王 洪 綜述 伍治強 審校

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸心外科,成都 610500)

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)目前已廣泛應用于肺部常見疾病的診斷和治療中。經(jīng)過20多年的發(fā)展,VATS已由多孔逐漸發(fā)展為以單孔胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,UVATS)為主的手術(shù)方式[1],且在國內(nèi)已得到廣泛應用[2]。近年來,為避免肋間神經(jīng)損傷,減輕患者術(shù)后疼痛,加速患者術(shù)后康復,胸外科醫(yī)生在肺部手術(shù)中開始采用劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)(subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,SUVATS)。本文就SUVATS在肺部疾病中的應用進行文獻總結(jié)。

1 概述

隨著UVATS的廣泛應用和經(jīng)驗的積累,手術(shù)入路可根據(jù)不同的手術(shù)要求進行選擇,并不完全局限于經(jīng)肋間切口。Hsieh等[3,4]通過動物實驗驗證了劍突下入路行胸部手術(shù)的可行性和安全性。近年來,越來越多的胸外科醫(yī)生將SUVATS應用于肺部疾病的診療中,尤其是需要同期行雙側(cè)肺部手術(shù)的患者,經(jīng)劍突下單孔入路能在一次手術(shù)中使用單一切口同時切除雙肺病變,不僅避免由于損傷肋間神經(jīng)所引起的術(shù)后疼痛,而且切口更加美觀[5～8]。

2 SUVATS流程及注意事項

劍突下單孔入路需使用30°高清胸腔鏡,顯示屏置于患者頭側(cè)。肺部手術(shù)器械使用加長雙關(guān)節(jié)單孔器械,能獲得更好的操作空間[9]。患者一般30°～90°側(cè)臥位,可根據(jù)術(shù)者習慣做相應調(diào)整。必要時可適當調(diào)整手術(shù)床角度,以減少手術(shù)中心臟跳動帶來的干擾,主刀醫(yī)生位于患者腹側(cè)[10,11]。行雙側(cè)肺楔形切除術(shù)時,也可在仰臥位下進行,術(shù)中無需改變體位[12]。胸骨下角在正常范圍內(nèi)(≥70°)的患者,可于劍突下2 cm做橫行切口(3～4 cm);胸骨下角小于正常的患者,可于劍突下行縱向切口。切開皮膚及皮下組織,縱向切開腹白線,顯露劍突,必要時可完全切除劍突,以獲得更好的手術(shù)視野。通過食指沿胸骨后頓性分離,建立一個胸骨后隧道,置入切口保護套。

注意事項:①食指分離建立胸骨后隧道時,應緊貼胸骨后走行,以獲得更佳的手術(shù)視野;②術(shù)中應盡量避免對心臟的壓迫,以減少心律失常的發(fā)生;③術(shù)中避免縱隔結(jié)構(gòu)的過度扭曲,從而減少對靜脈回流的影響。

3 SUVATS在肺部疾病中的應用

SUVATS可應用于肺大皰及肺部良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療,如肺大皰切除、肺楔形切除術(shù)、肺葉及肺段切除術(shù)等。經(jīng)劍突下入路,由于對心臟的壓迫較肋間入路更為明顯,對于心臟增大或心功能差的患者,術(shù)中易誘發(fā)心律失常,應謹慎選擇該術(shù)式。

3.1 SUVATS行肺大皰切除術(shù)

2019年Chen等[13]對127例自發(fā)性氣胸行劍突下與經(jīng)胸入路胸腔鏡手術(shù)傾向評分匹配分析,劍突下入路組與經(jīng)胸入路組共匹配32對患者,結(jié)果顯示劍突下入路組手術(shù)時間(80.47±27.04)min,明顯長于經(jīng)胸入路組(57.31±34.95)min(P=0.004),2組術(shù)后住院時間[(10.13±4.57)d vs.(8.34±3.70)d]和胸腔引流時間[(5.53±3.17)d vs.(5.22±3.23)d]均無顯著差異(P>0.05);術(shù)中心律失常劍突下入路組7例,經(jīng)胸入路組為0;2組患者術(shù)后復發(fā)均為1例;劍突下入路組切口感染1例,經(jīng)胸入路組未出現(xiàn)切口感染;2組均無術(shù)后出血和死亡病例。SUVATS能經(jīng)同一切口切除雙側(cè)肺大皰,可能是治療雙側(cè)肺大皰的新方法[14]。

