1990年1月1日至2016年3月1日期間以英語發(fā)表的相關(guān)文獻,排除了治療踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)骨折的病例。經(jīng)篩選,5項研究、90例患者、91個踝關(guān)節(jié)符合納入標準。患者平均年齡39歲(15～74歲),53%為男性。71個新鮮距骨異體骨軟骨移植物移植到距骨內(nèi)側(cè),18個移植到距骨外側(cè),2個移植到距骨中央。OLT大小平均為(3 740.88±944.1)mm3(大小范圍1 000～10 868 mm3),這些患者中73例曾行關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療,5例曾行自體骨軟骨移植治療,4例曾行自體帶骨膜骨移植治療。術(shù)后平均隨訪(45.0±3.3)個月(6～91個月),美國足踝外科協(xié)會(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)踝/后足評分從術(shù)前48分提高到術(shù)后80分,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)由術(shù)前7.1分改善到術(shù)后2.7分。91個踝關(guān)節(jié)中有23個(25%)進行了至少一次再手術(shù),再手術(shù)共計28次。再手術(shù)常見原因為中重度骨關(guān)節(jié)炎(14%)、骨贅引起的疼痛(9%)、移植物大面積塌陷(3%)和截骨部位延遲愈合或不愈合(1%)。共12例(13.2%)被認為是失敗的病例,其中8例(8.8%)最終行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。該綜述研究顯示,OCA治療OLT的成功率為86.8%,OCA可顯著改善踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài),能有效預(yù)防或延遲踝關(guān)節(jié)終末期手術(shù)——踝關(guān)節(jié)融合和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

Wang等[6]對2001年1月1日至2020年12月31日間的OCA治療OLT文獻進行了系統(tǒng)分析。這期間共有25項研究報道了579例OCA患者,其中61.4%為男性。患者手術(shù)時的平均年齡為38.6歲,平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為26.9 kg/m2,平均病灶面積為1.48 cm2,平均癥狀持續(xù)時間為57.8個月。OLT部位:距骨內(nèi)側(cè)(68.9%)、距骨外側(cè)(29%)和距骨中央(2.1%)。78.9%的患者在同一踝關(guān)節(jié)進行過1次手術(shù)。在OCA手術(shù)前,受累關(guān)節(jié)平均接受了1.59次手術(shù)。71.3%的患者單獨進行OCA,28.7%的患者同時進行其他手術(shù)。移植物平均大小為3.64 cm2,術(shù)后平均隨訪47.6個月。Kaplan-Meier生存分析顯示,191例患者中異體移植物5年存活率為78.1%(95% CI:71.0%～85.2%),在239例患者中移植物10年存活率為62%(95% CI:46.9%～77.0%)。對8項研究共328例患者進行了OCA手術(shù)滿意度的調(diào)查,76.7%的患者對結(jié)果滿意。

2021年,Pereira等[7]又對OCA治療成人OLT文獻進行了系統(tǒng)綜述。他們檢索了PudMed、Cochrane中央對照試驗登記冊、Embase數(shù)據(jù)庫和Medline指導(dǎo)方針數(shù)據(jù)庫。共有12項研究符合納入條件,包括191例OLT患者,平均年齡37.5歲(17～74歲),術(shù)后平均隨訪56.8個月(6～240個月),移植物總體存活率為86.6%。術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)/后足評分與術(shù)前比較,均顯著提高(P<0.05),有5項研究進行了VAS疼痛評分,與術(shù)前相比,術(shù)后評分顯著下降(P<0.05)。短期并發(fā)癥發(fā)生率為0,總失敗率為13.4%。總體效果優(yōu)良。

以上文獻綜述研究顯示,OCA治療OLT手術(shù)的并發(fā)癥少,成功率約86%,移植物5年存活率70%～85%,10年存活率約60%。OCA治療OLT短中期療效顯著,可顯著改善踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài),能有效預(yù)防或延遲踝關(guān)節(jié)終末期手術(shù)——踝關(guān)節(jié)融合和踝關(guān)節(jié)置換。OCA治療OLT患者的年齡范圍廣,從14歲青少年到74歲老年患者,都有良好療效;前期經(jīng)其他方法治療失敗的病例仍然適用。3篇綜述的統(tǒng)計病例可能有交叉,但結(jié)果基本一致,總體反映了近30年OCA治療OLT的狀況。

