張 穎 綜述 段 華 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科微創(chuàng)中心,北京 100006)

子宮肌瘤是育齡期女性常見多發(fā)疾病,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是目前臨床最常用的治療方法。子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠期子宮破裂(uterine rupture during pregnancy,URDP)是最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,可能會造成災(zāi)難性的后果,必須引起臨床醫(yī)生的足夠重視。本文對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后URDP的預(yù)后因素進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié),為婦科醫(yī)生手術(shù)提供臨床依據(jù),提高手術(shù)技巧,將URDP的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

1 子宮肌瘤剔除術(shù)與URDP的關(guān)系

育齡期女性子宮肌瘤患病率可高達(dá)25%[1],隨著女性生育年齡的推遲以及生育政策的開放,需實(shí)施肌瘤剔除且有生育要求的患者愈來愈多。對于癥狀性子宮肌瘤,如肌瘤導(dǎo)致異常子宮出血、尿頻及便秘等壓迫癥狀以及不孕等均需手術(shù)治療。子宮肌瘤診治中國專家共識[2]指出,子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm建議手術(shù)治療后再備孕。臨床上根據(jù)肌瘤的類型、大小等綜合評估選擇不同的手術(shù)方式,主要包括開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy, LM)及宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)等。作為微創(chuàng)手術(shù)治療的主要手段,LM被醫(yī)生及廣大患者接受,成為治療子宮肌瘤最常使用的方法。目前,子宮肌瘤剔除的各種手術(shù)方式均有發(fā)生URDP的報(bào)道。

1.1 子宮肌瘤剔除術(shù)與URDP的發(fā)生有關(guān)

子宮肌瘤剔除術(shù)后URDP是婦科醫(yī)生最關(guān)心和關(guān)注的問題。與未手術(shù)組相比,子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生URDP的風(fēng)險(xiǎn)增加14倍[3]。有子宮肌瘤剔除術(shù)史的產(chǎn)婦URDP總體發(fā)生率為0.6%～0.9%[4,5]。Komatsu等[4]大型隊(duì)列研究比較1161例有肌瘤剔除術(shù)史與203 745例無子宮手術(shù)史的URDP發(fā)生率,前者URDP發(fā)生率0.9%(9/1161),顯著高于對照組0.06%(105/203 745)。納入23項(xiàng)研究包括1825例次肌瘤剔除術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)的系統(tǒng)綜述[5]顯示,試產(chǎn)過程中有肌瘤剔除術(shù)史者子宮破裂發(fā)生率為0.6%(11/1825)。子宮肌瘤剔除在URDP中的危害愈來愈被凸顯,Zhou等[3]回顧性分析單中心10年27例因瘢痕子宮發(fā)生完全性子宮破裂,其中因剖宮產(chǎn)再孕發(fā)生URDP占48.1%(13/27),子宮肌瘤剔除術(shù)后URDP占29.6%(8/27)。目前認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)與URDP有關(guān),是引起URDP的第二大常見原因。

1.2 子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生URDP的時間

不同手術(shù)方式發(fā)生URDP的時間有差異,宮腔鏡肌瘤切除術(shù)后發(fā)生URDP的報(bào)道較少,Tinelli等[6]對14個醫(yī)療中心共270例URDP進(jìn)行分析,宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后發(fā)生URDP僅2例,但發(fā)生URDP的時間最早,多在孕中期,平均妊娠期限22.71周;LM和開腹肌瘤剔除術(shù)后URDP發(fā)生的時間相似,絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期,分別為(35.88±7.55)、(36.14±7.47)周。Margueritte等[7]研究顯示子宮肌瘤剔除術(shù)后URDP發(fā)生時,95.7%的患者并無產(chǎn)兆,僅約4.3%的子宮破裂發(fā)生在分娩過程中。上述數(shù)據(jù)均提示產(chǎn)程發(fā)動及宮縮并非是引起子宮破裂的主要誘因。

