林恩得 羅 丹 施芳英 梁允棋 詹 強(qiáng)

肩袖損傷是指位于肩部的軟組織撕裂傷或者挫傷，臨床表現(xiàn)以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要特征，好發(fā)于中老年人群以及需要頻繁完成“過(guò)頂”動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員或體力勞動(dòng)者[1]。部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，表明肩袖損傷具有一定的隱匿性。詹強(qiáng)教授，浙江省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事臨床、科研、教學(xué)工作30 余年，尤其擅長(zhǎng)治療肩周炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)類(lèi)疾病?，F(xiàn)將詹強(qiáng)教授治療肩袖損傷的手法及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肩袖損傷病因分為慢性勞損、間接暴力及退行性病變，包括撞擊征、創(chuàng)傷因素、供血不足、關(guān)節(jié)磨損、解剖結(jié)構(gòu)異常等。肩袖位于肩峰及三角肌的下方，緊密附著于關(guān)節(jié)囊，具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的作用，不僅可以支持旋轉(zhuǎn)和上舉運(yùn)動(dòng)，還有助于肱骨頭穩(wěn)定，是肩部的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[2]。肩袖肌群處于肱骨大結(jié)節(jié)與喙突中間，其特殊的解剖位置使得當(dāng)人體作上舉及外展動(dòng)作時(shí)，肌群容易撞擊肱骨大結(jié)節(jié)形成充血、水腫等炎性改變。多數(shù)肩袖損傷為退行性病變，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為肩袖損傷是機(jī)體衰老的正?，F(xiàn)象[3]。目前肩袖損傷發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，有學(xué)者認(rèn)為與如下因素相關(guān)[4-7]：（1）肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍相對(duì)較大，長(zhǎng)期大幅度的活動(dòng)易造成磨損；（2）肩胛和旋肱位置的前動(dòng)脈分支在岡上肌止點(diǎn)處的供血結(jié)構(gòu)較少；（3）肩胛下肌腱與岡上肌腱的前緣位置肩袖間隙，易受到外力作用而損傷。

肩袖損傷歸屬于中醫(yī)“筋傷”“肩痹”“痹證”“肩凝”范疇。素體虛弱，氣血陰陽(yáng)虧虛，肩部筋骨肌肉及經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”；風(fēng)寒濕熱侵襲，或跌撲損傷，局部氣血運(yùn)行受阻，“不通則痛”；其病機(jī)特點(diǎn)可總結(jié)為氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》記載“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。

詹強(qiáng)教授認(rèn)為，肩袖損傷病因病機(jī)可歸結(jié)為肩部筋骨及氣血失衡。外傷及退變因素，使肩部肌肉、韌帶失去彈性，被動(dòng)地保持較高的應(yīng)力。肌肉長(zhǎng)期牽拉肩部骨骼，使其在解剖位置上偏離，異常的骨骼位置又進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉的牽拉，如此循環(huán)，產(chǎn)生局部疼痛和活動(dòng)受限。因此，需要通過(guò)消瘀散結(jié)、舒筋通脈，以調(diào)和氣血，使其運(yùn)行通暢，在肩部建立新的平衡。

2 證治要點(diǎn)

詹強(qiáng)教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)之集成“平秘論”，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)為綱，治療以和陰陽(yáng)為度，使人體適應(yīng)疾病，帶病生存；治病旨在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、氣血及力學(xué)結(jié)構(gòu)、已病與未病、患者與醫(yī)生等多方平衡[8]。治病的本質(zhì)并非直接“消滅”病因，而是通過(guò)激發(fā)人體固有的自愈機(jī)制，使內(nèi)環(huán)境在帶病狀態(tài)下建立新平衡。治療原則是若疾病不再妨礙患者正常生活，則不再干涉。

《內(nèi)經(jīng)》將人體病變層面分為“天、人、地”三部，其中，“人部”又分為“筋、肉、骨”三層。詹強(qiáng)教授十分強(qiáng)調(diào)治病的定位，在臨床施治過(guò)程中，通過(guò)“三部三層”理論精準(zhǔn)定位施治，臨床將肩袖損傷分為氣滯血瘀型與肝腎虧虛型。

2.1 氣滯血瘀型 （1）推拿：采用瀉法作用于“肉層”，操作時(shí)采用重刺激點(diǎn)揉，時(shí)間較長(zhǎng)；（2）針刺：采用探穴針?lè)╗9-10]，以局部經(jīng)痹點(diǎn)為靶點(diǎn)，經(jīng)痹點(diǎn)即因氣血痰濕瘀等諸多病邪交錯(cuò)夾雜，在經(jīng)脈循行部位形成痙攣、粘連、變性，表現(xiàn)為條索狀或結(jié)節(jié)狀物，以適度力量掃散，點(diǎn)刺放血，復(fù)以氣罐置于患處；（3）中藥：選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，理氣化瘀，調(diào)暢氣血。