文獻顯示,OCA對高強度運動員的OLT也有一定的療效。Jackson等[8]回顧研究了OCA治療的30名運動員,共31個踝關(guān)節(jié)OLT,病灶面積平均為1.37 cm2(0.36～3.30 cm2)。術(shù)后平均隨訪21個月(10～24個月),11例(35%)患者結(jié)果良好;19個踝關(guān)節(jié)(61%)的職業(yè)預(yù)后良好或極好;12個踝關(guān)節(jié)(39%)的職業(yè)預(yù)后較差,患者無法繼續(xù)之前的高運動量職業(yè)。Vogel等[9]對2022年3月至2022年9月期間,自體骨軟骨移植(osteochondral autograft transplantation,OAT)治療OLT的文獻和OCA治療OLT的文獻進行比較分析,以評估OAT和OCA兩種方法對高運動量運動員和現(xiàn)役軍人OLT的療效。接受OAT治療的患者中有86%返回競技體育或軍隊現(xiàn)役,而接受OCA的患者中只有61%返回競技體育或現(xiàn)役。另外,接受OAT的患者在平均5個月完全恢復(fù)健康,而接受OCA的患者平均16個月才能完全恢復(fù)健康。該研究顯示,OAT和OCA都是治療運動員和現(xiàn)役軍人OLT的有效方法,但OCA可能需要稍長的恢復(fù)時間,對于較小病灶的OLT,采用OAT可能更有利于競技運動員和軍事人員恢復(fù)他們的職業(yè)生涯。

目前普遍的觀點是OCA適用于治療中、大面積的OLT(面積>2 cm2,深度6～10 mm),或特定人群OLT的治療,也可以作為其他手術(shù)方案治療OLT失敗后的一種選擇,但該技術(shù)仍有較高的失敗率,需引起重視[7,10]。另外,文獻顯示OCA術(shù)后有較高比例的再次手術(shù)率。Fletcher等[11]對31例接受OCA治療的OLT患者進行了評價,所有患者接受了新鮮同種異體距骨穹窿結(jié)構(gòu)性骨軟骨移植,患者年齡平均41.4歲(18～69歲),女性17例,21例有踝關(guān)節(jié)外傷史,23例接受過踝關(guān)節(jié)手術(shù)。病灶平均大小:CT掃描為1 879 mm3(n=27),MRI掃描為3 877 mm3(n=21)。術(shù)后平均隨訪(56.2±36.1)個月(24～142個月),總移植物存活率為96.8%。約一半的患者(15例,48.4%)接受了再次手術(shù),最常見的是關(guān)節(jié)清理術(shù)和骨贅清除術(shù),有1例手術(shù)失敗,行踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 雙極OCA治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)

踝關(guān)節(jié)OA的脛骨關(guān)節(jié)面和距骨關(guān)節(jié)面往往都有大面積骨軟骨缺損,又被稱為踝關(guān)節(jié)雙極骨軟骨損傷。隨著人口老齡化,踝關(guān)節(jié)OA發(fā)病率逐年增加;伴隨踝關(guān)節(jié)運動損傷的增加,踝關(guān)節(jié)OA又有年輕化的趨勢。對于低運動量老年患者,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)可獲得滿意的效果。但對于年輕的踝關(guān)節(jié)OA患者或運動需求大的患者還沒有合適的治療方案,目前常用的手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)清理術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以及最近開展的關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)撐開術(shù),都有不同程度的局限和不足[12]。隨著OCA技術(shù)的成熟,人們開展了新鮮同種異體脛距關(guān)節(jié)面移植(Bipolar fresh osteochondral allograft transplantation of the tibiotalar joint,簡稱雙極OCA)治療癥狀性踝關(guān)節(jié)OA,文獻報道中短期結(jié)果滿意[13-14]。雙極OCA是將退變的踝關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)面切除,移植新鮮的同種異體脛距關(guān)節(jié)面,移植的脛距關(guān)節(jié)面包括完整脛距關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨,厚1 cm左右,如果同時移植內(nèi)踝或外踝關(guān)節(jié)面,稱為雙極+OCA,移植物僅為脛骨關(guān)節(jié)面或距骨關(guān)節(jié)面之一的又稱為單極OCA。