1.3 LM術(shù)后發(fā)生URDP的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹手術(shù)

多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示LM術(shù)后發(fā)生URDP的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹。Gil等[8]分析美國全國住院病人樣本數(shù)據(jù)庫中54 146例子宮肌瘤剔除術(shù)后的妊娠病例,開腹手術(shù)后子宮破裂發(fā)生率為4.2/1000,腹腔鏡手術(shù)后為10.6/1000,與開腹相比,LM術(shù)后URDP的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。Claeys等[9]報(bào)道LM與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后URDP發(fā)生率相似(LM:24/2017,開腹肌瘤剔除:3/705,P=0.119)。原因可能在于LM術(shù)后70%以上的孕婦分娩方式選擇妊娠晚期行計(jì)劃剖宮產(chǎn),避免臨近分娩期及分娩過程中發(fā)生子宮破裂,但即使進(jìn)行計(jì)劃剖宮產(chǎn),部分病例(22/45)術(shù)中顯示已經(jīng)發(fā)生不全子宮破裂[10]。對于肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),Gambacorti-Passerini 等[5]對1825例肌瘤剔除術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)的結(jié)果顯示,開腹肌瘤剔除組子宮破裂發(fā)生率為0.67%,LM組為0.99%,明顯高于開腹組。上述數(shù)據(jù)充分顯示LM是URDP的高危因素之一。有LM史的患者發(fā)生URDP時更有可能出現(xiàn)完全性子宮破裂而引發(fā)嚴(yán)重的不良后果,如大量出血及胎兒死亡等[11],需引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。

1.4 子宮肌瘤類型、位置與URDP

關(guān)于子宮肌瘤類型與子宮破裂的關(guān)系,納入56篇研究的meta分析顯示,肌瘤剔除術(shù)后共3685次妊娠,其中2017次妊娠有LM史,發(fā)生URDP 24例(24/2017,1.2%),URDP的肌瘤類型一半以上(13/24,54%)為肌壁間肌瘤[9]。Parker等[12]報(bào)道19例URDP,肌壁間肌瘤10例,占52.6%,5例為漿膜下肌瘤。對于漿膜下肌瘤或帶蒂肌瘤切除術(shù)后發(fā)生URDP,推測主要原因可能是忽視對子宮創(chuàng)面的縫合。在肌瘤位置上,后壁肌瘤剔除術(shù)后最容易發(fā)生URDP,可能的原因在于腹腔鏡下縫合子宮后壁創(chuàng)面較為困難,對縫合技術(shù)的要求更高,不充分的縫合是導(dǎo)致URDP最直接的原因。

2 LM導(dǎo)致URDP發(fā)生的危險(xiǎn)因素

由于URDP發(fā)生率低,缺乏前瞻對照性研究,對于子宮肌瘤剔除相關(guān)的URDP預(yù)后因素尚未達(dá)成共識,多數(shù)文獻(xiàn)分析認(rèn)為URDP的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)。

2.1 子宮肌瘤假包膜切除

肌瘤假包膜是被肌瘤壓迫在子宮肌層的一部分,將肌瘤與正常子宮肌層分離開,假包膜細(xì)胞具有平滑肌細(xì)胞的特征。子宮肌瘤假包膜中含有血管-神經(jīng)纖維,其生物學(xué)功能類似于神經(jīng)維管束,是一種富含神經(jīng)肽和神經(jīng)纖維的神經(jīng)纖維血管結(jié)構(gòu),在創(chuàng)面愈合過程中可分泌神經(jīng)肽,激活信號分子的合成和釋放,如P物質(zhì)、血管活性腸肽、生長激素釋放激素等多種神經(jīng)肽參與創(chuàng)面炎癥過程,促進(jìn)細(xì)胞活化、血管生成,誘導(dǎo)肌肉再生[13]。目前提出子宮肌瘤剔除術(shù)后創(chuàng)面愈合是一種基于“肌肉神經(jīng)支配的創(chuàng)面愈合”[14],肌瘤切除時保留完整的肌瘤包膜是術(shù)后肌層血管重建及損傷肌肉再生的關(guān)鍵;如果子宮肌瘤剔除過程中過多損傷或切除假包膜可導(dǎo)致局部神經(jīng)肽和神經(jīng)纖維減少,血管重建及肌肉再生障礙,引起局部缺氧、缺血而影響創(chuàng)面愈合[15]。

2.2 電熱效應(yīng)

腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù),在肌瘤剔除時需要使用能量電極切開包膜和止血,肌肉愈合不可避免地會受到電熱效應(yīng)的影響,導(dǎo)致肌肉壞死,誘導(dǎo)結(jié)締組織增生,產(chǎn)生質(zhì)地硬、缺乏彈性的瘢痕。由于在妊娠期間瘢痕組織無法重塑,隨著孕期子宮逐漸增大而發(fā)生破裂。腹腔鏡手術(shù)時使用能量器械導(dǎo)致子宮肌層的電熱損傷是發(fā)生URDP重要的因素之一。Wu等[16]報(bào)道10例腹腔鏡手術(shù)后URDP,其中2例并未行子宮肌瘤剔除,僅進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù),術(shù)中因粘連分離導(dǎo)致子宮后壁滲血進(jìn)行廣泛電凝,由此導(dǎo)致子宮肌層的電熱損傷,在后續(xù)妊娠中發(fā)生子宮破裂。因此,避免子宮肌層的電熱損傷是腹腔鏡手術(shù)中尤其需要注意的問題。

2.3 創(chuàng)面縫合

相對于開腹手術(shù),LM術(shù)中縫合具有技術(shù)上的挑戰(zhàn)性,子宮瘢痕愈合程度與縫合技術(shù)有關(guān),精準(zhǔn)的縫合可減少局部血腫形成,促進(jìn)肌層愈合。子宮創(chuàng)面縫合層數(shù)與子宮破裂的關(guān)系在剖宮產(chǎn)中研究較多,子宮下段剖宮產(chǎn)時如僅行單層縫合,下次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[17]。關(guān)于子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮創(chuàng)面縫合層數(shù)與URDP的相關(guān)性尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù),Aksin等[18]報(bào)道102例LM僅行單層縫合,無一例發(fā)生URDP,提示單層縫合與URDP可能并無顯著相關(guān)性,但因樣本例數(shù)少,還需進(jìn)一步研究證實(shí)。但對于累及深肌層甚至穿透宮腔的創(chuàng)面,多層縫合仍是明智之舉。無論是單層縫合還是多層縫合,保證組織創(chuàng)面良好對合、避免局部血腫形成是至關(guān)重要的。腹腔鏡縫合技術(shù)的提高是預(yù)防URDP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述,子宮肌瘤剔除后發(fā)生URDP的預(yù)后因素與子宮肌層切口愈合的手術(shù)因素有關(guān),包括但不限于肌瘤假包膜的切開方法及保留情況、局部子宮肌層止血時電凝破壞的程度、關(guān)閉子宮肌層創(chuàng)面的方法、子宮肌層內(nèi)血腫形成或創(chuàng)面感染,以及與創(chuàng)面愈合過程中生長因子的產(chǎn)生或過量膠原沉積相關(guān)的個體愈合特征,上述因素均可影響子宮創(chuàng)面的愈合,與URDP的發(fā)生有關(guān)。

3 LM注意事項(xiàng)及圍手術(shù)期管理

子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生URDP受包括手術(shù)技術(shù)在內(nèi)的多種因素的影響,為最大程度預(yù)防URDP,肌瘤剔除術(shù)中及術(shù)后管理需在以下幾個方面給予足夠的重視。

3.1 肌瘤假包膜的處理

對有生育要求的患者行LM時,一般選用單極線性切開肌瘤假包膜,如果切割能量過高不可避免會導(dǎo)致切口周圍較大范圍子宮肌層的壞死和后續(xù)纖維化。建議單極切割電壓應(yīng)控制在小于30 W[19],或選用超聲刀切開肌瘤假包膜,避免電熱效應(yīng)對周圍子宮肌層的損傷。對于包膜切開后局部有活躍出血者,可使用雙極電凝對活躍出血的血管進(jìn)行點(diǎn)電凝,避免大面積電凝子宮肌層。建立在“肌肉神經(jīng)支配的創(chuàng)面愈合”理論基礎(chǔ)上,肌瘤切除時保留完整的假包膜是術(shù)后肌層血管重建及損傷肌肉再生的關(guān)鍵,因而建議在假包膜內(nèi)進(jìn)行肌瘤切除,避免去除過多的假包膜[20],也應(yīng)避免廣泛電凝破壞肌瘤假包膜。

