張 錕,馮彥江,趙大偉,郭躍生,郭艷幸,郭珈宜

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 洛陽(yáng) 471000]

急性踝關(guān)節(jié)扭傷(acute ankle sprain,AAS) 是骨科門診常見病,臨床癥狀多表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,甚則出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)韌帶斷裂[1]。80%的人群曾發(fā)生過(guò)踝部扭傷[2],盡管大部分患者未骨折,但若處理不當(dāng)不僅會(huì)加重?fù)p傷,還會(huì)發(fā)展成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),最終影響下肢力線,使骨性關(guān)節(jié)炎等退行性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。該病可歸為中醫(yī)骨傷科“筋骨病”范疇,多由于外力引起踝關(guān)節(jié)周圍組織解剖及生物力學(xué)失衡,導(dǎo)致筋脈痹阻,氣滯血凝,最終引起關(guān)節(jié)功能障礙。近年隨著戶外運(yùn)動(dòng)的不斷興起,AAS患者隨之增多,人們對(duì)疾病恢復(fù)的要求越來(lái)越高。目前AAS的治療方法多種多樣,但多依賴于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn),難以形成標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作。筆者基于平樂正骨平衡理論和多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以平衡理念為指導(dǎo)思想探討AAS的臨床診療思路,旨在為臨床治療該病提供可靠的臨床依據(jù)和資料,以助醫(yī)務(wù)工作者搭建優(yōu)化的診療邏輯框架,有利于治療方案的設(shè)計(jì)。

1 平樂正骨平衡思想的內(nèi)涵

古人通過(guò)觀察宇宙起源、萬(wàn)物發(fā)展及天道自衡等現(xiàn)象,總結(jié)出平衡是事物保持和諧的客觀規(guī)律,亦是人體健康之道。平樂正骨創(chuàng)始人吸取儒、道、釋三家思想之精髓,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的積累與實(shí)踐,創(chuàng)造性提出平樂正骨平衡理論[4]。該理論認(rèn)為,平衡是人體生命健康的標(biāo)志,健康之法本于平衡而守于平衡,衡則泰,失衡則疾;治傷之要應(yīng)重于平衡而求于平衡,通過(guò)各種治則治法恢復(fù)人體氣血、津液、筋骨及臟腑功能的平衡,使人體自身、人與自然、人與社會(huì)形成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、平和、協(xié)調(diào)的平衡整體?！昂秃稀闭軐W(xué)思想是中華民族傳統(tǒng)文化的本質(zhì)和精神,即和諧統(tǒng)一,認(rèn)為保持事物統(tǒng)一的穩(wěn)定性必須把握矛盾的平衡點(diǎn)[5]。此亦是平樂正骨平衡思想的重要內(nèi)涵之一。當(dāng)內(nèi)損、外傷或內(nèi)外合邪作用于人體,打破平衡,超出自我調(diào)控能力時(shí),會(huì)引起氣血津液失和、筋骨逆亂失常、臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體失衡而發(fā)病[6-7]。臨床治療需解決矛盾,除去機(jī)體之太過(guò)與不及,使人體達(dá)到平衡再建立的健康狀態(tài)。

2 平樂正骨對(duì)AAS的認(rèn)識(shí)

