基于營(yíng)衛(wèi)理論探析糖尿病合并感染的中醫(yī)病機(jī)

安 娣 龔光明

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)糖尿病的描述，其認(rèn)為五臟柔弱，善病消癉[1]79。可見五臟功能不強(qiáng)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，是引起消渴病的原因之一?！度摗氛J(rèn)識(shí)到消渴日久，可變生各種疾病：“身熱頭痛，或積熱黃瘦，或發(fā)熱惡寒，蓄熱寒戰(zhàn)……，肺痿勞嗽。”[2]因此，在金元時(shí)期就已有記錄消渴合并感染的情況。現(xiàn)代學(xué)者研究[3]發(fā)現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不足會(huì)加重免疫抑制，從而導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，臟腑衰竭。營(yíng)衛(wèi)不和，生化乏源，輸布失常，外邪引動(dòng)，竅閉脈阻，最終釀生病理變化，是糖尿病合并感染的關(guān)鍵病機(jī)。在糖尿病合并感染的治療上，應(yīng)始終兼顧調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血之運(yùn)行，不忘守得正氣。

1 營(yíng)衛(wèi)理論

1.1 營(yíng)衛(wèi)的定義 對(duì)“營(yíng)”“衛(wèi)”字源進(jìn)行考證，可知“營(yíng)”的本義為：四周壘土而居；“衛(wèi)”的本義為：保衛(wèi)、防護(hù)[4]，可見營(yíng)衛(wèi)組成了人體的抗邪系統(tǒng)。而《內(nèi)經(jīng)》[5]又將“營(yíng)”稱之為“榮”，“榮”的本義為：草木旺盛、興旺、榮耀，形象地展示出“營(yíng)”的滋養(yǎng)作用。經(jīng)過《內(nèi)經(jīng)》的拓展，“營(yíng)”“衛(wèi)”不再是單純的保衛(wèi)之義，而是由飲食物經(jīng)脾胃運(yùn)化、由肺推動(dòng)、隨經(jīng)脈布散全身的精微物質(zhì)，是一種依托于經(jīng)脈而周流人體的正氣?！秲?nèi)經(jīng)》將營(yíng)衛(wèi)理論上升為防御與營(yíng)養(yǎng)的醫(yī)學(xué)范疇，從某種意義來說，類似于現(xiàn)代代謝與免疫知識(shí)的認(rèn)識(shí)。

1.2 營(yíng)衛(wèi)的生理病理 營(yíng)衛(wèi)之氣正常運(yùn)行，表現(xiàn)為人體防御和營(yíng)養(yǎng)功能的協(xié)調(diào)。血?dú)庹{(diào)和，營(yíng)衛(wèi)通暢，五臟已成，心神統(tǒng)一，魂魄畢具，即為人。營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行異常，則百病由生?！端貑枴づe痛論》認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)通利則氣緩，營(yíng)衛(wèi)不散則氣消，營(yíng)衛(wèi)通而大汗則氣泄[6]73。營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行異常，在內(nèi)傷雜病中表現(xiàn)為虛勞、喘逆、偏枯等，在外感熱病中表現(xiàn)為傷寒、痎瘧等，在外科疾病中還表現(xiàn)為癰腫、骨痹、瘜肉等?！鹅`樞·癰疽》甚至描述了肉腐筋爛、骨傷髓消的嚴(yán)重后果[1]141。可見營(yíng)衛(wèi)不和之人，本為虛體，易感外邪。

1.3 營(yíng)衛(wèi)不和即為本虛 在《傷寒論》中最為眾人所熟知的原文第12、13條描述了風(fēng)邪侵襲、衛(wèi)陽抗邪、營(yíng)不內(nèi)守的病機(jī)，被稱為“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”，治以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[7]。在《金匱要略》中，提出營(yíng)衛(wèi)不足是身體虛弱的根本原因，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，忌用汗、吐、下、溫灸等法[8]?！峨y經(jīng)》第十四難記載：“治損之法奈何？損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)。體現(xiàn)了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)可以和陽護(hù)心之意?！盵9]因此，營(yíng)衛(wèi)不和既為太陽病，又為太陰病，其本質(zhì)源于脾虛，虛則邪有所湊。

