張愛華,王希浩,高翠霞

(河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

王希浩教授從事臨床工作40余年,是全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,2017年度全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家。卵巢早衰屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)量少”“月經(jīng)后期”“經(jīng)水早斷”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”“月經(jīng)頻發(fā)”范疇。王師在診治卵巢早衰時(shí),采用中醫(yī)病、證和中醫(yī)生理病理機(jī)制相結(jié)合的診療思路,以滋腎填精、疏肝理氣、活血通經(jīng)、健脾益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任為大法,結(jié)合月經(jīng)的陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律,用藥平和,攻補(bǔ)兼施,善用血肉有情之品以促進(jìn)精氣化生,氣血充足,氣機(jī)調(diào)暢,沖任通調(diào),進(jìn)而改善、恢復(fù)卵巢功能?，F(xiàn)將王師治療該病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)卵巢早衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 精氣虧損是其本,以腎陰精虧虛為多見

腎藏精,主生殖和人的生長(zhǎng)發(fā)育,為先天之本。腎中精氣的盛衰決定了女子月經(jīng)、孕育、生長(zhǎng)與衰老。正如《素問·上古天真論篇》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng),二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子。”明確指出了腎與女子月經(jīng)、生殖、孕育、生長(zhǎng)、衰老的密切關(guān)系,以及月經(jīng)產(chǎn)生的主要過程和環(huán)節(jié),即腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,月經(jīng)產(chǎn)生的過程以腎氣盛、化生天癸為主導(dǎo)。天癸為元陰物質(zhì),表現(xiàn)出化生月經(jīng)動(dòng)力作用;沖任受督帶的調(diào)節(jié)與約束,受臟腑之血的資助,在天癸的作用下廣聚臟腑之血,血海按時(shí)滿溢于胞宮,化為經(jīng)血,使月經(jīng)按時(shí)來潮。月經(jīng)的調(diào)節(jié)是以腎為中心,腎的陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化為主線。經(jīng)后期陰精逐漸充盛;排卵期陰精充盛至極,由陰轉(zhuǎn)陽,發(fā)生排卵;黃體期陽氣逐漸充盛;月經(jīng)期陽氣充盛至極,由陽轉(zhuǎn)陰,月經(jīng)來潮。在月經(jīng)的調(diào)節(jié)中,肝主疏泄,通暢氣機(jī),主開;腎藏精,封藏之本,主合。肝腎一開一合,開合有度,在兩次陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮著重要作用[1]?！陡登嘀髋啤份d有“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸”。《醫(yī)學(xué)正傳》曰:“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸?！痹诓±砬闆r下,先天腎氣不足;或外邪、藥物、手術(shù)、環(huán)境中的有害物質(zhì)、房勞過度損傷于腎;或大病久病,“五臟之傷,窮必及腎”;或情志失調(diào),肝氣郁結(jié),肝郁及腎,日久肝腎精血虧損;或飲食失調(diào)(節(jié)食減肥、飲食不規(guī)律、饑飽無常、偏食)和起居失常(經(jīng)常熬夜、過勞等)導(dǎo)致脾胃虛弱,化源不足,致腎精虧損。以上均可導(dǎo)致腎精氣虧損,腎陰陽轉(zhuǎn)化失常,月經(jīng)失調(diào)。日久天癸竭,沖任二脈虛損,血海不能按時(shí)滿溢,月經(jīng)停閉。

1.2 病變多波及心肝脾

王師認(rèn)為腎精氣虛衰,天癸竭,沖任二脈虛損,多影響心、肝、脾三臟,出現(xiàn)類似圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。影響及心:腎陰虧損可致心陰不足,心神失養(yǎng),陰虛火旺,熱擾心神,出現(xiàn)心腎不交,癥見失眠、心煩甚至情志失常;腎陰虧損,心陰不足,還可影響心主血脈功能失常,出現(xiàn)心悸、胸悶。影響及肝:腎陰虧損可致肝陰不足,肝陽上亢,出現(xiàn)頭暈頭痛;肝陰不足,肝氣偏旺,出現(xiàn)情緒不寧、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)。影響及脾:腎陽虧損,不能溫煦脾陽,脾運(yùn)化失職,出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿、肢體浮腫、大便溏薄。