AAS被中醫(yī)學(xué)稱為“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干,脈為營(yíng),筋為剛,肉為墻,皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)?！币环矫嬲f(shuō)明骨、筋為構(gòu)成人體的“五體”之一,共同參與維持人體形態(tài);另一方面闡釋筋骨互用,筋堅(jiān)則骨強(qiáng),骨強(qiáng)則筋勁?！端貑枴ゐ粽撈吩?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問直解》曰:“筋連于節(jié),能屈能伸,故諸筋者,皆屬于節(jié)。”骨為全身之支架,性堅(jiān)硬、剛強(qiáng),支撐形體,保護(hù)臟腑,為筋起止之所;筋連接并約束骨與關(guān)節(jié)。兩者互相協(xié)作,人體方可活動(dòng)自如。平樂正骨平衡理論認(rèn)為,在生理情況下踝關(guān)節(jié)周圍筋骨互用,共同維持關(guān)節(jié)的動(dòng)、靜態(tài)平衡,筋失衡可引起骨結(jié)構(gòu)失常,反之亦然。踝關(guān)節(jié)主要由脛骨、腓骨和距骨構(gòu)成,包含脛距、腓距及下脛腓關(guān)節(jié)。外踝較內(nèi)踝長(zhǎng)1～1.5 cm,在對(duì)抗外翻時(shí)可起到骨性阻擋作用,距骨水平位相對(duì)脛骨軸線而偏內(nèi),增加了踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傾向,同時(shí)距骨體前寬后窄,造成踝關(guān)節(jié)背伸較跖屈時(shí)穩(wěn)定性增加。踝關(guān)節(jié)周圍有韌帶結(jié)構(gòu)組織增強(qiáng)其穩(wěn)定性,主要包括外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)三角韌帶,外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)韌帶強(qiáng)度薄弱。踝關(guān)節(jié)骨性及韌帶結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)是造成扭傷多發(fā)的原因之一[8],踝關(guān)節(jié)更容易在跖屈內(nèi)翻位造成外側(cè)筋、骨組織損傷?！峨s病源流犀燭》云:“跌撲閃挫由外及內(nèi)。”AAS多由外力引起,一旦外傷、暴力侵襲踝關(guān)節(jié)使經(jīng)筋受損,氣血不通,日久筋骨失養(yǎng),筋之運(yùn)行位置、解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變,導(dǎo)致筋馳、筋縱、筋卷、筋攣甚至筋脫,造成筋骨失衡,使筋約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的功能減弱甚至喪失,產(chǎn)生骨錯(cuò)縫、脫位、骨痿等病變[9],后期嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。雖然踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)的不同機(jī)制導(dǎo)致?lián)p傷的程度和類型有所區(qū)別,但平樂正骨平衡理論的治療總綱及思路均可應(yīng)用其中,盡早干預(yù)、糾正其失衡的目的不變。

3 平衡思想在AAS治療中的運(yùn)用

3.1 倡導(dǎo)標(biāo)本兼顧,強(qiáng)調(diào)筋骨并重

《任應(yīng)秋論醫(yī)集》曰:“病的標(biāo)本問題反映了病的本質(zhì)與現(xiàn)象、原因與結(jié)果等幾方面的矛盾關(guān)系?！逼綐氛瞧胶饫碚撜J(rèn)為,全面理解標(biāo)本的內(nèi)涵是診治傷科疾病的前提[10]。外力是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷的重要原因;內(nèi)因是根本,是疾病發(fā)生、變化的根據(jù)。由于患者先天稟賦、年齡、體質(zhì)及局部解剖結(jié)構(gòu)等內(nèi)因不同,AAS的發(fā)生與否及疾病特點(diǎn)、程度也不同。踝周肌肉的肌力及韌帶強(qiáng)度在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、步態(tài)支撐、維持后足力線方面起到重要作用。倘若下肢骨壯筋強(qiáng),甚至可以避免AAS發(fā)生。下肢力量的有效恢復(fù)也是臨床治療AAS的重要目標(biāo)[11]。從人體局部與整體而論,當(dāng)以整體為本,局部為標(biāo)。AAS的發(fā)生及病程轉(zhuǎn)歸以機(jī)體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等功能紊亂為基礎(chǔ),局部病癥與整體病變相互影響。在治療時(shí)要優(yōu)先解決主要矛盾,同時(shí)兼顧次要矛盾,急則治標(biāo),緩則治本,動(dòng)態(tài)審察,標(biāo)本兼顧,將此理念貫穿AAS治療之始終。筋骨相互依存、相互滋生,骨強(qiáng)則筋健,筋健則骨強(qiáng)。平樂正骨平衡理論重視筋骨并重,認(rèn)為其是治療AAS的重要治則,也是科學(xué)處理人體骨與軟組織動(dòng)態(tài)平衡的原則性要求。治療早期應(yīng)對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效固定、制動(dòng),加強(qiáng)對(duì)筋的保護(hù),避免二次損傷筋肉,酌情給予石膏或支具固定3～4周,以利于損傷的筋骨修復(fù);用藥注重調(diào)和氣血和理筋止痛,保持營(yíng)血循環(huán)通暢,既減輕即時(shí)癥狀,又為筋骨的連接與康復(fù)提供保障。治療后期需加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力量、平衡覺及靈活性的鍛煉,重視周身肌力的協(xié)調(diào),促使踝關(guān)節(jié)本體覺、平衡覺恢復(fù)。平樂正骨尤為擅長(zhǎng)使用松筋、理筋、活筋等手法調(diào)整筋張力,促使跌撲閃挫所致筋出槽、骨錯(cuò)縫的回納、歸位[12];適時(shí)運(yùn)用針刺、點(diǎn)穴等方法疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)理經(jīng)筋,常取足陽(yáng)明胃經(jīng)之解溪穴、足少陰腎經(jīng)之太溪穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之昆侖穴等;先用輕巧、柔和之手法對(duì)踝關(guān)節(jié)筋結(jié)給予按揉,后輔以特色拔、搖、戳手法理筋。多法共用,達(dá)到補(bǔ)氣行血、松解拘急、疏通經(jīng)脈、強(qiáng)筋壯骨的目的,充分發(fā)揮筋束骨的作用,維持筋骨動(dòng)靜態(tài)平衡。然治筋需護(hù)骨。若不慎造成骨傷,骨失張筋之職必然加重筋傷,影響病情恢復(fù)。筋骨相互依存的關(guān)系源于肝腎同源。肝藏血主筋,肝血充盈,筋得血潤(rùn)則可束骨利關(guān)節(jié);腎藏精主骨,精生髓,髓化血,充養(yǎng)筋骨、臟腑、四肢百骸,腎精足則肝血旺,筋骨得以滋養(yǎng)而有力。因此,臨床用藥強(qiáng)調(diào)筋骨并重、肝腎同治,給予牛膝、杜仲、狗脊等補(bǔ)肝益腎類中藥并舉,達(dá)到舒筋壯骨的目的。

