姜 迪,洪 瑛

(鄂州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 鄂州 436000)

麻黃杏仁薏苡甘草湯(以下簡稱麻杏苡甘湯)出自《金匱要略·痙濕暍病篇》[1],曰:“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。麻黃去節(jié),湯泡,半兩,杏仁去皮尖,炒,十個(gè),薏苡仁半兩,甘草炙,一兩。上銼麻豆大,每服四錢匕。水盞半,煮八分,去渣,溫服。有微汗,避風(fēng)?！惫P者在臨床中發(fā)現(xiàn),麻杏苡甘湯中藥物劑量均偏小,且煎煮服法與常見經(jīng)方不同,中醫(yī)學(xué)教材對(duì)麻杏苡甘湯中藥物劑量均偏小的解釋略顯牽強(qiáng)。通過對(duì)比《金匱要略》各版本及其他引用張仲景著作內(nèi)容的古代文獻(xiàn)研究,探討造成麻杏苡甘湯中藥物劑量均偏小和煎煮服法不同的原因,并得出可信的麻杏苡甘湯劑量和煎煮服法。

1 麻杏苡甘湯與其他麻黃類經(jīng)方的區(qū)別

1.1 劑量的區(qū)別

麻杏苡甘湯與其他麻黃類經(jīng)方在劑量上存在差異,尤其是麻黃、杏仁兩味藥的劑量。麻杏苡甘湯中麻黃僅半兩,而其他麻黃類經(jīng)方中麻黃的用量為2兩至6兩,如:麻黃附子細(xì)辛湯中麻黃為2兩,麻黃加術(shù)湯、麻黃湯、小青龍湯中麻黃均為3兩,射干麻黃湯中麻黃為4兩,大青龍湯和越婢湯中麻黃則為6兩。中醫(yī)藥院校教材將麻杏苡甘湯與麻黃加術(shù)湯作鑒別時(shí)談到劑量問題?！斗絼W(xué)》[2]對(duì)劑量相差大的解釋為:麻杏苡甘湯“風(fēng)寒較輕,且全方用量尤輕,為微汗之用”“經(jīng)方非特藥味取舍甚嚴(yán),即份量亦有斟酌焉”。筆者認(rèn)為以上解釋有待商榷。首先,既然劑量小是為了“微汗”,而《金匱要略》原文明確說到麻黃加術(shù)湯要“覆取微似汗”,卻不用小劑量;其次,縱觀張仲景“溫覆取汗”法,敘述多為“微汗”“不可令如水流離”,該方藥味并無特殊之處,可見減少劑量以達(dá)“微汗”目的的說法并不成立;最后,麻杏苡甘湯中杏仁為10個(gè),麻黃加術(shù)湯中杏仁為70個(gè),相差7倍。故中醫(yī)藥教材對(duì)劑量差別的解釋缺乏說服力。

1.2 煎煮服法的區(qū)別

《傷寒論》與《金匱要略》中湯劑煎煮服法的書寫格式多為“上……味,以水……升,煮取……升,溫服……升”。而麻杏苡甘湯的煎煮服法則為:先“銼麻豆大”,再“每服四錢匕。水盞半,煮八分”,即麻杏苡甘湯劑量極小,服法為先銼再煮。該用藥特點(diǎn)符合宋代流行的煮散法。宋與遼、金、西夏對(duì)峙,南北分裂,交通阻隔,藥材收集和交易不便,加上人口急劇增加、軍隊(duì)數(shù)量龐大等導(dǎo)致藥材消耗量過大,故逐漸發(fā)展出將中藥銼小,甚至打成散,再煎煮的方法,以提高藥物利用率。該方法在保持方藥療效的前提下,節(jié)約藥材,史稱煮散法[3]。煮散法隨《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》三部官修方書的編撰發(fā)行而盛行于宋代[4]。目前各大院校《金匱要略》教材都以元鄧珍本為底本,明代趙開美本為校本。有學(xué)者認(rèn)為,鄧珍本屬北宋大字本傳本,且為后世重要版本如明代俞橋本、徐镕本、趙開美本等的祖本[1]。筆者發(fā)現(xiàn)鄧珍本《新編金匱方論》中麻杏苡甘湯劑量與院校教材中一致,而元鄧珍本亦根據(jù)宋代抄本翻刻而來,故懷疑麻杏苡甘湯的劑量和煎煮服法方面的文字在宋代時(shí)可能脫落或缺失嚴(yán)重,而當(dāng)時(shí)的整理者將社會(huì)常用的煮散法劑量和服法加入了《金匱要略》。現(xiàn)存最早的《金匱要略》版本為元鄧珍本《新編金匱方論》,而元以后的傳本皆以鄧珍本為祖本,故該本中記載的麻杏苡甘湯劑量及用法為后來多種傳本所保留,且流傳甚廣。

2 與麻杏苡甘湯相關(guān)的文獻(xiàn)記載

其他含有張仲景所著內(nèi)容的著作主要有《脈經(jīng)》《外臺(tái)秘要》《千金要方》《千金翼方》、康平本《傷寒雜病論》、吳遷本《金匱要略方》等。共找到兩處與麻杏苡甘湯相關(guān)的記載,論述如下。