2005年,Meehan等[15]報道了11例OCA治療踝關(guān)節(jié)OA,平均年齡43歲(18～65歲),其中7例為踝關(guān)節(jié)外傷后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,2例為踝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎,2例為踝關(guān)節(jié)大面積骨軟骨缺損導(dǎo)致的OA。使用專用工具對踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面進行精確切割。9例患者進行了雙極OCA治療,2例患者進行了單極OCA(僅距骨關(guān)節(jié)面)治療。術(shù)后通過臨床評分、體格檢查和站立位踝關(guān)節(jié)X線片進行評估。平均隨訪33個月(26～45個月),11例中有6例移植成功,5例移植失敗,改行其他方式治療。6例成功病例中,踝關(guān)節(jié)活動度≥30 °,AOFAS評分從術(shù)前平均55分提高到73分,但X線片顯示6例踝關(guān)節(jié)中有中到重度的退行性改變。10例患者術(shù)后血清中細胞毒性HLA抗體陽性。研究還發(fā)現(xiàn)移植物與宿主大小不匹配,移植物厚度<7 mm的踝關(guān)節(jié)往往效果不佳。2013年,Bugbee等[16]報道了一組雙極OCA病例,包括88個踝關(guān)節(jié)(84例患者),結(jié)果25個踝關(guān)節(jié)移植失敗,失敗率為28.4%。移植成功的踝關(guān)節(jié)中,移植物5年存活率為76%,10年存活率為44%。該組病例也有較高的手術(shù)失敗率,但手術(shù)成功病例組移植物存活時間還是比較長。2017年,Giannini等[17]報道了一組踝關(guān)節(jié)雙極OCA的10年隨訪結(jié)果,48例患者中14例患者手術(shù)失敗,失敗率為29.1%,成功病例組移植物10年存活率為70.8%。AOFAS評分從術(shù)前(31±11)分提高到終末隨訪時的(65±25)分(P<0.001),如果排除失敗病例,成功患者的AOFAS評分從(32±12)分提高到終末隨訪時的(80±11)分(P<0.001),平均改善了(48±16)分。其中28例患者對手術(shù)效果表示滿意。2019年,French等[18]報道了86例雙極OCA治療踝關(guān)節(jié)OA成功的患者,中期隨訪(平均9.2年)結(jié)果,雙極OCA移植物5年存活率為74.8%,10年存活率為56%。移植物存活的患者中,74%對結(jié)果滿意,與術(shù)前相比,86%的患者功能改善,79%的患者疼痛減輕。這些結(jié)果表明,OCA能夠改善大多數(shù)踝關(guān)節(jié)雙極骨軟骨缺損患者的功能和疼痛,OCA治療踝關(guān)節(jié)雙極骨軟骨損傷中、短期結(jié)果滿意。尤其對于有高運動需求的年輕終末期踝關(guān)節(jié)OA患者,關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)不容易被接受,雙極OCA可能是一種有效的替代治療選擇,但有較高的手術(shù)失敗率,仍需進行更深入的研究。

隨著基礎(chǔ)研究的深入,對影響OCA的因素有了進一步認識,對OCA方法也進行了一系列改進,OCA治療踝關(guān)節(jié)OA的成功率有了顯著的提高。Rucinski等[19]最近報道了一組踝關(guān)節(jié)雙極OCA病例,所有病例采用最新的移植物保存方法、移植技術(shù)以及標準化的術(shù)后患者管理策略。這些病例被前瞻性地納入一個注冊中心,旨在跟蹤踝關(guān)節(jié)OCA治療后的結(jié)果。14例患者被納入分析(包括12例原發(fā)OCA,2例OCA術(shù)后再行OCA翻修)。4例患者接受雙極OCA(脛骨和距骨關(guān)節(jié)面移植),10例接受雙極+OCA(脛骨、距骨和腓骨關(guān)節(jié)面)。平均隨訪43個月(13～73個月),有13例OCA移植成功,成功率92.85%。放射學評估顯示,12例患者的移植物愈合,關(guān)節(jié)間隙維持良好。與術(shù)前相比,OCA術(shù)后3個月、6個月、1年和2年,AOFAS和VAS疼痛評分都顯著改善。該組病例的成功率及臨床結(jié)果較以往病例顯著提高,表明OCA治療踝關(guān)節(jié)OA技術(shù)已逐步成熟。這可能得益于移植物保存的改善、移植技術(shù)的提高和移植術(shù)后患者管理策略的進步。