3.2 辨證以氣血為綱,重在臟腑平和

《醫(yī)宗金鑒》曰:“跌仆閃失,氣血郁滯,為腫為痛?！眰茡p傷首犯氣血,氣血逆亂則病生。平樂正骨平衡理論認(rèn)為,局部損傷易致全身氣血失衡,氣血衡則泰,氣血失衡則為疾。氣血共調(diào)是平樂正骨平衡理論的核心[13]。治血必治氣,氣機(jī)調(diào)暢,血病方能愈;治氣必治血,血行則氣機(jī)自暢,血足則氣虛自愈。臨床主張針對(duì)疾病早、中、后三期氣血之特點(diǎn)辨證立法用藥。疾病早期,治療以解決踝關(guān)節(jié)腫痛為主要目的,以行氣消腫、活血化瘀、止痛為大法,用藥以破為主,方以復(fù)元活血湯或血府逐瘀湯為主,祛瘀促生新;疾病中期,肢體筋脈腫痛減而未盡,氣血不和,經(jīng)絡(luò)不通,故用藥以和為主,治療以調(diào)和氣血、消腫止痛、舒筋健骨為原則,方用定痛和血湯、橘術(shù)四物湯等;疾病后期,久病體虛,臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂,肝血不足致筋脈拘急,筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不利,故用藥以補(bǔ)為主,寓補(bǔ)于通,辨證論治,方用八珍湯、壯筋養(yǎng)血湯。研究[14]發(fā)現(xiàn),行氣活血類藥物可明顯改善AAS患者血清白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等水平,減輕炎癥反應(yīng),避免滑膜過(guò)度增生導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹,減輕后期對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞。在AAS整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程中,氣血失衡多為不暢或衰竭,其必然影響經(jīng)絡(luò)、臟腑,經(jīng)絡(luò)、臟腑失常也會(huì)加重氣血失衡和筋骨失養(yǎng)。五臟協(xié)調(diào)的平衡論是基于中醫(yī)學(xué)整體觀念而來(lái),五臟協(xié)調(diào),氣血方可化生、循行,正如《血證論》言:“業(yè)醫(yī)不知臟腑,則病原莫辨,用藥無(wú)方?！逼綐氛瞧胶饫碚撜J(rèn)為,跌打損傷之初既傷氣血又傷骨髓,敗血凝滯于體內(nèi),氣瘀必歸于肝,髓傷必內(nèi)動(dòng)腎,日久出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不靈、屈伸不利、筋脈拘急等[15]。臟腑平調(diào)是筋骨并重中肝腎同治的升華,也是辨證用藥的理論基礎(chǔ),尤其注重肝、脾、腎的作用,與氣血辨證相輔相成。平樂正骨平衡理論重視中醫(yī)整體辨治,治療AAS以氣血辨證為綱,分期辨證,因時(shí)、因人治療,結(jié)合五臟在疾病不同時(shí)期發(fā)揮的不同作用將平樂正骨破、和、補(bǔ)三法靈活運(yùn)用,用藥精巧嚴(yán)謹(jǐn),不拘泥于一方一藥,以氣血及臟腑的平衡再建立為目的。