3.2 SUVATS行肺楔形切除術(shù)

2020年藤田衛(wèi)生大學醫(yī)院Negi等[12]報道42例行雙側(cè)肺楔形切除術(shù),將42例按手術(shù)方式分為劍突下同期行雙側(cè)手術(shù)(n=6),經(jīng)胸同期行雙側(cè)手術(shù)(n=30)和經(jīng)胸分期行雙側(cè)手術(shù)(n=6)。經(jīng)胸同期手術(shù)組術(shù)后1例因肺持續(xù)漏氣行二次手術(shù)修補,3組其余患者術(shù)后均無重大并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間劍突下同期手術(shù)組(145.2±34.5)min與經(jīng)胸同期手術(shù)組(142.4±47.6)min無明顯差異(P>0.05),均顯著短于經(jīng)胸分期手術(shù)組(176.1±79.3)min(P<0.05)。劍突下同期手術(shù)組和經(jīng)胸同期手術(shù)組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物時間較經(jīng)胸分期手術(shù)組更短,術(shù)后2個月所需的鎮(zhèn)痛處方劍突下同期手術(shù)組明顯少于其余2組(P<0.05)。由于劍突下入路不經(jīng)過肋間到達胸腔,器械的操作不會造成肋間神經(jīng)損傷,所以術(shù)后疼痛和麻木發(fā)生率較低,也不會發(fā)生由肋間神經(jīng)損傷引起的開胸后疼痛綜合征。2023年Sezen等[15]回顧性分析151例因懷疑肺間質(zhì)性疾病行肺楔形切除明確診斷,經(jīng)劍突下手術(shù)組24例,經(jīng)胸手術(shù)組127例,無術(shù)中死亡,術(shù)后30 d病死率經(jīng)劍突下入路組為4.2%(n=1),經(jīng)胸入路組為3.9%(n=5),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.95)。劍突下入路組縮短手術(shù)時間(P=0.03)和住院時間(P=0.09),但并發(fā)癥和死亡率方面2組差異無顯著性(P>0.05)。劍突下入路可以達到與經(jīng)胸入路相當?shù)闹委熜Ч?但劍突下單孔入路侵入性小,疼痛輕,對于肺手術(shù)活檢,SUVATS將會是一個更適合的手術(shù)方式[16]。

3.3 SUVATS行肺葉切除術(shù)

由于劍突下切口可同時進入兩側(cè)胸腔,同時治療雙側(cè)肺部病變時明顯優(yōu)于經(jīng)胸入路。2018年Cai等[17]回顧性分析2014年9月～2017年7月應用SUVATS行46例雙側(cè)肺手術(shù),其中雙側(cè)肺葉切除術(shù)6例,雙側(cè)肺段切除術(shù)2例,雙側(cè)肺楔形切除術(shù)8例,單側(cè)肺葉切除術(shù)+單側(cè)肺段切除術(shù)8例,單側(cè)肺葉切除術(shù)+單側(cè)肺楔形切除術(shù)14例,單側(cè)肺段切除術(shù)+單側(cè)肺楔形切除術(shù)5例,3例行左側(cè)手術(shù)因手術(shù)暴露較差,為改善手術(shù)視野,臨時增加肋間手術(shù)孔。1例同期行右上及左下肺葉切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和呼吸衰竭,同時并發(fā)腦梗死,術(shù)后第25天死亡;1例術(shù)后第1天因切口周圍持續(xù)出血,二次手術(shù)止血;1例雙側(cè)下肺葉切除術(shù)、1例雙側(cè)肺大皰楔形切除術(shù)術(shù)后因肺部感染行氣管插管機械通氣,分別于術(shù)后第41、9天出院;其余患者術(shù)后恢復良好。2016年Song等[18]報道105例SUVATS行肺葉切除術(shù),其中單側(cè)手術(shù)96例,雙側(cè)手術(shù)9例,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%,術(shù)后各時點疼痛評分均顯著低于UVATS組 (P<0.001)。SUVATS肺葉切除術(shù)安全可靠,更加適用于雙側(cè)肺部疾病,可明顯減輕術(shù)后切口疼痛。由于SUVATS對后縱隔的顯露相對困難,所及解剖肺門結(jié)構(gòu)時,建議遵循從前往后的原則進行。

3.4 SUVATS行肺段切除術(shù)

SUVATS行肺段切除術(shù)被認為是一種安全的手術(shù)。Aresu等[19]報道84例SUVATS行肺段切除術(shù),右側(cè)組45例,左側(cè)組39例,手術(shù)時間(2.38±0.77)h,術(shù)中出血量(126.09±136.17)ml,術(shù)中9例(10.7%)改變手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥12例(15.1%)。對于雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者,SUVATS同期行雙側(cè)手術(shù),具有更小的創(chuàng)傷及術(shù)后更輕的疼痛。2018年Ali等[20]報道242例SUVATS肺段切除術(shù),其中29例為同期雙側(cè)手術(shù),手術(shù)時間(2.14±0.78)h,術(shù)后住院時間(4.67±9.54)d,僅4例中轉(zhuǎn)開胸,3例轉(zhuǎn)為全肺葉切除術(shù),無圍手術(shù)期死亡。2019年范海洋等[21]報道劍突下單孔胸腔鏡解剖性肺段切除治療220例早期肺部惡性腫瘤及局限性良性病變,手術(shù)時間(2.07±0.72)h,圍手術(shù)期出血量(91.64±94.20)ml,術(shù)后住院時間(4.64±9.97)d,術(shù)中14例手術(shù)方式改變,主要并發(fā)癥(出血)發(fā)生率為0.45%(1/220),無圍手術(shù)期死亡。綜上,SUVATS肺段切除術(shù)是治療早期惡性腫瘤和局部良性病變的有效方法,可減輕術(shù)后切口疼痛,治療效果滿意。

