劉正昌,申艷慧

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000; 2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021)

咽喉為水谷、呼吸之通路,經(jīng)脈循行交匯之要沖,天地之氣由此進入,清陽之氣由此上達,故為一身命脈之關(guān)隘。急喉痹是以咽部紅腫疼痛或干燥、異物感及吞咽不利等為主要表現(xiàn)的咽喉病。痹者,不通也,不通即氣機不暢,久則百病由生。該病多因病毒或細菌感染而發(fā)病,亦可因環(huán)境因素刺激而發(fā)病。急喉痹若治療不及時或失治、誤治會引起耳、鼻竇、呼吸道急慢性炎癥或變生其他疾病。張武教授是全國第四、第五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作導師,從事中醫(yī)臨床工作40余年,擅長疑難雜病的治療,尤其對喉痹的治療有獨特而深刻的見解。筆者對張武教授治療急喉痹的經(jīng)驗進行探析,介紹如下。

1 對喉痹的認識

急喉痹相當于西醫(yī)學的急性咽炎,環(huán)境氣候惡劣、情志失調(diào)、飲食失宜等均可導致。西醫(yī)治療該病多使用抗生素或抗病毒藥物,但可能會產(chǎn)生不良反應[1-2]?？共《净蚩股仡愃幬锼幮院疀鯷3],寒涼入胃,直折中陽,導致脾胃陽虛,中焦失運,變生痰濕,壅于咽喉,諸邪交雜,病反難治。張武教授臨床遵循“治病求本”的原則,采用中醫(yī)藥治療該病療效確切。韓飛等[4]認為,中藥由于其多靶點作用,不易產(chǎn)生耐藥性。蔡曉等[5]研究發(fā)現(xiàn),疏風清熱湯治療急性咽炎臨床效果顯著,能降低炎癥因子水平,具有較高的臨床運用價值。

“喉痹”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩杽e論篇》曰:“一陰一陽結(jié),謂之喉痹?！惫糯t(yī)家對于喉痹的認識較為廣泛,認為其代表的具體疾病也各有不同,大致有兩種:一是泛指咽喉口齒類疾病;二是指咽喉腫脹,疼痛劇烈,呼吸、吞咽均感困難的咽喉急重癥。直至清代,喉痹作為獨立病種與喉風、喉癰等咽喉疾病區(qū)別開來,通過形態(tài)、發(fā)病部位的不同進行鑒別。至現(xiàn)代,《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[6]將喉痹定義為以咽部紅腫疼痛或異物感、喉底有顆粒狀突起為主要特征的疾病。以發(fā)病急驟為特點的喉痹為急喉痹。劉紅影[7]認為,風熱外侵型喉痹屬中醫(yī)學“急喉痹”范疇。張武教授認為,該病多因外感或內(nèi)生病邪而發(fā),發(fā)病時多為熱毒,當根據(jù)衛(wèi)氣營血理論辨治給予銀翹散加減。

2 病因病機

張武教授認為,急喉痹病因或為外感或為飲食,病機多為熱毒。原因之一:急喉痹好發(fā)于冬春、秋冬交替之際,此時氣候變化較大,風邪居多,患者寒溫不調(diào),易于感邪。風為陽邪,易襲陽位,又咽喉居上,為肺胃之門戶,風熱之邪從口鼻而入,上犯咽喉,痹阻氣血,不通則痛,正如《太平圣惠方》曰:“若風邪熱氣,搏于脾肺,則經(jīng)絡痞塞不通利,邪熱攻沖,晌覺壅滯,故今咽喉疼痛也。”或風寒襲表,肺衛(wèi)不暢,陽氣被遏,久郁化熱,肺失宣降,上壅咽喉,發(fā)為喉痹,如《太平圣惠方》曰:“風寒之邪外襲,外束肌表,衛(wèi)陽被遏,不得宣泄,壅結(jié)咽喉,亦可發(fā)為喉痹?！痹蛑?若患者素喜辛辣、煎炒、肥甘厚味之品,則肺胃積熱,外邪犯表,正氣不御則壅盛傳里,引動內(nèi)熱。手太陰肺經(jīng)上循咽喉,足陽明胃經(jīng)支者循喉嚨,肺胃熱邪循經(jīng)上犯咽喉,蒸灼氣血而成喉痹。綜上所述,張武教授總結(jié)急喉痹的發(fā)病及進展責之于熱毒之邪。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 用方總結(jié)

由于急喉痹的病位在上,故張武教授認為該病的治療不宜寒下,而應辛涼解表,用銀翹散治之。銀翹散出自《溫病條辨》,歷代醫(yī)家稱其為辛涼平劑。方中金銀花、連翹既可散衛(wèi)分風熱邪氣,又能瀉氣分之火兼透熱外達,還有清熱涼血、解毒透熱的作用;且金銀花、連翹寒涼而清輕,臨床運用無傷胃之弊。薄荷、牛蒡子不僅可助金銀花、連翹疏散風熱,還可解毒利咽消腫。因急喉痹病位在上,當從表解之,恐辛涼難開衛(wèi)表,故用荊芥穗、淡豆豉加強解表之效,使邪氣從表解。蘆根、竹葉不僅清熱生津,防熱毒之邪耗陰傷津,還可利尿使已入內(nèi)里之邪氣從小便而解。甘草片利咽,調(diào)和諸藥。桔梗開宣肺氣,止咳利咽。諸藥合用,輕清芳香,解毒散表,清熱護陰。