3 踝關(guān)節(jié)翻修OCA

踝關(guān)節(jié)初次OCA治療失敗后,再次進行翻修OCA治療,仍能取得可喜的結(jié)果。Gaul等[20]報道在1988—2015年間,20例患者接受了踝關(guān)節(jié)翻修OCA治療,平均年齡44歲,11例為女性。初次OCA手術(shù)至翻修OCA手術(shù)的時間平均為(3.0±1.7)年。所有患者隨訪2年以上。術(shù)后如轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或截肢,定義為OCA翻修失敗。20例中6例(30%)被認為是翻修OCA治療失敗(4例改行踝關(guān)節(jié)置換,1例行關(guān)節(jié)成形術(shù),1例行截肢)。發(fā)生失效的時間平均為術(shù)后6.7年(0.6年～13.1年)。14例翻修OCA手術(shù)成功,成功率70%。成功病例中移植物5年存活率為84%,10年存活率為65%,與同期初次OCA結(jié)果相似。14例成功患者平均隨訪時間為10.3年,平均AOFAS評分為70.5分(42.3～99.0分)。隨訪問卷調(diào)查,12例中有5例對手術(shù)結(jié)果滿意,7例中有4例報告有中度至重度疼痛。該組病例結(jié)果顯示,踝關(guān)節(jié)翻修OCA移植與初次OCA移植有相似的成功率,但有較高的持續(xù)性疼痛發(fā)生,需進一步改進。單純考慮到治療方案,對失敗的OCA,翻修OCA移植仍然是一個有用的治療方法,適用于希望避免關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)的年輕和活動度要求高的患者。

4 踝關(guān)節(jié)OCA影響因素研究

影響踝關(guān)節(jié)OCA療效的因素主要有:移植物免疫排異反應(yīng)、軟骨細胞活力、移植物的匹配度以及術(shù)后患者的康復(fù)[7,19]。

異體骨軟骨移植物的軟骨基質(zhì)可以避免軟骨細胞與受體組織直接接觸,軟骨細胞不會產(chǎn)生排異反應(yīng),但軟骨下骨組織具有免疫原性。文獻報道OCA治療踝關(guān)節(jié)OA術(shù)后6個月,所有患者的血清中均檢測出細胞毒性HLA抗體[15]。OCA術(shù)后,距骨組織的病理學分析顯示,在移植物骨成分中存在CD4+和CD8+T細胞,表明存在免疫介導(dǎo)的排異反應(yīng)[21]。這些研究提示OCA移植物可能存在排異反應(yīng)。但近期的研究顯示,患者對異體骨軟骨移植物具有一定的免疫耐受性,較大的移植物(>10 cm2)才會引起嚴重的免疫排異反應(yīng),移植物<10 cm2不需要進行抗原檢測和血型匹配[22]。OCA術(shù)中行軟骨下骨鉆孔和沖洗移植物,去除移植物軟骨下骨中骨髓元素,可降低免疫原性,同時注射或者浸泡自體骨髓濃縮液,可促進移植物與宿主組織整合[19]。

軟骨細胞活力是OCA成功的必要條件,一般要求植入時軟骨細胞活力不低于70%。研究顯示,移植物存儲時間、溫度和是否無菌環(huán)境會影響OCA移植物中軟骨細胞活力,進而影響軟骨的生物力學性能和生化成分[23-26]。美國密蘇里同種異體骨軟骨移植物保存系統(tǒng)在低氧和應(yīng)用地塞米松條件下存儲OCA移植物,可以在56 d內(nèi)保持移植所需的軟骨細胞活力和活性軟骨細胞密度[19,26-27]。研究顯示,接受OCA治療患者的年齡和性別對軟骨細胞活力影響甚微,>40歲的患者接受OCA術(shù)后仍有良好的滿意度[28]。目前常用的保存方法是將OCA移植物置于4 ℃含有GlutaMAX和抗生素的無血清Ham-F12培養(yǎng)基中保存[3,29]。