1.3 病變呈漸進(jìn)發(fā)展加重過程

該病呈現(xiàn)漸進(jìn)發(fā)展加重的過程,在初、中階段除先天腎氣不足、外邪等損傷于腎或大病久病累及腎之外,肝郁及腎、脾虛及腎是重要的病理機(jī)制。①肝郁及腎。女性“血常不足,氣常有余”的體質(zhì)特點(diǎn)是情志致病的易感人群,加之生活節(jié)律加快,競(jìng)爭(zhēng)力的增加,家庭和工作的壓力加大,高發(fā)肝郁證。肝主疏泄,主開;腎藏精,為封藏之本,主合。肝腎兩臟一開一合,開合有度,是正常排卵、月經(jīng)規(guī)律來潮的重要條件。肝氣郁滯初期多影響及腎,使開合失常,陰陽轉(zhuǎn)化不利,出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、排卵失常。肝藏血,腎藏精,精血互化,日久必?fù)p耗精血,致肝腎精血虧損。故久郁之體、陰血必虛是肝郁證向“虛”逐漸加重的重要因素。陰血精虧逐漸加重是該病月經(jīng)失常、生殖功能下降的重要因素。②脾病及腎。腎中精氣需要后天水谷精微的不斷補(bǔ)充才能充盛。若脾胃虛弱,運(yùn)化無力,后天水谷精微不能充養(yǎng)于腎,則導(dǎo)致腎的精氣不足。此也是該病月經(jīng)失常、生殖功能下降逐漸加重的重要因素?！短m室秘藏·婦人門·經(jīng)閉不行有三論》曰:“婦人脾胃久虛,或形贏經(jīng)絕,為熱所爍,肌肉消瘦,時(shí)見渴燥,血?？萁?病名曰血枯經(jīng)絕。”脾胃虛弱,氣血化源不足,血海不能滿溢,發(fā)為閉經(jīng),說明古代醫(yī)家認(rèn)為脾胃功能失調(diào)可引起閉經(jīng)。

王師認(rèn)為該病與情志失常、壓力過大、飲食失節(jié)、起居失常、感受外來之邪有關(guān),易致肝氣郁結(jié),氣滯血瘀;脾胃虛弱,痰濕內(nèi)生。故該病雖以虛為主,但多兼有氣滯、血瘀、痰濕、濕毒等病理變化,呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、以虛為主的病機(jī)特點(diǎn)。

2 對(duì)卵巢早衰診治的特點(diǎn)

2.1 健脾益氣養(yǎng)血為基本治法

該病的主要病機(jī)是腎的精氣虛衰,陰陽平衡失調(diào),多波及心、肝、脾三臟。臨床以腎陰精虧虛、陰虛陽亢為主要證候。治以滋補(bǔ)腎肝陰精血、清相火、疏肝理氣活血、健脾益氣養(yǎng)血為基本大法。王師臨床以自擬滋陰護(hù)巢方為基本方隨癥加減?；痉接甥}黃柏、知母、生地黃、熟地黃、生山藥、山茱萸、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、當(dāng)歸、白芍、制香附、桃仁、紅花、黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金等組成。加減:兼潮熱汗出較重者,去鹿角霜、黃芪、制香附,加川楝子、生龍骨、生牡蠣、浮小麥;偏于腎氣虛者,去鹽黃柏、知母、生地黃;脾胃虛弱者,去地黃;胃脘脹滿者,加蘇梗、砂仁;大便溏泄者,加炒扁豆。

2.2 偏肝、偏心、偏脾不同用藥各有側(cè)重

偏于肝者常表現(xiàn)為情緒不寧、心煩易怒或者失眠。以情緒不寧、心煩易怒為主者,常以丹梔逍遙散合甘麥大棗湯為主方,酌加山茱萸、生地黃、知母、鉤藤、生龍牡等;以失眠為主者,常以自擬舒肝養(yǎng)陰安神方加減治療,由柴胡、當(dāng)歸、生白芍、川楝子、生地黃、山茱萸、鉤藤、知母、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、夜交藤、雞內(nèi)金等組成。偏于心者主要表現(xiàn)為心主血脈或心主神明功能失常,前者常見心悸,后者以失眠多見。以心悸為主者多以自擬滋陰寧心方加減,由生地黃、熟地黃、生山藥、山茱萸、太子參、麥冬、五味子、丹參、知母、生龍骨、生牡蠣、炒棗仁、雞內(nèi)金等組成。胸悶者,加全瓜蔞、薤白、郁金等;神志被擾、癥見失眠者,以天王補(bǔ)心丹加生龍骨、生牡蠣、蓮子心、知母等養(yǎng)心安神,清心除煩。偏于脾者主要表現(xiàn)為脘腹脹痛、泄瀉,治療前者常用該病基本方去生地黃,加木香、蘇梗、砂仁、雞內(nèi)金等健脾和胃,行氣止痛;后者常以參苓白術(shù)散為主加減,以健脾益氣,滲濕止瀉。治療絕經(jīng)前后諸證的補(bǔ)腎養(yǎng)陰藥大多寒涼味厚,容易滋膩礙胃,故臨床用藥要注意兼顧脾胃,常在養(yǎng)陰藥中酌加雞內(nèi)金、炒白術(shù)等。