3.5 SUVATS聯(lián)合非插管自主通氣麻醉行肺手術(shù)

早期研究[22～24]證實胸腔鏡聯(lián)合非插管、無阿片類藥物麻醉手術(shù),在安全性、技術(shù)可行性和加速康復方面有極大潛力,且減小術(shù)后呼吸衰竭和譫妄的風險。SUVATS聯(lián)合非插管自主通氣麻醉行肺部手術(shù)為近年來較為新穎的手術(shù)方式,文獻報道相對較少。2021年Laohathai等[25]報道2例自主通氣、局部麻醉下應用SUVATS成功完成肺楔形切除術(shù),僅使用靜脈注射藥物和帶儲氧袋的氧氣面罩,均于術(shù)后第2天出院,隨訪1、3個月無漏氣、切口愈合不良等并發(fā)癥。

對于胸腔彌漫性致密粘連、靶支氣管周圍有鈣化淋巴結(jié)以及胸腔既往有手術(shù)史的患者,SUVATS行肺部手術(shù),手術(shù)難度及風險可能高于普通患者。對于初次采用SUVATS的術(shù)者,建議先行肺楔形切除等相對簡單的術(shù)式,熟悉操作流程以后再嘗試肺葉及肺段等手術(shù)[26]。

4 優(yōu)勢與局限

SUVATS是一種安全可行的微創(chuàng)肺部手術(shù)入路,與傳統(tǒng)VATS相比,可以減少術(shù)后疼痛,具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復快,切口更加美觀等優(yōu)點[27～29]。2020年Chen等[30]報道832例經(jīng)劍突下和經(jīng)肋間單孔VATS肺葉切除術(shù),經(jīng)肋間VATS組373例,經(jīng)劍突下組459例,與經(jīng)肋間VATS相比,SUVATS術(shù)后1個月出現(xiàn)中、重度疼痛患者比例(28.26% vs. 38.32%)和3個月出現(xiàn)中、重度疼痛患者比例(2.58% vs.6.88%)均顯著低于對照組(P<0.01),在同一時間點,經(jīng)劍突下組患者生活質(zhì)量顯著提高(P<0.001)。2022年Chen等[31]前瞻性、單盲、隨機對照研究納入262例,比較SUVTAS與UVATS肺切除術(shù)后早期疼痛情況,分別于休息時24、48 h和咳嗽時通過數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)評價疼痛,SUVATS組術(shù)后24 h(休息、咳嗽時)和48 h(咳嗽時)NRS評分均明顯降低,SUVATS組術(shù)中心律失常發(fā)生率明顯高于UVATS組[20例(15.3%)vs. 3例(2.3%),P=0.03]。

由于術(shù)中心臟壓迫可能導致心律失常,尤其是左肺下葉手術(shù),術(shù)前應充分評估患者心臟功能。如果發(fā)生心律失常,需快速有效地處理,以盡量減輕血流動力學障礙帶來的影響[32]。SUVATS在處理后縱隔及清掃第7組淋巴結(jié)時,視野顯露較差,需要緊急轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)時,延長劍突下切口可能達不到要求,須行額外的經(jīng)胸切口。該術(shù)式要求主刀醫(yī)生要有豐富的常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,并且需要熟練的助手,無線攝像機應用可能會有助于降低手術(shù)操作難度[33]。2020年Abdellateef等[34]將300例SUVATS按時間順序分為2組:第1組由前150例組成,第2組由后150例組成,第2組手術(shù)時間明顯縮短[(132±43.1)min vs. (104.3±36.7)min,P<0.001],術(shù)中出血量明顯減少[(100±50)ml vs.(50±80)ml,P<0.001]。SUVATS由于手術(shù)視野的變化及心臟跳動對器械的干擾,學習曲線相對于傳統(tǒng)UVATS更長[35]。

5 小結(jié)與展望

SUVATS可應用于肺大皰及肺部良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療,如肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉及肺段切除術(shù)等,尤其適用于需同期行雙側(cè)肺手術(shù)的患者。由于SUVATS術(shù)中需壓迫心臟,故不適合伴有嚴重心功能不全、心臟明顯增大或心律失常的患者。對于伴淋巴結(jié)鈣化、胸膜腔閉鎖、肥胖或腫瘤直徑>5 cm的患者,會在一定程度上增加手術(shù)風險或手術(shù)難度,故SUVATS可能不是該類患者的最佳術(shù)式。

雖然SUVATS有一些局限性,如大出血的控制和淋巴結(jié)的清掃,但隨著學習曲線和外科醫(yī)生專業(yè)知識的提高,局限性正在被克服。目前,在肺部疾病的診療方面,SUVATS的應用僅限于部分經(jīng)驗豐富的大型胸外科中心。隨著加速康復外科理念的深入,SUVATS的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn),在肺部手術(shù)中可能得到更加廣泛的應用,長期生存率、腫瘤療效和對生活質(zhì)量的影響仍需進一步大樣本、多中心、前瞻性研究證實。