3.2 縫合

除漿膜下肌瘤和累及淺表肌層的肌瘤行單層縫合外,建議對累及肌層超過1/3的創(chuàng)面均需采用多層縫合,如肌瘤切除過程中穿透宮腔,需要用3-0可吸收線單獨(dú)縫合關(guān)閉宮腔。術(shù)者應(yīng)不斷提高縫合技術(shù)能力,使組織達(dá)到解剖層次對合。文獻(xiàn)報(bào)道的縫合技巧及改進(jìn)措施,可在手術(shù)中酌情采用,如對于累及深肌層或貼近內(nèi)膜層的肌瘤采用基底組織套扎的方法,可有效避免肌瘤切除過程中穿透宮腔、且使創(chuàng)面變淺有利于縫合、避免殘留死腔等優(yōu)點(diǎn)[21]。縫合材料的改進(jìn)如使用帶有倒刺的縫線,因省略打結(jié)等步驟可快速縫合止血而減少電凝止血的應(yīng)用,而且這些倒刺在創(chuàng)面局部創(chuàng)造了一個平等的力量分配,能夠使對合的組織保持相同張力,有利于組織愈合[22]。Arena等[23]對比分析81例LM術(shù)中使用倒刺線縫合和83例非倒刺線縫合的妊娠結(jié)局,結(jié)果顯示倒刺線縫合對于后續(xù)妊娠的影響與傳統(tǒng)縫線縫合無差異,但對于尚不能熟練駕馭腹腔鏡縫合技術(shù)的術(shù)者來講是很好的選擇。

3.3 預(yù)防子宮創(chuàng)面的感染

創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的過程,感染加劇切口局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致組織壞死、創(chuàng)傷擴(kuò)大、愈合延遲、瘢痕增生明顯[24]。子宮肌瘤剔除術(shù)后約1/3的病人會發(fā)生發(fā)熱等炎癥反應(yīng),因子宮創(chuàng)面感染引起的炎性反應(yīng)的具體發(fā)生率不詳[25]。子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防感染,防止子宮局部血腫形成、糾正術(shù)后貧血等均是預(yù)防創(chuàng)面感染的重要環(huán)節(jié)。

3.4 避孕時間

雖然超聲顯示子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕面積隨著時間的推移而改善[26],但URDP的發(fā)生與術(shù)后避孕的時間無線性關(guān)系,無證據(jù)表明子宮肌瘤剔除術(shù)后理想的避孕時間可以避免子宮破裂[6]。Wan等[11]報(bào)道1例肌瘤切除術(shù)后9年仍發(fā)生URDP,提示并非避孕時間長能避免URDP的發(fā)生。另外,延長避孕時間可能導(dǎo)致子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率升高,尤其對于多發(fā)肌瘤行LM的患者。Ming等[27]對多中心396例肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行分析,其中LM 83例,中位隨訪時間70個月,肌瘤復(fù)發(fā)率31.3%(26/83);同時對2566例肌瘤剔除術(shù)后進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示當(dāng)肌瘤數(shù)目超過5個,LM肌瘤復(fù)發(fā)率明顯高于開腹手術(shù)(OR=1.50,95%CI:1.14～1.97,P=0.004)。隨著避孕時間的延長,卵巢功能下降也會導(dǎo)致不孕癥的幾率增加。到目前為止,國際婦科協(xié)會缺乏對子宮肌瘤剔除術(shù)后最佳避孕時間的指導(dǎo)。Margueritte等[7]對15個國家43項(xiàng)研究共2889例肌瘤切除術(shù)后妊娠的患者進(jìn)行分析,避孕平均時間17.9月,中位時間13.3月。避孕時間需依據(jù)子宮肌瘤的位置確定,一般認(rèn)為對于穿透宮腔的肌瘤術(shù)后避孕12個月是足夠的,對于肌壁間肌瘤可選擇避孕6～12個月,對于肌壁間肌瘤剔除后的表淺創(chuàng)面建議至少避孕3～6個月[28]。

總之,隨著LM越來越多地應(yīng)用于有生育要求的子宮肌瘤患者中,婦科醫(yī)生必須十分重視并謹(jǐn)慎處理肌瘤剔除術(shù)中的技術(shù)問題,包括保留肌瘤假包膜、減少電熱效應(yīng)影響、提高縫合技術(shù)、預(yù)防術(shù)后感染等在內(nèi)的多個環(huán)節(jié),并給予患者個體化的避孕指導(dǎo)方案,力爭將URDP的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。