移植物的匹配度和植入后的穩(wěn)定性是移植成功的關(guān)鍵因素[30]。Latt等[31]利用尸體模型研究證實,移植物高度不匹配會增加踝關(guān)節(jié)的接觸壓力,從而加速移植物軟骨損傷,影響OCA術(shù)后療效。Giannini等[30]對26例踝關(guān)節(jié)雙極OCA的回顧性分析顯示,移植物的匹配度與臨床結(jié)果之間存在統(tǒng)計學相關(guān)性(P=0.049),移植物的大小和厚度與受體的匹配程度是影響OCA療效的重要因素。研究顯示,踝關(guān)節(jié)OCA治療中,6～10 mm的移植物厚度最佳[32]。由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則,術(shù)前要進行X線片、三維CT和MRI檢查,對骨軟骨損傷病灶進行準確測量和定位;根據(jù)術(shù)前測量,術(shù)中盡量精確切除病變組織、與病灶結(jié)構(gòu)相匹配地切取移植物,盡量使移植物關(guān)節(jié)面與宿主關(guān)節(jié)面曲率保持一致[5,15,18,32]。在雙極踝關(guān)節(jié)OCA移植手術(shù)中,可應(yīng)用X線透視監(jiān)控,以保證踝關(guān)節(jié)面切割的精確性以及移植物固定位置的匹配[17-19]。踝關(guān)節(jié)的正常活動度對移植物的愈合和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也至關(guān)重要。OCA治療的患者之前大多接受過其他手術(shù)和/或外固定治療,踝關(guān)節(jié)僵硬非常常見。為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度,常需進行軟組織松解,術(shù)中檢查踝關(guān)節(jié)活動度,如背屈<5 °,則行腓腸肌腱松解或延長;如活動范圍正常,但術(shù)后出現(xiàn)馬蹄攣縮,則在術(shù)后6周進行腓腸肌腱松解或延長[19]。下肢負重力線正常和踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定也是踝關(guān)節(jié)OCA成功的重要條件,踝關(guān)節(jié)負重力線異常和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),本身就是骨軟骨損傷的致病因素,如不糾正會導(dǎo)致移植物應(yīng)力異常,出現(xiàn)軟骨下骨塌陷或移位,因此,術(shù)前要對此進行充分評估,并進行相應(yīng)治療[16-17,19,32-33]。

OCA術(shù)后,患者要定期隨訪并進行影像學評估,以此制定合理的康復(fù)計劃,促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。OCA術(shù)后踝關(guān)節(jié)過早負重和運動,會導(dǎo)致移植物軟骨下骨塌陷和移植物移位;而踝關(guān)節(jié)長時間制動又會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬和組織攣縮。OCA術(shù)后合理的關(guān)節(jié)運動和負重有助于移植物與宿主骨組織的愈合。一般常用的康復(fù)方案是術(shù)后使用石膏外固定保護6～8周,期間患肢不負重,術(shù)后12周時完全負重,6～12周間逐漸鍛煉踝關(guān)節(jié)活動范圍,視情況可部分負重。術(shù)后使用彈力繃帶或防血栓襪加壓控制關(guān)節(jié)腫脹,對患者的整體恢復(fù)也至關(guān)重要[19,34-35]。

5 小 結(jié)

總體而言,OCA對中、大面積OLT顯示了良好的臨床效果;對踝關(guān)節(jié)OA,也顯示了良好的治療前景,尤其對于活動要求高的年輕患者,有無可替代的治療作用。另外,OCA對踝關(guān)節(jié)局部大塊骨軟骨缺損也有肯定的治療作用,包括創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨缺損[36]和骨壞死[37],以及病理性骨缺損和骨壞死[38],盡管大都是個案病例報告,但結(jié)果均顯示滿意。2017年的踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)國際會議發(fā)布了首個踝關(guān)節(jié)OCA專家共識,該共識肯定了踝關(guān)節(jié)OCA療效,并推薦應(yīng)用OCA修復(fù)踝關(guān)節(jié)軟骨損傷[39]。當然該技術(shù)仍有一定的失敗率和再手術(shù)率,具體的方法還需要進一步改進和完善。