2.2 肝腎虧虛型 （1）推拿：肝腎虧虛型運(yùn)用補(bǔ)法，力度輕，掌揉為主，時(shí)間較短；（2）針刺：運(yùn)用普通針刺，以肩周穴位為主，行補(bǔ)法弱刺激，或刃針淺刺筋膜層激發(fā)氣血；（3）中藥：選用六味地黃丸加減，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。

3 操作方法

3.1 推 拿 施治時(shí)，先找點(diǎn)，于肩髃、肩前、肩貞、肩髎、肩井、臑腧等穴位處，或腋前紋頭及肩胛內(nèi)側(cè)經(jīng)痹點(diǎn)處，運(yùn)用滾法感受點(diǎn)的體表位置和深度，再在點(diǎn)上行一指禪推法和點(diǎn)揉法操作，操作時(shí)間5 min，力度適中；施一指禪推法時(shí)注意甩腕，動(dòng)作靈活、輕巧。另可沿督脈和膀胱經(jīng)點(diǎn)按推揉腧穴5 min。

3.2 針 刺 行探穴針?lè)ú僮鲿r(shí)，肩前外側(cè)尋手陽(yáng)明經(jīng)，肩前部切手太陰經(jīng)，肩外側(cè)探手少陽(yáng)經(jīng)，肩后部選手太陽(yáng)經(jīng)。找到經(jīng)痹點(diǎn)后進(jìn)行標(biāo)記、消毒，雙手配合，左手固定皮膚，右手拇、食指夾持針頭，針尖朝向病所，斜刺進(jìn)針，深度約1.5～2 cm，然后變更方向，分層多向透刺，后退至淺層，以拇、食、中指固定針身，以甩動(dòng)腕關(guān)節(jié)帶動(dòng)針體于分肉間行小幅度掃散，出針后，囑患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢，做外展、屈伸、內(nèi)收等動(dòng)作，再次切點(diǎn)探尋掃散，多次重復(fù)。繼之，對(duì)患處進(jìn)行拔罐，留罐3～5 min。每周治療1 次，6 次為1 個(gè)療程。行普通針刺操作時(shí)，選用肩髃、肩前、肩貞、肩髎、臑腧等穴位，標(biāo)記、消毒，左手固定皮膚，右手拇、食、中指夾持針身，直刺進(jìn)針，深度約1.5～2 cm，行捻轉(zhuǎn)或提插補(bǔ)法，留針10～20 min。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，51 歲，2022 年10 月26 日初診。主訴：右側(cè)肩部活動(dòng)障礙伴疼痛1 個(gè)月余?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，以肱二頭肌長(zhǎng)頭處及肩胛內(nèi)側(cè)為主，夜間及活動(dòng)時(shí)疼痛加重，伴肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)障礙，影響日常生活。右側(cè)肩關(guān)節(jié)X 片示：肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；未行MRI 檢查。查體：右側(cè)肩關(guān)節(jié)周?chē)鷫和搓?yáng)性，無(wú)上肢放射痛，指下可觸及條索狀粘連，搭肩試驗(yàn)陰性。肩關(guān)節(jié)前屈60°，后伸20°，內(nèi)收30°，外展45°。中醫(yī)診斷：肩痹?。鉁鲎C）；西醫(yī)診斷：右側(cè)肩袖損傷。病機(jī)為長(zhǎng)期勞損致肩部經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)不通，不通則痛。首先推拿肩部放松肌肉，患者俯臥位，運(yùn)用滾法作用于右側(cè)肩部，小幅度節(jié)律性來(lái)回松解，使局部肌肉松弛，時(shí)間5 min；同時(shí)探尋經(jīng)痹點(diǎn)，施一指禪推法及點(diǎn)揉法針對(duì)性松解筋肉，時(shí)間 5 min。針刺取穴：肩髃（右）、肩前（右）、肩貞（右）、肩髎（右）、臑腧（右）及附近經(jīng)痹點(diǎn)，行探穴針治療。擬方：當(dāng)歸、獨(dú)活、川芎、透骨草、大血藤、桂枝、紅花、海桐皮、路路通、赤芍、扯根菜各10 g，伸筋草12 g，艾葉9 g，花椒6 g，7 劑，1天1 劑，早晚分服。囑患者治療期間避免上肢劇烈運(yùn)動(dòng)，避風(fēng)寒，暢情志。2022 年11 月2 日二診：疼痛較前緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯變化，繼續(xù)行手法放松15 min，于肩髃、肩前、肩貞、肩髎及臑腧附近尋及經(jīng)痹點(diǎn)5 處，行探穴針?lè)ā７剿幫啊?022 年11 月9 日三診：患者訴梳頭、穿衣尚可,疼痛較前減輕，予手法治療15 min，于肩髃、肩貞、肩髎附近尋及經(jīng)痹點(diǎn)3處，行探穴針?lè)?。前方去桂枝?022 年11 月16 日四診：疼痛基本消除，行輕柔手法治療15 min，未探及經(jīng)痹點(diǎn)，囑患者適度康復(fù)鍛煉。