2.3 平調(diào)陰陽,擅長(zhǎng)陰中求陽、陽中求陰

該病也可見腎陽虛、腎陰陽兩虛的證候,王師常以陰中求陽、陽中求陰進(jìn)行治療。腎陰虧虛者重在滋補(bǔ)腎陰,少佐補(bǔ)腎陽;腎陽虧虛者重在滋補(bǔ)腎陽,少佐補(bǔ)腎陰,常以溫腎壯陽、填精養(yǎng)血為法,采用右歸丸加減治療;腎陰陽兩虛證常以補(bǔ)腎扶陽、滋腎養(yǎng)血為法,采用二仙湯加減治療。

3 病案舉例

患者,女,38歲,2020年4月9日初診。主訴:閉經(jīng)57 d。 現(xiàn)病史:陣發(fā)性烘熱出汗,7～8次/d,帶下量減少,睡眠易醒,服涼易腹瀉,口不干,心煩,腰酸乏力,飲食正常,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦細(xì)。有染發(fā)史。經(jīng)孕產(chǎn)史:月經(jīng)周期25～26 d,經(jīng)期5 d,月經(jīng)量中等,經(jīng)前7～10 d乳脹,末次月經(jīng)(last menstrual period,LMP):2020年2月20日,行經(jīng)5 d,量同前。孕4產(chǎn)2流產(chǎn)2次,順娩1次。4月6日行輔助檢查:人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)0.19 IU/L,卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)64.8 IU/L,黃體生成素(uteinizing hormone,LH)39.7 IU/L,催乳素(prolactin,PRL)4.66 μg/L,孕激素(progestogen,P)0.1 μg/L,雌二醇(estradiol,E2)<5 ng/L,睪酮(testosterone,T)2.21 ng/L。4月3日彩超檢查:子宮49 mm × 44 mm × 35 mm,宮腔線分離1.5 mm,單內(nèi)膜1.5 mm,卵巢(左 21 mm×9 mm,右 18 mm×10 mm)?，F(xiàn)口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片,1次/d,1 mg/次,已服3 d。 西醫(yī)診斷:卵巢早衰。中醫(yī)診斷:閉經(jīng),證屬腎陰精虧損,陰虛陽亢,氣滯血瘀。治宜滋陰填精,平肝潛陽,疏肝理氣,活血通經(jīng)。給予自擬滋陰護(hù)巢方加減治療,處方:鹽黃柏15 g,知母10 g,熟地黃8 g,生山藥30 g,山茱萸15 g,菟絲子20 g,淫羊藿20 g,鹿角霜10 g,制香附15 g,桃仁12 g,紅花9 g,燙水蛭6 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,炒扁豆30 g,黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,白花蛇舌草20 g,雞內(nèi)金12 g。6劑,1 d 1劑,水煎400 mL,早晚分服。囑服藥期間調(diào)節(jié)情緒,忌食辛辣、生冷寒涼的食物,規(guī)律作息,多食黃豆類食品;治療期間禁止妊娠。2020年4月16日二診:服上方平穩(wěn),大便正常,潮熱明顯減少,白帶量較前增多。守基礎(chǔ)方,改鹽黃柏10 g、菟絲子24 g、淫羊藿24 g,6劑,服法同前。2020年4月23日三診:潮熱消失,白帶量增多,大便正常。出現(xiàn)經(jīng)前面部痤瘡。守二診方改菟絲子20 g、黃柏12 g、淫羊藿20 g,加野菊花9 g。9劑,服法同前。有經(jīng)前癥狀時(shí)加益母草、澤蘭、川牛膝?？诜贫计?雌二醇地屈孕酮片1個(gè)周期。2020年6月11日四診:LMP 6月1號(hào),行經(jīng)5 d,量基本正常,偶有潮熱,白帶量明顯增多。經(jīng)前面部痤瘡未發(fā)。守三診方隨癥加減,去益母草、澤蘭,加旱蓮草15 g。6劑,服法同前。2020年7月11日五診:LMP 7月5日,行經(jīng)5 d,量正常,白帶已正常,潮熱消失,大便正常,口不干。經(jīng)期第4天查血:FSH 17.5 IU/L,LH 6.04 IU/L,E230 ng/L,P 0.23 μg/L,T 8.4 ng/L,PRL 5.98 μg/L。結(jié)果顯示卵巢功能好轉(zhuǎn)。守四診方隨癥加減,考慮為月經(jīng)來潮后,去川牛膝,鞏固治療15劑。后隨訪月經(jīng)已經(jīng)正常。