1.4 營(yíng)衛(wèi)與代謝免疫 近年來，除了不斷深入挖掘營(yíng)衛(wèi)的內(nèi)涵及外延外，不少研究[10]逐漸認(rèn)識(shí)到中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)與西醫(yī)代謝免疫之間存在眾多潛在的聯(lián)系。有學(xué)者[11]認(rèn)為，中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)是代謝和免疫相互作用的整體性，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究是從下向上的非線性網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，兩種觀念互相結(jié)合，更加有利于簡(jiǎn)化研究程序。經(jīng)過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文的一一驗(yàn)證，可以發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)虛外感”病人IgG、IgM較正常人明顯降低[12]，衛(wèi)虛則衛(wèi)氣抗邪能力不足，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相一致。通過測(cè)定免疫物質(zhì)的晝夜節(jié)律，可以發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)呈現(xiàn)夜高晝低的節(jié)律性變化，與中醫(yī)認(rèn)為衛(wèi)氣具有“晝行于陽，夜行于陰”的運(yùn)行規(guī)律不謀而合[13]。而營(yíng)在脈中，化以為血，具有多種免疫活性，其中所含的蛋白、脂質(zhì)、維生素、離子等，都是人體代謝免疫的一部分。

2 營(yíng)衛(wèi)理論對(duì)糖尿病合并感染的認(rèn)識(shí)

2.1 糖尿病合并感染的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 西醫(yī)學(xué)[14]認(rèn)為，感染是指細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者最易合并的感染部位為泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、非足部軟組織、糖尿病足等。可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病足、非足部軟組織與外界環(huán)境直接接觸，而泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)通過孔竅與外界直接相通，這些都是外邪侵襲的途徑，也是衛(wèi)氣敷布的范圍。糖尿病患者高血糖、尿糖及其神經(jīng)血管并發(fā)癥都是其易于合并感染的高危因素。糖尿病患者感染時(shí)，一方面容易發(fā)生膿毒血癥，另一方面病灶遷延不愈容易形成慢性感染。因此，糖尿病病人在日常生活中便要注重調(diào)攝正氣、預(yù)防外感，而中醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮重要作用。

2.2 糖尿病合并感染的營(yíng)衛(wèi)認(rèn)識(shí) 感染常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱。這一癥狀在《傷寒論》中尤為突出。而仲景在整個(gè)六經(jīng)病中，無一不體現(xiàn)了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的重要思想。三陽病凡是自熱汗出，均可用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法。營(yíng)衛(wèi)不足，則易生三陰病，均可兼以調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)。中焦脾胃是營(yíng)衛(wèi)生成的場(chǎng)所，縱觀桂枝、麻黃、粳米、甘草、生姜、大棗、半夏、人參種種藥品，無不順應(yīng)脾氣主升、喜燥惡濕的生理特性，甚或直接補(bǔ)益脾氣、助脾運(yùn)化。由此可見營(yíng)衛(wèi)之氣在外感病中的重要地位。

糖尿病主要體現(xiàn)在血糖升高，臨床表現(xiàn)可有三多一少，其核心病機(jī)為中焦脾胃運(yùn)化無權(quán)，精微不正化[15]。脾胃運(yùn)化失常，或精微不足，無以榮養(yǎng)；或精微積聚中焦，不能灌四旁。精微不足則營(yíng)衛(wèi)無以生化；精微積聚則營(yíng)衛(wèi)無以通達(dá)。營(yíng)衛(wèi)之來源不足、營(yíng)衛(wèi)之道路不通，則營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和，則防御營(yíng)養(yǎng)功能降低，正虛邪盛，感染由生。六淫癘氣，侵襲皮膚，布散分肉之間，與衛(wèi)氣搏結(jié)，衛(wèi)氣不通，營(yíng)血滯澀，郁而化熱，而成癰瘍；侵襲孔竅，衛(wèi)閉營(yíng)郁而生內(nèi)熱，營(yíng)傷衛(wèi)束而生外寒，內(nèi)傳太陰、陽明，而成咳喘大熱，甚或昏眩。