3.3 突出動(dòng)靜結(jié)合,整體協(xié)調(diào)平衡

動(dòng)靜互補(bǔ)結(jié)合是平樂正骨平衡理論的一大特色,為臨床治療AAS提供了全新的視角?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》曰:“凡曲轉(zhuǎn),如手腕、腳凹、手指之類,要轉(zhuǎn)動(dòng)……蓋屈則得伸,得伸則不能屈,或屈或伸,時(shí)時(shí)為之方可?！睆?qiáng)調(diào)患肢固定后要積極進(jìn)行適度、有效的功能鍛煉。動(dòng)與靜是對(duì)立統(tǒng)一的。動(dòng)態(tài)平衡中,沒有相對(duì)的靜,踝關(guān)節(jié)損傷的筋骨組織就沒有修復(fù)的時(shí)間和條件;沒有主被動(dòng)的功能鍛煉,肢體就無(wú)法恢復(fù)原有的功能[16]。平樂正骨平衡理論強(qiáng)調(diào),動(dòng)靜互補(bǔ)平衡論應(yīng)從整體觀念出發(fā),AAS早期治療以靜為主、動(dòng)為輔,以局部靜為主、全身動(dòng)為輔。用石膏或支具的有效制動(dòng)來(lái)限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng),使傷筋得以復(fù)位,解除痙攣,減輕疼痛,重點(diǎn)損傷部位的固定有益于韌帶組織的腱骨、瘢痕愈合;膝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)適時(shí)、適量、適度早期活動(dòng)有助于促進(jìn)患肢淋巴液及靜脈回流,使患處瘀腫消退,改善關(guān)節(jié)滑液循環(huán),加速關(guān)節(jié)內(nèi)血腫消退,避免關(guān)節(jié)粘連,防止筋肉攣縮及關(guān)節(jié)拘攣,為踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此與Robertson 提出的POLICE原則不謀而合,相較于RICE原則凸顯了治療早期適當(dāng)負(fù)重及康復(fù)鍛煉的重要性[17]。但臨床治療務(wù)必注意循序漸進(jìn),切勿過(guò)猶不及。筆者臨證時(shí)發(fā)現(xiàn),AAS患者在后期康復(fù)中患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背伸肌力與健側(cè)無(wú)明顯差異,但單腳站立、提踵或踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻時(shí),踝周肌肉肌力較健側(cè)下降,患側(cè)存在動(dòng)態(tài)平衡能力蛻變。因此,AAS中后期的治療應(yīng)以動(dòng)為主要目的。研究[18]顯示,踝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降易致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷,而本體覺及平衡覺丟失會(huì)誘發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主觀癥狀,因此,不僅要加強(qiáng)肌肉肌力的鍛煉,還要注重患肢本體覺、平衡覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。踝周肌群力量(尤以腓骨長(zhǎng)短肌及脛骨后肌為主)應(yīng)遵守由等長(zhǎng)→等張→抗阻的順序訓(xùn)練。軀干核心肌群的訓(xùn)練通過(guò)穩(wěn)定的軀干核心力量為下肢運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定的平臺(tái),有助于提高下肢運(yùn)動(dòng)能力。針對(duì)性的本體感受器訓(xùn)練及平衡覺訓(xùn)練是后期康復(fù)治療中不可或缺的一部分,旨在減少功能性不穩(wěn),改善姿勢(shì)控制,降低再次扭傷的風(fēng)險(xiǎn)。臨證還要注重關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)松動(dòng)的治療,務(wù)必使健患側(cè)關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度達(dá)到一致,這正是平樂正骨理筋手法優(yōu)勢(shì)之所在[19]。治傷之要著眼于平衡而求于平衡,以全身整體協(xié)調(diào)為治療重中之重。臨床可通過(guò)前沿儀器(如肌力檢測(cè)器、步態(tài)分析儀等)進(jìn)行客觀數(shù)據(jù)分析,結(jié)合主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)更有目的性地進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,促使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到均衡,避免短板出現(xiàn)。