按 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,染發(fā)劑等化學(xué)物質(zhì)歸屬于“毒邪”范疇,毒邪傷人,首傷腎肝,且患者平素經(jīng)前10 d即發(fā)生乳脹,且多次產(chǎn)乳耗傷陰血,乃陰血不足、肝氣偏亢之人,加之長(zhǎng)期使用劣質(zhì)染發(fā)劑等化學(xué)物品傷及肝腎,進(jìn)一步加重腎肝陰精血虧損,天癸漸竭,胞宮不能按時(shí)滿盈而閉經(jīng)。陰虛陽浮則出現(xiàn)潮熱;帶下乃精之余,腎陰精虧損較重則帶下量少;腎陰虧損,肝氣偏旺,疏泄失職,則煩躁易怒;腰為腎之府,腎之精氣匱乏則腰酸乏力。故辨證為腎陰精虧損,陰虛陽亢,氣滯血瘀。該病屬卵巢早衰初期,治宜滋陰清熱,平肝潛陽,疏肝理氣,活血通經(jīng)解毒。方中鹽黃柏、知母清虛熱;熟地黃、山藥、山茱萸滋補(bǔ)腎陰;菟絲子、淫羊藿、鹿角霜溫潤填精,陰陽并補(bǔ),促進(jìn)腎陰精充盛;制香附、桃仁、紅花、燙水蛭疏肝理氣,活血通經(jīng);生龍骨、生牡蠣平抑肝陽,重鎮(zhèn)安神;黃芪、炒白術(shù)、炒扁豆健脾益氣止瀉;白花蛇舌草清熱解毒;雞內(nèi)金化瘀、消食和胃。諸藥合用,共奏滋補(bǔ)腎陰精、平肝潛陽、疏肝理氣、活血通經(jīng)、健脾益氣之效。待陰液漸復(fù),虛熱漸退可逐漸減黃柏、知母用量,加大溫潤填精力度。有經(jīng)前癥狀時(shí)加益母草、澤蘭、川牛膝活血通經(jīng);用藥1個(gè)月余,患者潮熱基本消失,月經(jīng)來潮。繼續(xù)用藥,患者月經(jīng)恢復(fù)正常。本案患者辨證為腎肝陰精虧損,陰虛陽亢,氣滯血瘀,乃素體腎肝陰精虧損、肝氣偏亢之人。因感受毒邪侵襲,進(jìn)一步損傷腎肝,使腎肝陰精虧損較重,天癸漸竭,出現(xiàn)閉經(jīng)、白帶量極少、潮熱。故治療宜滋補(bǔ)腎陰,溫潤填精,陰陽并補(bǔ),促進(jìn)腎陰精充盛;輔以平肝潛陽,健脾益氣,清毒,疏肝理氣,活血調(diào)經(jīng),使腎陰精充盛,氣血充足,氣機(jī)通調(diào),血海滿溢,月經(jīng)正常來潮。本案患者閉經(jīng)57 d,病屬初發(fā),當(dāng)抓住時(shí)機(jī),及時(shí)治療,取得了較好療效。

4 小 結(jié)

卵巢早衰的發(fā)生涵蓋青春期到絕經(jīng)前期。該病發(fā)病初期常被忽視,多于中末期出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)才來就診,再行醫(yī)治為時(shí)已晚。西醫(yī)學(xué)激素檢查發(fā)現(xiàn),從卵巢儲(chǔ)備功能下降到卵巢功能衰竭歷時(shí)1～6年[2]。因此,有效防治卵巢早衰是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題。

王師認(rèn)為,當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查、及時(shí)治療[3]。在日常生活中,應(yīng)避免導(dǎo)致卵巢功能衰退的因素。①保持良好的精神狀態(tài),避免長(zhǎng)期緊張過度,精神壓力過大。②糾正不良生活方式,如節(jié)食減肥、過度運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常熬夜、過度吸煙和飲酒等。③避免長(zhǎng)期接觸環(huán)境中的有害物質(zhì),如殺蟲劑、塑料劑、劣質(zhì)的化妝品、染發(fā)劑、汽車排放物等,避免放射線、有害光輻射和噪音。