3 糖尿病合并感染病機(jī)演變

3.1 營(yíng)衛(wèi)-玄府-邪氣留著 《醫(yī)門法律》言：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭，虛而且遲，水谷之氣不上充而內(nèi)郁，即為消渴。”[16]可見糖尿病病機(jī)為中焦脾胃運(yùn)化無權(quán)，營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)之來源不足，胸中之清氣無谷氣以和合，則營(yíng)氣根于中焦而不降；腎中之微陽無精氣以生發(fā)，則衛(wèi)氣根于下焦而不升。營(yíng)衛(wèi)之道路不通，中焦之營(yíng)氣無以上注肺脈，心中之血無以化生；下焦之衛(wèi)氣無以出其精微，肺中之衛(wèi)無營(yíng)偕行。營(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行紊亂，氣停則滯，血停則瘀，遂致玄府郁閉。

玄府乃形態(tài)至微、肉眼難覓之通道，是氣血津液與神機(jī)運(yùn)行的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)氣血停滯，堵塞玄府，脈道內(nèi)外無以交通。玄府郁閉，氣機(jī)無以升降出入、運(yùn)轉(zhuǎn)流行，津液無以滋潤(rùn)濡養(yǎng)、滲灌血脈，精血無以貫通營(yíng)衛(wèi)、互化互生，加重營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和，則防御營(yíng)養(yǎng)功能進(jìn)一步降低，外感六淫及疫癘之氣侵襲人體，留滯郁結(jié)，進(jìn)一步損傷玄府，玄府開闔不利，邪氣留著，郁而化熱，加之氣滯血停，遂成痰濁、瘀血、邪毒，釀生感染。

3.2 玄府-絡(luò)脈-邪毒深入 《素問·氣穴論》言：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)?！盵6]102營(yíng)衛(wèi)與孫絡(luò)相通，而“細(xì)絡(luò)即玄府也”，故營(yíng)衛(wèi)、絡(luò)脈、玄府實(shí)為氣血之微循環(huán)。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，與經(jīng)脈相伴而行，因而經(jīng)脈為營(yíng)衛(wèi)之氣的載體。經(jīng)脈分支為絡(luò)脈，網(wǎng)絡(luò)全身，絡(luò)脈分支為孫絡(luò)、浮絡(luò)，而細(xì)中之細(xì)、微中之微即為玄府。故絡(luò)脈為營(yíng)衛(wèi)之通路，玄府為營(yíng)衛(wèi)之門戶，而營(yíng)衛(wèi)為絡(luò)脈、玄府之營(yíng)養(yǎng)來源。

糖尿病營(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行紊亂，故其氣滯血停首先堵塞于細(xì)中之細(xì)、微中之微之玄府。玄府郁閉，邪氣留著，無以外散，郁而化熱，遂成痰濁、瘀血、邪毒。玄府已閉，門戶不通，則營(yíng)衛(wèi)無以出入門戶，遂隨絡(luò)脈之血偕痰濁、瘀血、邪毒繞行而過。其偕帶而行的病理產(chǎn)物隨營(yíng)衛(wèi)之出入，堵塞于無以計(jì)數(shù)之玄府、絡(luò)脈，使得邪毒進(jìn)一步深入臟腑玄府、臟腑孫絡(luò)，氣血紊亂，感染進(jìn)一步播散深入，病情加重。