銀翹散不論是從中醫(yī)學還是西醫(yī)學的角度均適合治療急喉痹。研究[8]表明,銀翹散具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗病毒等藥理作用。金銀花含有的綠原酸類成分對多種致病菌有抑制作用[9],可提高免疫力,增強白細胞吞噬功能[10]。連翹水煎液有廣譜抗菌作用,其所含木脂素類成分活性強,可抑制多種病毒感染[11]。連翹中的甲醇提取物有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。竹葉煎劑具有抗炎、抑制病毒的作用。藥理學研究[12-14]表明,荊芥揮發(fā)油具有抗病毒、抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛作用,抑菌且不產(chǎn)生耐藥性。牛蒡子苷元可抗炎,抗病毒[15];薄荷油有抗炎、抗菌、抗病毒等藥理作用[16];淡豆豉以異黃酮類及多糖等活性物質(zhì)為主要成分,既抗菌又解熱[17];蘆根抗炎,抗菌[18];甘草片具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等作用[19];桔梗皂苷祛痰鎮(zhèn)咳,抗炎,止痛,解熱[20],所含多糖類可增強免疫功能以抗病毒[21]。綜上所述,銀翹散具有抗炎、抗病毒、抗菌作用[22],適宜于急喉痹的治療。

3.2 辨證加減

張武教授臨床治療急喉痹,根據(jù)該病由外感而發(fā)及以熱毒為特點的病機,給予銀翹散加減。張武教授基于清代醫(yī)家葉天士創(chuàng)立的針對外感溫熱病的辨治方法,結(jié)合外感溫熱病的病位、病情及邪氣傳變規(guī)律[23],認為急喉痹的病程發(fā)展表現(xiàn)與外感溫熱病有相似之處,故以衛(wèi)氣營血理論辨治急喉痹。

張武教授認為,急喉痹發(fā)病之初邪氣從口鼻而入,攻沖肺系,導致衛(wèi)氣失宣。臨床以咽痛、發(fā)熱、微惡風寒或不惡寒、口干微渴、舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)為辨證要點,此為急性喉痹衛(wèi)分證。初起階段在衛(wèi),汗之可也,故加大銀翹散中荊芥穗、淡豆豉用量,加強解表之力。衛(wèi)之后方言氣,邪氣入里,邪正交爭,熱勢較重,或邪氣引動肺胃伏熱,壅于咽喉,此時表證不顯或只余一二,以熱、毒、實為主要特征,臨床以咽干咽痛,甚則咽部灼熱,不惡寒反惡熱,口渴,以及舌紅、苔黃、脈數(shù)有力為辨證要點,此為急性喉痹氣分證。氣到才可清氣,加大銀翹散中金銀花、連翹用量以彰清熱解毒兼發(fā)表之功。若氣分熱盛難去,可酌情加入石膏、知母清氣分實熱。邪熱內(nèi)陷,蒸騰營血,熱邪迫血妄行,熱壅肉腐,臨床以口渴較甚或口反不渴,咽喉自覺發(fā)熱及紅腫疼痛,偶有出血點,甚則熱盛肉腐、咽喉糜爛出血,舌質(zhì)紅絳,脈細數(shù)為辨證要點,此為急性喉痹營血證。張武教授認為,急喉痹病位局限,臨床表現(xiàn)無明顯營血之證的區(qū)分,且營氣行于脈中,為血液物質(zhì)之一,常營血并稱,故將急喉痹后期總結(jié)為急喉痹營血證。葉天士在《溫熱論》中言:“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、玄參、羚羊角等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物……”急喉痹熱入營血,但臨床少見熱擾心神、熱極動風之癥,故常用水牛角而非羚羊角,酌情加入玄參、牡丹皮、赤芍、阿膠、生地黃,清熱涼血,滋陰生津,解毒散結(jié)。

4 病案舉例

患者,男,25歲,2022年4月12日初診。主訴:咽痛、發(fā)熱、口干持續(xù)1周?，F(xiàn)癥:咽喉疼痛、略紅,發(fā)熱,口干,納食可,夜寐多夢,二便調(diào),苔薄黃,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷:急性咽炎。中醫(yī)診斷:急喉痹,證屬衛(wèi)分證。治宜清熱解表,涼營清氣。給予銀翹散加減,處方:金銀花12 g,連翹12 g,桔梗9 g,薄荷(后下)6 g,竹葉9 g,生甘草6 g,荊芥穗9 g,牛蒡子9 g,淡豆豉9 g,石膏6 g。4劑。1劑/d,水煎,早晚分服。患者后未再診,電話隨訪得知諸癥痊愈。

按 本例患者為年輕男性,體質(zhì)較強,初起發(fā)病即為風熱。風熱之邪上攻咽喉,灼津動血阻絡,故見咽喉疼痛、略紅;正邪相爭,故見發(fā)熱?；颊咦C型以衛(wèi)分證為主,然咽喉望診可見咽紅,可知邪氣已有入氣分之勢,故先邪氣一步給予銀翹散加石膏。石膏為清瀉氣分實熱之要藥,具有清熱瀉火、除煩止渴的作用。

5 小 結(jié)

張武教授總結(jié),急喉痹病位在咽喉,多因外感風熱,邪氣壅于咽喉,痹阻氣血導致;或外感風寒,邪正相搏,久郁化熱,上犯咽喉而發(fā)病;或其人素喜肥甘厚味,脾胃運化不及,中焦釀生內(nèi)熱;或外感引動內(nèi)熱上犯;或熱盛攻沖咽喉,耗氣、傷陰、動血,發(fā)為急喉痹。急喉痹病因多變,總責之于熱毒,治以清熱解毒為法。因其病位在上,較為特殊,苦寒直下恐引邪入里傷及臟腑,故當以輕清為法,從表而解。方選辛涼平劑銀翹散加減。張武教授認為,急喉痹臨床發(fā)病病性見熱,以衛(wèi)氣營血理論辨證靈活加減治療,以衛(wèi)分證、氣分證、營血證分而治之。