按：本例患者肩袖損傷診斷明確，考慮因長(zhǎng)期勞傷，經(jīng)絡(luò)受損，脈道凝滯，不通則痛；舌暗淡，苔薄白，脈弦澀，均為氣滯血瘀之象。故先于局部穴位及經(jīng)痹點(diǎn)施一指禪推拿、點(diǎn)揉法松解，繼以探穴針透刺、掃散，松解筋結(jié)，以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣導(dǎo)滯。

5 小 結(jié)

肩袖損傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇，按照發(fā)病時(shí)間可分為急性損傷與慢性勞損。Cofield 分型將肩袖損傷分為小撕裂（撕裂＜1 cm）、中等撕裂（撕裂1～3 cm）、大撕裂（撕裂3～5 cm），巨大撕裂（撕裂＞5 cm）[11]。目前，手術(shù)療法以肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)為主，保守療法以口服非甾體類(lèi)抗炎藥、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物及封閉治療等為主。中醫(yī)認(rèn)為本病外因?yàn)楦酗L(fēng)寒濕邪，內(nèi)因?yàn)閯趽p，可通過(guò)推拿、電針、針刀、中藥熏蒸、外敷、藥浴等手段對(duì)粘連組織、結(jié)節(jié)、瘀結(jié)組織剝離、分散、疏導(dǎo)，達(dá)到緩解癥狀的目的。

詹強(qiáng)教授治療本病并非直接改變肩部病理狀態(tài)或促進(jìn)受損部位修復(fù)，而是通過(guò)建立局部筋骨平衡與整體氣血平衡達(dá)到消除癥狀的目的。一方面，循經(jīng)取穴整體調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，增強(qiáng)體質(zhì)；另一方面，局部尋經(jīng)痹點(diǎn)，松解粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。平衡“筋層”是治療關(guān)鍵所在，“筋層”即經(jīng)筋，表現(xiàn)為筋肉和骨骼的失衡，通過(guò)推拿手法令“肉層”肌肉松弛，探穴針掃散建立“筋肉”的平衡，繼之帶動(dòng)骨骼的力學(xué)平衡，建立新的筋骨平衡[12]。其中使用的探穴針?lè)ㄘ灤捌矫卣摗崩砟睿∽陨n龜探穴針?lè)?，同時(shí)融合現(xiàn)代筋膜理論，操作時(shí)注重方向、力度、層次，動(dòng)作靈活、輕巧，橫向?yàn)榍懈?，縱向?yàn)閽呱?，剝離筋膜、筋肉，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使經(jīng)痹點(diǎn)痙攣松解、氣血調(diào)達(dá)，氣血行則疼痛除。探穴針?lè)茉谝淮沃委熤卸啻翁綄?、消散?jīng)痹點(diǎn)，同時(shí)引導(dǎo)患者配合運(yùn)動(dòng)患肢重建適合自身的平衡狀態(tài)，增強(qiáng)療效。操作前，要重視前期手法放松；若前期放松到位，筋柔則骨順，骨順則氣血行，便于后續(xù)施針。

“探穴”源于《金針賦》，探穴針?lè)ㄎ」艜?shū)中的經(jīng)刺、浮刺，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論、經(jīng)筋皮部理論，同時(shí)融合“平秘論”及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之筋膜理論[13]總結(jié)所得。一方面，通過(guò)探穴針刺，松解筋膜，恢復(fù)其生理功能；另一方面，通過(guò)針刺放血，使氣血暢達(dá)，減輕壓力，消除疼痛，同時(shí)激發(fā)機(jī)體自愈功用。運(yùn)用該療法對(duì)粘連部位進(jìn)行切割，具有“松而不痛”之效果。研究[14-15]表明，其作用機(jī)制可能與改善局部血供、淋巴液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝等有關(guān)。此外，該療法在點(diǎn)位選取上跳出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的穴位概念，亦不拘泥于解剖，引入“經(jīng)痹點(diǎn)”作為治療的靶點(diǎn)，臨床上值得進(jìn)一步推廣。