4 從營(yíng)衛(wèi)論治糖尿病合并感染

《醫(yī)門法律》曾質(zhì)疑道：“消渴證，真氣為熱火所耗，幾見有大實(shí)之人耶？”[16]從而提出，雖胃熱極深，也當(dāng)以久蒸大黃與甘草或人參同用，而不徒損腸胃?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“消渴之證，多由于元?dú)獠簧盵17]，張錫純?cè)囉霉欧ò谆⒓尤藚?、調(diào)胃承氣湯治療上中二消，皆易導(dǎo)致胸中大氣下陷，因此發(fā)現(xiàn)消渴之病，恒有因脾胃寒濕、真火衰微者。而《儒門事親》[18]則贊成劉河間之論：“世為消渴之證，乃腸胃燥熱怫郁使之然。此論即為玄府閉塞，氣液不能出，痞閉水液滲泄之道路，而成小便數(shù)出而渴。”故消渴實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，其人營(yíng)衛(wèi)不和，玄府閉塞，血絡(luò)不通。本虛則遭受六淫癘氣侵襲時(shí)，邪留于內(nèi)，隨氣血津液郁閉化熱，遂成濁毒瘀血等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為內(nèi)癰、外瘍、高熱、昏眩。

當(dāng)糖尿病合并肺部感染時(shí)，治療上應(yīng)清熱活血養(yǎng)陰，謹(jǐn)守衛(wèi)外不固、風(fēng)熱襲肺之病機(jī)，清熱活血以疏通肺絡(luò)，益氣養(yǎng)陰以守中運(yùn)化，從而瘀熱得散，津液復(fù)通，營(yíng)衛(wèi)和合，氣血敷布，臟腑得養(yǎng)，卻疾愈病[19]。

當(dāng)糖尿病合并泌尿道感染時(shí)，《丹溪心法》[20]中記載清心蓮子飲，治渴而小便濁或澀，藥味包括茯苓、黃芪、人參等?，F(xiàn)代學(xué)者[21]將文獻(xiàn)中治療糖尿病合并泌尿系感染的中藥復(fù)方進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)排名前十的藥物為甘草、茯苓、地黃、石韋、黃柏、瞿麥、黃芪、澤瀉、車前子、山藥?？梢姽套o(hù)營(yíng)衛(wèi)之來源——中焦脾胃，為治療糖尿病合并泌尿道感染不可缺少的部分。

《千金方》論曰：“凡消渴病經(jīng)百日以上者，灸刺則于瘡上漏膿水不歇，遂成癰疽，羸瘦而死?！盵22]這句話生動(dòng)地揭示了糖尿病病人血?dú)夥蛛x、衛(wèi)氣稽留、經(jīng)脈虛空、血?dú)獠淮蔚牟C(jī)，其本質(zhì)為營(yíng)衛(wèi)衛(wèi)外及營(yíng)養(yǎng)功能的不足。因而在治療糖尿病足時(shí)，亓魯光教授[23]提出基本病機(jī)為氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，其傳承學(xué)派遵循“益、活、通、托”治法，益氣養(yǎng)血以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，活血通絡(luò)以疏通瘀堵，托里排毒以開通玄府，從而使微循環(huán)復(fù)通，收到較好的療效。

5 小結(jié)

營(yíng)衛(wèi)理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，是抵御外邪的第一道屏障，其免疫與代謝的功能也成為現(xiàn)代研究的密切關(guān)注點(diǎn)。古今對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論的補(bǔ)充和發(fā)展，使得中醫(yī)免疫研究不斷深入推進(jìn)。在營(yíng)衛(wèi)理論的指導(dǎo)下，臨床對(duì)糖尿病合并感染的預(yù)防提出了固護(hù)正氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的見解，使中醫(yī)在“未病先防”上突顯出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。在糖尿病合并感染的治療上，始終兼顧調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血之運(yùn)行，不忘守得正氣。雖然營(yíng)衛(wèi)理論在臨床上應(yīng)用甚廣，但仍缺乏明確的機(jī)制研究和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床對(duì)照，尤其在中醫(yī)藥預(yù)防保健上缺乏進(jìn)一步證實(shí)。故仍需不斷深入研究，為其防治功能建立牢固的理論基礎(chǔ)。