2.1 《外臺(tái)秘要》中與麻杏苡甘湯的相關(guān)記載

《外臺(tái)秘要》第十九卷“風(fēng)濕方九首”一節(jié)曰:“又療濕家,始得病時(shí),可與薏苡麻黃湯方。薏苡半升,麻黃四兩去節(jié),甘草二兩炙,杏仁二兩。上四味,咀,以水五升,煮取二升,分再服,汗出即愈。濕家煩疼,可以甘草麻黃湯發(fā)汗,不瘥更合。飲家加白術(shù)四兩,名白術(shù)麻黃湯。忌海藻、菘菜、桃李、雀肉等。此本仲景方,分兩小異。并出第十五卷中?！盵5]此處薏苡麻黃湯方有3個(gè)特點(diǎn):①與現(xiàn)行的麻杏苡甘湯藥味完全相同;②與經(jīng)方的劑量單位相同,如麻黃、杏仁、甘草以“兩”計(jì),薏苡仁以“升”計(jì);③與經(jīng)方的煎煮服法相同,薏苡麻黃湯方煎煮服法符合經(jīng)方“上……味,以水……升,煮取……升,溫服……升”的書寫格式。故此處的薏苡麻黃湯方極有可能是麻杏苡甘湯。

但《外臺(tái)秘要》的作者在方后補(bǔ)充曰:“此本仲景方,分兩小異。并出第十五卷中?！痹撚涊d可得到3個(gè)信息:首先,“此本仲景方”明確了薏苡麻黃湯方來源于張仲景;其次,“并出第十五卷中”指出該方來自第十五卷;最后,“分兩小異”四字則特地說明薏苡麻黃湯方在劑量上與張仲景原方不同。盡管《外臺(tái)秘要》的薏苡麻黃湯方在劑量上與麻杏苡甘湯有“小異”,但其藥味、劑量、功效、主治、煎煮服法等表明《外臺(tái)秘要》中的薏苡麻黃湯方極為接近麻杏苡甘湯原貌。

2.2 《金匱要略方》中麻杏苡甘湯的相關(guān)記載

抄寫于明洪武二十八年(1395年)的《金匱要略方》手抄者為吳遷,故醫(yī)史學(xué)界稱其為吳遷本。日本的真柳誠教授考證該抄本源于北宋官刻小字本,為目前唯一存世的版本,現(xiàn)藏于上海圖書館[6]。吳遷所抄《金匱要略方》書末,保留著一份宋代國子監(jiān)牒文,曰:“今有《千金翼方》《金匱要略方》《王氏脈經(jīng)》《補(bǔ)注本草》《圖經(jīng)本草》等五件醫(yī)書,日用而不可闕,本監(jiān)雖見印賣,皆是大字,醫(yī)人往往無錢請(qǐng)買,兼外州軍尤不可得。欲乞開作小字重行校對(duì)出賣,及降外州施行……”該篇國子監(jiān)牒文亦見于現(xiàn)存的《脈經(jīng)》中,兩者可相互印證。小字本并非大字本的翻刻,而是做了大規(guī)模校訂[7]。對(duì)此書進(jìn)行考證研究后發(fā)現(xiàn)書中諸多細(xì)節(jié)和特征均保留了張仲景時(shí)代古本的原貌,是極具參考價(jià)值的善本。麻黃杏仁薏苡仁甘草湯在此書中被記載為“麻黃杏人薏苡人甘草湯”,將“仁”寫作“人”符合唐宋以前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的書寫習(xí)慣。該方煎煮服法為“麻黃貳兩、去節(jié),杏人叁十個(gè)、去皮尖,薏苡人壹兩,甘草壹兩、炙。上四味,咀,以水四升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服”[8]。亦符合經(jīng)方“上……味,以水……升,煮取……升,溫服……升”的書寫格式。由該處記載可看出吳遷本《金匱要略方》中麻黃杏仁薏苡仁甘草湯無論是藥物劑量單位,還是煎煮服法,都符合張仲景經(jīng)方的組方用藥特點(diǎn)。

3 小 結(jié)

綜上所述,現(xiàn)行教材中麻杏苡甘湯的劑量和用法直接來源于元鄧珍本《新編金匱方論》或者明代趙開美本,這兩本亦是根據(jù)宋本翻刻而來。麻杏苡甘湯與《傷寒論》和《金匱要略》中其他麻黃類經(jīng)方的劑量及煎煮服法明顯不同。結(jié)合宋代流行的“煮散法”特點(diǎn),有充足的理由懷疑元鄧珍本《新編金匱方論》是按照“煮散法”補(bǔ)全了麻杏苡甘湯的劑量、煎煮服法?！锻馀_(tái)秘要》保留引用了大量張仲景著作的條文,其中第十九卷“風(fēng)濕方九首”一節(jié)中,薏苡麻黃湯方的藥味、主治功效與麻杏苡甘湯完全相同,且劑量和煎煮服法都符合張仲景的經(jīng)方風(fēng)格,故薏苡麻黃湯方極為接近麻杏苡甘湯原貌。另根據(jù)國內(nèi)外多位學(xué)者考證,明洪武二十八年吳遷本《金匱要略方》是極具參考價(jià)值的文獻(xiàn),書中的麻黃杏仁薏苡仁甘草湯應(yīng)為可信的原版麻杏苡甘湯,其劑量和煎服方法應(yīng)被采納。吳遷本《金匱要略方》的出現(xiàn)意味著《金匱要略》研究途徑的增加,今后編撰中醫(yī)藥院?！督饏T要略》教材有了更多的參考底本和校本。亦提示,為明確諸如麻杏苡甘湯這樣在劑量和煎煮服法上存在明顯疑點(diǎn)的方劑,應(yīng)加注?？眮碓?。