3.4 調(diào)整膳食起居,注重醫(yī)患合作

《素問·上古天真論篇》曰:“飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱。”平樂正骨平衡理論認(rèn)為,飲食是人之命脈,是氣血生成之源,飲食均衡則氣血旺,而氣血的狀態(tài)亦受到起居的重要影響。若飲食起居有常,則氣血旺,五臟和,情志調(diào),必然筋骨健壯[20-21]。起居有常要求人們做到天人相應(yīng),作息有時(shí),法于自然,陰陽(yáng)平衡,順應(yīng)四季及晝夜變化,動(dòng)靜平衡,勞逸結(jié)合,切勿過(guò)之或不及。膳食需平衡化、多樣化,不僅注重主副食的搭配、葷素食的搭配、寒熱性食物的搭配及不同性味食物的搭配均衡,還要注意適量;配伍當(dāng)以人為本,因人、因時(shí)、因地而異,辨體施膳,盡可能攝入藥食同源之品,“謹(jǐn)和五味,則骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精”。踝關(guān)節(jié)扭傷帶來(lái)的疼痛易使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒,且患者治療期望值極高,渴望回歸正常生活、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的愿望強(qiáng)烈。平樂正骨平衡理論將心神層面與形體層面的平衡提升到一個(gè)重要位置,認(rèn)為心理情緒對(duì)疾病的治療、康復(fù)具有重要影響,針對(duì)存在負(fù)面情緒及有悲觀性格特征的患者應(yīng)盡早給予心理疏導(dǎo),使其正確了解病情,增強(qiáng)治療信心。正面的情緒可以促進(jìn)全身氣血調(diào)和,有利于病情康復(fù)[22],正如《素問·上古天真論篇》言:“恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)?！贬t(yī)生的治療應(yīng)以患者為核心,密切關(guān)注病情的變化,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,適時(shí)調(diào)整治療措施,及時(shí)告知患者疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,提高患者接受治療的主觀能動(dòng)性,爭(zhēng)取患者最大程度的配合。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)對(duì)踝關(guān)節(jié)筋傷病的研究由來(lái)已久,各種典籍不乏記載。平樂正骨代表性傳承人郭艷幸教授全面繼承平樂正骨思想,創(chuàng)造性地提出以平衡為核心的平樂正骨平衡理論體系,是平樂正骨思想的升華和總結(jié)。平衡思想以整體觀為指導(dǎo),注重氣血共調(diào)、筋骨并重、臟腑平和、標(biāo)本兼顧,強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合、均衡協(xié)調(diào),輔以合理的飲食起居,治法上不拘一格,靈活變動(dòng),以恢復(fù)或重建平衡為終極目的。治療是一個(gè)辨失衡、調(diào)失衡、促平衡、達(dá)平衡的過(guò)程,最終的治愈是在患者現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上達(dá)到新的相對(duì)平衡。一切治療手段均應(yīng)有利于結(jié)構(gòu)、生理、物理(動(dòng)力與靜力)、化學(xué)(各種體液、淋巴及化學(xué)遞質(zhì)等)的平衡再塑,適度且適當(dāng),方為治愈疾病的最佳方法。平樂正骨平衡理論涵蓋了疾病的病因、病機(jī)及治療總則,臨床應(yīng)以其為指導(dǎo),將各個(gè)層面的平衡再建立作為AAS治療的目標(biāo)和手段,不但要注重局部組織的修復(fù)及功能的改善,而且要縱觀整體,注重人體各部位的協(xié)調(diào)平衡?；谄綐氛瞧胶饫碚撛\治疾病,有利于AAS診療邏輯和思路的建立,具有一定的臨床研究?jī)r(jià)值。